Аксиальное КТ-изображение без контрастирования (А) через несколько дней после огнестрельного ранения у молодого мужчины: отмечаются области извилин коры с повышенной плотностью (стрелки). При последующем КТ-исследовании (В) обнаружена распространенная гиперденсивность извилин (стрелки) в правом полушарии головного мозга. Сагиттальное Т1в-изображение без контрастирования (С): гиперинтенсивный сигнал извилин теменной коры рядом с серпом справа (стрелки)
Аксиальное КТ-изображение без контрастирования (А) у пациента с давним тяжелым нелеченым синдромом задней обратимой энцефалопатии: двусторонние области гиподенсивности (стрелки), обусловленные энцефаломаляцией, преимущественно в задних отделах больших полушарий с очаговой гиперденсивностью извилин (головки стрелок). Яркие изменения коры (головки стрелок) еще более заметны в Т1в-изображении без контрастирования на сходном уровне (В). На более верхнем Т1в-срезе (С) бросается в глаза участок кортикальной гиперинтенсивности извилин в левой лобной области (стрелка), который выглядит еще более подчеркнутым в соответствующем FLAIR-изображении (D). Обратите внимание на двусторонние области глиоза (головки стрелок) с низким T1-сигналом и гиперинтенсивностью во FLAIR-изображениях
а) Специфические изменения. При КТ острый и подострый ламинарный некроз (ЛН) невозможно отличить от отека и набухания мозговой ткани. Он часто возникает при гипоксически-ишемических изменениях и других поражениях, которые ведут к отеку и набуханию мозговой ткани. КТ в динамике показывает разрешение отека с возможной потерей локального объема.
При хроническом ЛН отмечается гиперденсивность пораженных извилин коры. МРТ при подостром и остром ЛН показывает уменьшенную диффузию в пораженных участках коры, часто с Т2-гиперинтенсивностью и нивелированием борозд. Субкортикальные U-волокна обычно отечны. Отсутствуют признаки продуктов крови в Т2*в-изображениях. Могут наблюдаться сопровождающие изменения глубокого серого вещества в зависимости от причины ЛН.
В Т1в-изображениях после контрастирования может отмечаться усиление сигнала извилин, обычно в подострой стадии. Классическая картина хронического ЛН - Т1-гиперинтенсивные извилины с окружающей потерей объема. Гиперинтенсивность может быть еще более выраженной во FLAIR-изображениях, в то время как диффузионные изображения не показательны. В некоторых случаях наблюдается гипоинтенсивность коры в Т2*в-изображениях.
Признаки ЛН начинают ослабевать при последующих исследованиях. Могут наблюдаться энцефаломаляция и глиоз прилежащих и других областей головного мозга в зависимости от этиологии.
б) Клинические сведения. ЛН имеет тенденцию возникать при гипоксически-ишемических энцефалопатиях любой этиологии, инфарктах и гипогликемии. Он наблюдается при судорогах, синдроме задней обратимой энцефалопатии, врожденных митохондриальных заболеваниях, осмотическом миелинолизе, волчаночных поражениях ЦНС и повреждениях головного мозга. Распространенные изменения имеют плохой прогноз и тенденцию к летальному исходу или вегетативному статусу пациентов.
в) Дифференциальный диагноз:
1. Кортикальные кровоизлияния:
• обычно фокальные и напоминающие объемное образование
• потеря сигнала при Т2*в-МРТ
2. Геморрагическое преобразование инфаркта:
• обычно происходит при более обширных инфарктах
• не ограничивается серым веществом
• потеря сигнала при Т2*в-МРТ
3. Кортикальные обызвествления/минерализация:
• могут стойко сохраняться при длительном наблюдении
• могут быть неотличимы при КТ и Т2*в-МРТ (обызвествления и минерализация наблюдались при ЛН)
г) Фон. Кортикальное и глубокое серое вещество характеризуется высоким метаболизмом и поэтому более чувствительно к ишемии или аноксии, чем белое вещество, причем наиболее ранимым является слой 3 коры. Ламинарный некроз - проявление избирательной ранимости серого вещества и поэтому может возникать в отсутствие изменений белого вещества.
Однако тяжелые гипоксически-ишемические изменения имеют тенденцию поражать также белое вещество и приводить к энцефаломаляции. Гистологически ЛН описан как паннекроз с макрофагами, нагруженными жиром. Описана также минерализация - обызвествление со следами железа.
Острый ЛН можно принять в изображениях за другие изменения; набухлость мозговой ткани может маскировать его при КТ, в то время как неправильный выбор окна при МРТ может создавать картину «суперсканирования», которую можно принять за нормальную.
Недавно описаны находки в ВВИ: отсутствие продуктов крови у большой части пациентов детского возраста, в то время как точечные или пластинчатые кровоизлияния обнаружены в меньшинстве случаев. При ЛН у пациентов с гипоксически-ишемической энцефалопатией, особенно у взрослых, выявляется линейная гипоинтенсивность извилин и базальных ганглиев.
