Аксиальное КТ-изображение без контрастирования (А) показывает округлые очаги кровоизлияния (стрелка) в верхней части моста и по его левой дорсолатеральной поверхности (белая головка стрелки). Ствол гиподенсивный вследствие отека. Отмечаются субарахноидальное кровоизлияние и субдуральная гематома справа (черные головки стрелок). КТ на более цефалическом уровне (В) показывает транстенториальную грыжу правого крючка (стрелки) с компрессией ствола мозга (звездочка) и расширением левого бокового желудочка (головки стрелок), указывающим на блокирование оттока ЦСЖ
КТ-изображение. Центральное кровоизлияние в верхний мост (стрелка). Отмечается также диффузное субарахноидальное кровоизлияние (головки стрелок)
КТ-изображение у другого пациента. Центральное кровоизлияние округлой формы (стрелка) в верхний мост. Обратите внимание также на экстрааксиальную гематому слева (белые головки стрелок) и небольшую пневмоэнцефалию (черная головка стрелки) как указание на перелом черепа
Преимущественно линейное кровоизлияние (стрелки) в средний и нижний отделы моста, выявленное при КТ (А). Ствол мозга гиподенсивный и набухший вследствие отека. Субарахноидальная кровь (белая головка стрелки) и экстрааксиальная гематома в задней черепной ямке слева (черные головки стрелок). Фронтальное Т2в-изображение (В) показывает грыжевое выпячивание правого крючка (черные головки стрелок) и смещение моста в противоположную сторону и вниз. Обратите внимание также на эпидуральную гематому справа (звездочка), смещение срединных структур влево и увеличенный блокированный левый боковой желудочек (белые головки стрелок)
а) Специфические изменения. Методом выбора является КТ, поскольку обычно клиническое состояние этих пациентов очень тяжелое. При КТ обнаруживаются отек низкой плотности в стволе мозга и, как правило, транстенториальное выпячивание крючка с отсутствием изображения цистерн.
Выпячивание в каудальном направлении распознается труднее, однако его наличие можно предположить по смещению миндалин мозжечка вниз без отчетливого объемного образования задней ямки. В гиподенсивном стволе острые кровоизлияния выделяются как области высокой плотности.
Они имеют тенденцию к линейной форме, распространяясь в вентродорсальном направлении, но могут быть любой формы. Кровоизлияния, как правило, обнаруживаются в мосту, но могут локализоваться в продолговатом и(или) среднем мозге. Кровоизлияния Дюре могут сопровождаться другими поражениями в стволе (например, обусловленными тканевым сдвигом).
МРТ с присущей ей повышенной чувствительностью к продуктам крови в подострой стадии помогает распознать эти кровоизлияния в более поздние сроки.
б) Клинические сведения. Кровоизлияния Дюре рассматриваются как вторичные повреждения головного мозга, и у большинства пациентов имеются значительные супратенториальные изменения, приведшие к транстенториальным грыжевым выпячиваниям.
Поскольку такие кровоизлияния часто сопровождают внутричерепную травму, они чаще обнаруживаются у более молодых пациентов. Большинство больных заторможены или находятся в коматозном состоянии, для них характерна стволовая симптоматика (децеребрация), которая зависит от тяжести грыжевого выпячивания и протяженности кровоизлияний.
в) Дифференциальный диагноз:
1. Повреждение от сдвига (диффузное аксональное повреждение):
• обычно повреждаются дорсолатеральные части ствола мозга
• сопровождается супратенториальными аксональными повреждениями, которые, как правило, не геморрагические и яркие в ДВИ
2. Гипертензионная гематома:
• как правило, крупнее
• возможна нелеченая гипертензия в анамнезе
• отсутствуют острые изменения и транстенториальные грыжевые выпячивания
• обычно спонтанная, не травматическая
г) Фон. Повышенное супратенториальное давление, приводящее к транстенториальным грыжевым выпячиваниям, является главной причиной кровоизлияний Дюре. Эти находки впервые описаны в 1955 г. Независимо от причины грыжевого выпячивания оно приводит к одним и тем же последствиям.
Вдавление по боковой поверхности верхней части ствола мозга, противоположной грыжевому выпячиванию, которое сопровождается кровоизлияниями Дюре, обозначается термином «синдром ножки мозга Керногана». Его причиной является не только латеральное грыжевое выпячивание, но многие считают, что для возникновения таких кровоизлияний должно быть также краниокаудальное выпячивание.
Когда ствол мозга смещается, натягиваются и разрываются перфорирующие артерии, что приводит к кровоизлияниям в ствол. Возможно, также натягиваются и окклюзируются вены, а кровоизлияния возникают в результате венозных инфарктов.
Кровоизлияния Дюре могут происходить после краниотомии, и их этиология в подобных случаях неопределенна. Кровоизлияния Дюре, как правило, указывают на плохой прогноз, хотя были описаны пациенты с хорошим восстановлением.
