Рисунок 1. Аксиальное Т2в-изображение (А): конфигурация голового мозга в виде фигуры «восьмерки» с мелкими сильвиевыми бороздами. Кора больших полушарий очень толстая и гладкая, в то время как белое вещество истончено (головки стрелок) с отсутствием нормальной границы между серым и белым веществом. Обратите внимание на яркую периферическую ленту, окаймляющую всю окружность головного мозга (стрелки). Сагиттальное Т2в-изображение (В) показывает дисгенез мозолистого тела (стрелка), толстую lamina terminalis (головка стрелки) и гипопластический мост (звездочка)
Рисунок 2. Аксиальное Т2в-изображение у мальчика с мутацией LIS1: преимущественно заднее поражение с толстой и гладкой корой (стрелки) и заднепередним градиентом, а также с относительно сохраненными лобными областями (головки стрелок)
Рисунок 3. Аксиальное Т2в-изображение у девочки с мутацией DCX: толстая и гладкая кортикальная лента, преимущественно в лобной области (стрелки) с уменьшением выраженности аномалии спереди назад
Рисунок 4. Аксиальное Т2в-изображение у девочки с мутацией TUBA1A: двусторонняя пахигирия, окружающая сильвиевы борозды (белые звездочки), измененная форма лобных рогов боковых желудочков (черные звездочки), отсутствие передних ножек внутренних капсул с хвостатыми ядрами, не отделенными от скорлупы (головка стрелки), и типичным дисгенезом базальных ядер
Рисунок 5. Аксиальная КТ без контрастирования: агирические полушария головного мозга. Периферическая темная линия (черные головки стрелок) внутри толстой коры соответствует зоне, бедной клетками. Обнаружено только очень небольшое количество белого вещества в перивентрикулярной области (белые головки стрелок)
Рисунок 6. Аксиальная КТ у другого пациента: пахигирия с толстым кортикальным плащом (стрелки)
а) Специфические изменения. Лиссэнцефалия характеризуется отсутствием (агирия) или уменьшением (пахигирия) кортикальной складчатости, в результате чего поверхность головного мозга становится гладкой. Вовлеченная в процесс кора необычно толстая, обычно 10-15 мм при агирии, с почти неразличимыми бороздами, и 6-9 мм при пахигирии (также обозначаемой как неполная лиссэнцефалия), только с небольшим количеством мелких борозд и широкими извилинами. Изолированные агирия или пахигирия необычны, и в большинстве случаев отмечается их комбинация.
Толстая гладкая кора характерным образом обнаруживает периферические полоски яркого Т2-сигнала и низкой КТ-плотности, соответствующие зонам, бедным клетками. Белое вещество значительно истончено и может отмечаться только в перивентрикулярной области. Описаны несколько других особенностей лиссэнцефалии: зависимость от степени сглаженности извилин и градиент (изменения выраженности аномалии) по ходу переднезадней оси с хорошими корреляциями между фенотипическим спектром и подлежащими генетическими аномалиями.
Наиболее тяжелый тип изменений характеризуется полной агирией с гладкой поверхностью мозга и отсутствием оперкуляризации (конфигурация головного мозга, напоминающая фигуру «восьмерки»). Дети с мутациями LIS1 и TUBA1A имеют преимущественно заднюю лиссэнцефалию с градиентом сзади вперед (Р>А). При мутациях TUBA1A могут обнаруживаться также пахигирия вокруг сильвиевых борозд с типичным дисгенезом передних ножек внутренних капсул. У детей с мутациями DCX отмечается преимущественно передняя лиссэнцефалия с градиентом спереди назад (А>Р).
Другие аномалии развития, сопровождающие лиссэнцефалию, могут включать микроцефалию, комиссуральные аномалии (особенно аномалии мозолистого тела), аномалии ствола мозга (такие как тяжелая гипоплазия моста или продолговатого мозга) и аномалии мозжечка (особенно гипо- или дисплазию червя).
б) Клинические сведения. Клинические симптомы обычно сильно зависят от тяжести анатомических мальформаций. Пациенты с тяжелой классической лиссэнцефалией рано обнаруживают задержку развития, глубокое умственное отставание, раннюю диффузную гипотонию, которая может эволюционировать до спастической квадриплегии, и проблемы с приемом пищи.
Продолжительность жизни в большинстве случаев укорочена. Менее тяжелая мальформация (такая как пахигирия) сопровождается более мягкими нарушениями с умеренной умственной задержкой. Судороги возникают более чем у 90% пациентов и вносят дополнительный вклад в интеллектуальную неполноценность и задержку развития. Синдром Миллера-Дикера - синдром делеции* смежных генов, обусловленный потерей нескольких генов на вершине короткого плеча хромосомы 17 и проявляющийся преимущественно задней лиссэнцефалией, лицевым дисморфизмом и иногда другими врожденными аномалиями.
P.S. * Делеция - удаление или утрата части генетического материала хромосомы.
Другие подтипы лиссэнцефалии (называемые вариантами лиссэнцефалии) описаны у пациентов с мутациями генов RELN, ARX и VLDLR. Лиссэнцефалия, связанная с RELN, характеризуется тяжелой гипоплазией мозжечка, ARX-мутации сопровождаются преимущественно задней лиссэнцефалией, патологическим сигналом белого вещества и агенезией мозолистого тела, у этих пациентов обычно имеются неопределенные гениталии.
в) Дифференциальный диагноз:
1. Полимикрогирия:
• обычно более тонкая кортикальная лента с бугристым, волнистым рисунком
• неровная граница между серым и белым веществом головного мозга
2. Врожденные мышечные дистрофии:
• «шагреневая» поверхность головного мозга
• изменения мозжечка и глазных яблок
• врожденная мышечная дистрофия
г) Фон. Лиссэнцефалия - кортикальная мальформация, обусловленная нарушением миграции нейронов. Примерно в 80% случаев могут быть обнаружены генетические причины. До настоящего времени идентифицированы 6 генов: LISI, DCX, ARX, RELN, YWHAE, TUBA1A. Эти гены необходимы для оптимальной тангенциальной и радиальной миграции нейронов во время созревания головного мозга.
Лиссэнцефалия подразделяется на несколько типов на основании как диагностических изображений, так и патоморфологии: «классическая лиссэнцефалия», обусловленная мутациями LISI, DCX, TUBА1А; «варианты лиссэнцефалии», обусловленные мутациями RELN, VLDLR, ARX, и комплекс «булыжной мостовой».
Лиссэнцефалия характеризуется гистологически толстой и плохо организованной корой с 4 примитивными слоями: наружной краевой зоной с повышенным содержанием клеток (слой 1), поверхностным кортикальным слоем с диффузно рассеянными большими пирамидальными нейронами (слой 2), относительно бедной нейронами зоной (слой 3) и глубокой толстой зоной кортикального серого вещества с нейронами средних и малых размеров, часто ориентированными в виде столбиков (слой 4).
