Аксиальное ДВИ (А): двусторонний очень яркий сигнал в парамедианных базальных частях лобных долей (белые стрелки), островках (черные стрелки) и левой височной доле (головки стрелок). FLAIR-изображение на том же уровне (В): гиперинтенсивный сигнал в обоих островках и лобных долях, а также в передней части правой височной доли. Соответственно, при Т1в-последовательности после контрастирования (С) обнаруживается усиление кортикального сигнала в этих областях (стрелки)
Фронтальное FLAIR-изображение (А): гиперинтенсивность коры и субкортикального белого вещества в медиальной части левой височной доли (стрелки). Отмечается также вовлечение в процесс левого островка (головка стрелки). Т1в-изображение после контрастирования (В): легкое усиление периферического сигнала (стрелки) в медиальной части левой височной доли
КТ без контрастирования: патологическая гиподенсивность в обеих височных долях (стрелки), справа больше, чем слева, с мелкими гиперденсивными очагами кровоизлияний (головки стрелок)
Аксиальное ДВИ: асимметричная гиперинтенсивность в височных долях, слева (головки стрелок) больше, чем справа (стрелка)
а) Специфические изменения. Поскольку энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса (ЭПГ), может клинически симулировать инсульт или опухоль и требует раннего лечения, визуализация обязательна, и методом выбора является МРТ.
В процесс обычно вовлекаются вначале медиальные отделы височных долей, но он может быстро распространяться на островок (в классических случаях обходя базальные ганглии), лобно-базальную область, по ходу межполушарной борозды, а затем на остальную часть височной доли, лобную и теменную доли. Имеется тенденция к двустороннему поражению, но, как правило, поражения асимметричны.
Поражения характеризуются низким Т1-и высоким Т2-сигналом, выглядят яркими в ДВИ и показывают уменьшенную диффузию на картах ADC. Преимущества FLAIR и особенно ДВИ заключаются в гораздо лучшей выявляемости поражения в ранней стадии. Усиление сигнала, особенно пораженной коры, после контрастирования происходит в поздней стадии, может наблюдаться также усиление сигнала оболочек. Кровоизлияние может произойти в любом месте поражения.
Перфузионные исследования показывают нормальный или сниженный относительный объем церебральной крови (rCBV), как и при других инфекциях и воспалительных процессах. МРС показывает в дополнение к высокому холину и NAA также липиды и лактат. При КТ может быть обнаружен отек височных долей, но обычно только в стадии развитого заболевания, поэтому КТ не должна использоваться для ранней диагностики.
Патологический сигнал в средних частях височных долей у пациентов с энцефалитом, вызванным вирусом герпеса человека 6-го типа, имеет тенденцию быть преходящим в противоположность стойким изменениям сигнала у пациентов с ЭПГ.
б) Клинические сведения. ЭПГ обычно начинается остро, с лихорадкой и головной болью; если своевременно не назначить лечение, быстро прогрессирует до изменений сознания, судорог и комы. Большинство пациентов молодого возраста, у наиболее юных часто наблюдаются атипичные клинические проявления. Диагноз устанавливается на основании белково-клеточной диссоциации в ЦСЖ (чувствительность и специфичность превышают 95%), однако в ранней стадии результаты исследования ЦСЖ могут быть отрицательными.
Рано выполненная ЭЭГ указывает на патологические изменения в височных долях. Наиболее частыми симптомами у выживших являются хроническая эпилепсия, нарушения памяти, изменения личности, потеря слуха.
в) Дифференциальный диагноз:
1. Лимбический энцефалит:
• начало постепенное, а не острое
• при анализе ЦСЖ изменения отличаются от таковых при ЭПГ
2. Кортикальные изменения, вызванные судорогами:
• чаще всего односторонние
• обычно известны судороги в анамнезе
• при повторном исследовании после судорог изменения, как правило, исчезают
3. Глиомы:
• опухоли средней части височных долей имеют тенденцию быть односторонними
• обычно имеется объемное воздействие
г) Фон. В отличие от перинатального энцефалита, вызванного вирусом простого герпеса 2-го типа, ЭПГ, обусловленный вирусом простого герпеса 1-го типа, чаще всего рассматривается как спорадический вирусный энцефалит, встречается в любом возрасте и не имеет гендерной предрасположенности. Большинство пациентов моложе 30 лет и, как считают, с нормальной иммунной системой. Предполагается, что начальная инфекция протекает бессимптомно или с легкими клиническими проявлениями, вовлекая верхние дыхательные пути.
Отсюда вирус попадает в ЧН, особенно в тройничный нерв, а затем распространяется к гассеровым узлам, где остается в течение разного времени в дремлющем состоянии. Острый энцефалит возникает вследствие реактивации дремлющего вируса или новой инфекции. Реактивация может быть вызвана любым состоянием повышенного стресса. После этого вирус проникает в головной мозг, особенно в лимбические области, приводя к острому геморрагическому и некротическому воспалению. Этот процесс сопровождается тяжелым отеком и обильной лимфоцитарной реакцией.
Вскоре после этого инфекция распространяется на островки, лобные и теменные области. Гиперинтенсивные участки поражения коры и прилежащего белого вещества в ДВИ при соответствующей клинической картине должны расцениваться как ЭПГ, пока не доказана иная причина. При подозрении на ЭПГ необходимо немедленно начать введение противовирусных антибиотиков. Задержка адекватной терапии ведет к увеличению смертности с 50% до более чем 80%. Независимо от терапии почти у 50% пациентов остаются неврологические нарушения.
