Аксиальное КТ-изображение без контрастирования (А) у пациента со СПИДом: двусторонние множественные гиподенсивные очаги в базальных ганглиях (головки стрелок). Соответствующее Т2в-изображение (В) показывает множественные гиперинтенсивные поражения в базальных ганглиях. В Т1в-изображении после контрастирования (С) отмечается усиление сигнала во многих, но не во всех таких поражениях. Обратите внимание на поражение без усиления сигнала в хвосте левой скорлупы (стрелка)
Аксиальное Т2в-изображение (А) и Т1в-изображение после контрастирования (В) у разных пациентов показывают множественные очаги поражения, локализующиеся преимущественно в базальных ганглиях, но также рассеянные в больших полушариях головного мозга. Имеется заметный отек (стрелки), сопровождающий очаговые поражения базальных ганглиев. Отмечаются многочисленные узелки с усилившимся сигналом в полушариях головного мозга в Т1 в-изображении после контрастирования (С)
Аксиальное FLAIR-изображение на уровне полуовальных центров (А) у иммунокомпетентного пациента: двустороннее повышение интенсивности сигнала в субарахноидальных пространствах задних борозд (стрелки), свидетельствующее о присутствии белкового материала. Соответствующее Т1в-изображение после контрастирования (В): усиление сигнала мягкой мозговой оболочки внутри этих борозд
а) Специфические изменения. Проявления криптококковой инфекции ЦНС варьируют и включают: 1) менингоэнцефалит; 2) желатинозные псевдокисты; 3) паренхиматозные или внутрижелудочковые милиарные узелки - криптококкомы; 4) комбинацию этих изменений.
Визуализационная картина, особенно при КТ, часто может быть нормальной, или обнаруживается только вентрикуломегалия, являющаяся наиболее частым видом изменений. Менингоэнцефалит проявляется при МРТ как кортикальная или субкортикальная гиперинтенсивность во FLAIR-изображениях с сопровождающим усилением сигнала мягкой мозговой оболочки, часто узелкового вида.
Желатинозные псевдокисты выглядят как быстро увеличивающиеся хорошо отграниченные кистозные образования в базальных ганглиях и глубоком белом веществе, имеющие низкую плотность при КТ и сигнал, сходный с ЦСЖ, в Т1в- и Т2в-изображениях без контрастирования. Во FLAIR-изображениях поражения могут быть гиперинтенсивными относительно ЦСЖ.
Обнаружение множественных кист и расширенных периваскулярных пространств у пациента с подавленным иммунитетом с высокой вероятностью позволяет заподозрить криптококковую инфекцию. Криптококкомы выглядят как интрааксиальные узелковые поражения с усилением после контрастирования (обычно в глубоком сером веществе или в мозжечке) или как внутрижелудочковые поражения с увеличенным сосудистым сплетением (хориоидальный плексит), приводя к гидроцефалии.
Они Т2-гиперинтенсивны, как и псевдокисты, варьируют в размерах от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров и могут быть окружены отеком.
б) Клинические сведения. ЦНС и легкие представляют собой два главных места поражения инфекцией Cryptococcus neoformans. Пациенты с криптококкозом обычно обращаются с неспецифическими симптомами подострого или хронического менингита или менингоэнцефалита: головной болью, лихорадкой, летаргией, тошнотой, рвотой и потерей памяти на протяжении нескольких недель.
Диагноз подтверждается обнаружением инкапсулированных клеток при прямом микроскопическом исследовании ЦСЖ с индиго, положительной культурой Cryptococcus neoformans при посеве ЦСЖ, выявлением антигена криптококкового капсулярного полисахарида в ЦСЖ. Без адекватного противогрибкового лечения криптококковый менингит завершается фатально.
в) Дифференциальный диагноз:
1. Расширенные периваскулярные пространства:
• отсутствие усиления паренхимы головного мозга и мягкой мозговой оболочки после контрастирования
• отсутствие Т1-гиперинтенсивности вокруг жидкостных пространств
2. Другие менингоэнцефалиты:
• отсутствие расширения периваскулярных пространств
3. Токсоплазмоз головного мозга:
• очаги поражения с кольцевидным усилением после контрастирования
• отсутствие расширения периваскулярных пространств
4. Первичная лимфома ЦНС:
• очаги поражения с усилением после контрастирования и низким ADC
• отсутствие расширения периваскулярных пространств
г) Фон. Cryptococcus neoformans - дрожжеподобный гриб, обнаруживаемый в почве, которая содержит экскременты птиц. Это наиболее частый возбудитель микозов ЦНС и третья по частоте причина инфекции ЦНС (после вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и токсоплазмы) у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД). Криптококкоз ЦНС может также развиться у иммунокомпетентных пациентов.
Микроорганизмы распространяются в ЦНС гематогенным путем из легочного фокуса, возможна также реактивация латентной инфекции. Криптококки распространяются из базальных цистерн в головной мозг через периваскулярное пространство Вирхова-Робина, приводя к образованию псевдокист, заполненных грибами и материалом их желатинозных капсул.
Криптококкомы представляют собой гистологически хроническую гранулематозную реакцию с относительно небольшим количеством грибов или поражения, содержащие многочисленные микроорганизмы с относительно мягким воспалением; последняя форма соответствует псевдокистам и радиологически, и патоморфологически.
Степень усиления после контрастирования коррелирует при криптококкомах с индивидуальным иммунологическим статусом: у пациентов с тяжелым подавлением иммунитета наблюдается меньше воспалительных изменений и меньше контрастного усиления. Иммуновосстановительный воспалительный синдром (ИВВС) может сопровождаться криптококковой инфекцией: симптомы острого криптококкового менингита обычно возникают через несколько недель или месяцев после начала высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ).
