Аксиальное КТ-изображение без контрастирования (А): овальное гомогенное гиперденсивное образование (стрелка), которое выглядит по расположению экстрааксиальным.Т1 в-изображение без контрастирования (В) показывает низкий сигнал поражения (стрелка) и артефакты, распространяющиеся в направлении фазового кодирования (головки стрелок). В Т2в-изображении (С) образование очень темное (стрелка), за исключением яркой линейной области (головка стрелки). ДВИ (D) показывает очень низкий сигнал образования, который сливается с прилежащей ЦСЖ. На карте ADC (Е) диффузионные свойства образования подобны таковым ЦСЖ. Очень темные области по периферии (стрелки) могут соответствовать обызвествлениям. В сагиттальном Т1в-изображении после контрастирования (F) сигнал поражения (стрелка) усилился, и артефакты выглядят подчеркнутыми (головки стрелок). Исходное изображение из серии 3D-TOF (G) показывает высокий сигнал только по периферии образования (стрелки). В объемном воспроизведении КТА (Н, см. также цв. вклейку) отчетливо отображаются поражение (звездочка) и его материнская артерия (стрелка). Также видна дополнительная веретенообразная аневризма
КТ-изображение без контрастирования показывает овальное гиперденсивное образование в предмостовой цистерне с периферическими обызвествлениями (стрелки) и сопровождающими полосовидными артефактами
Т1в-изображение без контрастирования (А): овальное поражение (стрелка) с заметным объемным воздействием. Обратите внимание на слоистую структуру с чередующимися эксцентрическими полосами низкого сигнала, изоинтенсивности и высокого сигнала. Т2в-изображение (В) показывает слоистую структуру с разными сигналами слоев. Отмечается окружающий отек (головки стрелок). Случайно обнаружен cavum verge (так называемый пятый желудочек)
а) Специфические изменения. Маленькие аневризмы внутричерепных артерий редко визуализируются при обычных КТ или МРТ головного мозга, в то время как КТА и МРА являются надежными методами выявления и оценки таких поражений.
Аневризмы без тромбов в их просвете выглядят как округлые или овальные структуры, слегка гиперденсивные при КТ и темные («пустоты кровотока») в Т2в-изображениях. Они неотделимы от материнской артерии, и их сигнал интенсивно усиливается после контрастирования. Большие (более 1 см) и гигантские (более 2,5 см) аневризмы обычно выглядят как круглые образования с интенсивно усиливающимся после контрастирования сигналом, гиперденсивные при КТ и темные («пустоты кровотока») при МРТ.
К дополнительным эффектам кровотока принадлежат яркая линейная «струя» потока внутри темного «пустого» сигнала и полоска артефакта от пульсации в направлении фазового кодирования, подчеркнутая в изображениях после контрастирования. Часто отмечаются периферические обызвествления, которые надежно выявляются при КТ, но могут не обнаруживаться при МРТ.
Турбулентный кровоток в просвете сосуда является причиной частого отсутствия гиперинтенсивности, зависящей от кровотока, и тем самым - уменьшенной выявляемости при МРТ без контрастирования. Для аневризм с тромбированным просветом характерна слоистость с полосками сигнала разной интенсивности, часто с картиной «луковой шелухи».
Эти полоски соответствуют тромбу и обычно эксцентрически расположены, имеют интенсивность сигнала, зависящую от стадии распада гемоглобина, в типичных случаях по крайней мере частично яркую в Т1в-изображениях и темную в Т2в-изображениях. Тромбированная часть аневризмы не усиливается после контрастирования. Полный тромбоз распознается по высокому Т1 - и Т2-сигналу, заполняющему весь просвет без малейших эффектов кровотока.
Наличие «пустоты кровотока» в Т1в-изображениях без контрастирования, усиления сигнала после контрастирования или артефактов от пульсации являются доказательствами сохранившейся проходимости сосуда. Гигантские аневризмы могут быть окружены вазогенным отеком прилежащей мозговой ткани. Изредка аневризмы, сопровождающиеся арахноидальными кистами, напоминают кистозные образования с муральными узелками.
б) Клинические сведения. У большинства пациентов с очень большими аневризмами обнаруживаются неврологические выпадения, обусловленные объемным воздействием и зависящие от локализации аневризмы. Начальным проявлением могут быть кровоизлияния, обычно субарахноидальные и(или) паренхиматозные.
У некоторых больных наблюдаются преходящие ишемические атаки или инфаркты, обусловленные смещением тромба в просвете аневризмы с окклюзией дистальных ветвей. Аневризма может быть обнаружена также случайно. Субарахноидальные кровоизлияния являются наиболее частой причиной смерти, если гигантская аневризма не лечена.
в) Дифференциальный диагноз:
1. Менингиома:
• прилежит основанием к ТМО или внутрижелудочковая
• отсутствие эффектов потока и слоистого вида
2. Шваннома:
• располагается по ходу нервов
• отсутствие эффектов потока и слоистого вида
• обызвествления необычны
3. Кавернозная гемангиома:
• характерное темное кольцо гемосидерина, часто с ярким внутренним содержимым в виде «попкорна»
• отсутствие эффектов кровотока и слоистого вида
• может быть неотличимой от маленькой аневризмы
4. Краниофарингиома:
• кистозные области не усиливаются после контрастирования
• отсутствие эффектов кровотока
г) Фон. Считают, что гигантские аневризмы развиваются в результате прогрессирования маленьких аневризм под действием гемодинамических стрессов и вторичных репаративных реакций. Такие аневризмы могут быть мешотчатыми (из маленьких аневризм в виде ягоды), веретенообразными (ангиэктазия вследствие атеросклероза или болезней соединительной ткани) и змеевидными (предшествующий тромбоз веретенообразных аневризм с реканализацией).
Частичный тромбоз наблюдается очень часто, но полная облитерация происходит менее чем в 20% случаев. Склонность к спонтанному тромбозу зависит от отношения между объемом аневризмы и величиной ее шейки. Маленькое отверстие при большом объеме приводит к медленному кровотоку, способствуя спонтанному свертыванию крови. Затем растущий тромб уменьшает объем проходимой части аневризмы, что ведет к увеличению скорости кровотока внутри аневризмы и предотвращает тотальный тромбоз.
Хотя большая часть стенки может быть фиброзно-известковой, остается незащищенной маленькая растяжимая область, поэтому более 50% гигантских аневризм разрываются, и смертность составляет более 60% в течение 2 лет. При частично тромбированных аневризмах с объемным воздействием результаты окклюзии материнского сосуда, по-видимому, гораздо более благоприятны, чем результаты селективного выключения аневризмы из кровотока посредством спирали.
