Аксиальное ДВИ (А) и FLAIR-изображение (В) на уровне полуовальных центров. Множественные очаги кортикальной и субкортикальной гиперинтенсивности (головки стрелок) в лобной и теменной долях. Аксиальная реконструкция КТА шеи (С): дефект наполнения в правой общей сонной артерии (стрелка), соответствующий неокклюзивному тромбозу
Аксиальное КТ-изображение (А) у пациента с фибрилляцией предсердий: гиподенсивные инфаркты в левой затылочной доле (черная стрелка), таламусе (белая стрелка) и передней ножке внутренней капсулы (головки стрелок). ДВИ (В) на более высоком уровне: множественные дополнительные поражения (головки стрелок) в обоих полушариях головного мозга. Обратите внимание на вовлечение в процесс территорий многих сосудов и на разные размеры поражений
Аксиальное ДВИ (А) у другого пациента: множественные мелкие двусторонние участки яркой интенсивности сигнала. Соответствующая карта ADC (В) демонстрирует очаги низкого сигнала (головки стрелок) в этих местах, свидетельствующие об уменьшенной диффузии и представляющие острые инфаркты. Обратите внимание на вовлечение в процесс территорий многих сосудов и на разные размеры поражений
а) Специфические изменения. Эмболические инфаркты могут быть изолированными или множественными и варьируют в размерах в зависимости от величины перемещенного тромба. Мелкие острые эмболические инфаркты крайне трудно обнаружить проспективно при КТ или обычных MP-последовательностях, особенно у пациентов с предшествующими хроническими ишемическими поражениями.
Инфаркты гиподенсивны при КТ и Т2-гиперинтенсивны и не вызывают объемного воздействия либо оно небольшое, если инфаркты маленькие. Диффузионная МРТ является наиболее чувствительным методом раннего обнаружения инфарктов, которые выглядят яркими в ДВИ и темными на картах ADC, что отображает уменьшенную диффузию.
Инфаркты обычно локализуются в коре или субкортикальном белом веществе полушарий головного мозга, но нередко наблюдается поражение и глубоких структур, таких как базальные ганглии и полуовальные центры, а также локализация по ходу зон «водораздела» между сосудистыми территориями. Большинство эмболических инфарктов происходят на территории средних мозговых артерий вследствие преимущественного кровотока через эти артерии.
Наличие множественных инфарктов, занимающих территории более чем одной артерии, высоко подозрительно на их эмболическую этиологию. Двусторонние поражения и(или) вовлечение в процесс передней и задней циркуляции заставляют думать о сердечном или аортальном источнике эмболии, тогда как множественные инфаркты разной давности - о продолжающейся эмболизации. Как и при других инфарктах, сигнал может усиливаться после контрастирования в подостром периоде.
б) Клинические сведения. Клинические симптомы эмболических инфарктов варьируют в зависимости от размеров, количества и локализации, а в анамнезе им могут предшествовать повторные транзиторные ишемические атаки. У 27-61% пациентов с транзиторными ишемическими атаками имеются очаговые изменения сигнала в ДВИ в остром периоде; дополнительные ишемические эпизоды происходят в 15% таких случаев.
Обязательна дальнейшая оценка сердца и экстракраниальных сосудов, так как сердечные или сосудистые изменения обнаруживаются примерно у 78% таких пациентов. Примерно у 1/4 пациентов с классическим синдромом «лакунарного инсульта» (синдром «дизартрия - неловкая кисть», чисто моторный инсульт, чисто сенсорный инсульт и т.д.) и нормальной КТ-картиной могут обнаружиться признаки эмболического инсульта с множественными поражениями в ДВИ, показывая, что диагноз лакунарного инфаркта, установленный на основании клинических и КТ-находок, является неточным.
в) Дифференциальный диагноз:
1. Гемодинамические (гипоперфузионные) инфаркты:
• инфаркты локализуются в областях «водораздела» между сосудистыми территориями
• могут быть неотличимы от эмболических инфарктов
2. Васкулит ЦНС:
• может поражаться серое вещество, субкортикальное белое или глубокое белое вещество
• при васкулите сосудов крупного и среднего калибра МРА часто показывает множественные стенозы
• могут быть обнаружены рассеянные участки усиления сигнала мягкой мозговой оболочки после контрастирования
• может проявляться субарахноидальным кровоизлиянием
3. Инфаркты мелких сосудов (лакунарные):
• одиночное поражение, локализующееся обычно в сером веществе, внутренней капсуле, мосте или лучистом венце
• может быть неотличим от изолированного эмболического инфаркта
4. Септические эмболы:
• часто субкортикальная локализация
• нередко рано (еще в острой фазе) наблюдается усиление (в виде каймы) после контрастирования
5. Жировая эмболия:
• обычно в анамнезе переломы длинных костей: отмечаются петехиальные высыпания на коже и нарушения дыхания
• «звездное поле» из многочисленных точечных поражений преимущественно в области «водоразделов»
г) Фон. Большинство ишемических инфарктов головного мозга обусловлены локальным тромбозом или тромбоэмболией, и только малую часть их можно отнести к гемодинамическим инфарктам.
Тромботические инфаркты возникают, когда тромбоз сосуда, пораженного атеросклерозом или другим заболеванием, вызывает окклюзию просвета, в то время как эмболические инфаркты обусловлены перемещением тромба и его дистальной миграцией из более высокого положения по кровотоку, чаще всего из бифуркации сонных артерий и сердца. У пациентов с транзиторными ишемическими атаками ранние диффузионные нарушения могут быть обратимыми и выявляются только в течение первых 2 дней.
Это предположительно обусловлено аутолизом тромба и реканализацией сосуда. Диффузионная МРТ также используется для выявления часто клинически немых эпизодов эмболии, сопровождающих хирургические операции на сердце и сосудах, а также диагностические и лечебные эндоваскулярные процедуры.
