МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Неврология:
Неврология
Аневризма сосуда мозга
Головная боль
Головокружение
Детская неврология
Комы
Менингит
Нейроанатомия
Поражения ЦНС
Поражения подкорки
Мышечные боли
Лечение в неврологии
Шейный остеохондроз
Форум
 

Конвульсивный эпилептический статус (ЭС) у ребенка

Эпилептический статус (ЭС) определяется как «эпилептический припадок, достаточно длительный или повторяющийся через достаточно короткие интервалы, чтобы составлять неизменное и стойкое эпилептическое состояние» (Gastaut, 1973). Существуют две большие группы эпилептических статусов: конвульсивный статус, который может быть генерализованным или локализованным, и неконвульсивный статус, который, в свою очередь, может подразделяться на парциальный неконвульсивный статус и генерализованный неконвульсивный статус, также ошибочно называемый «petit mal status». Электрический эпилептический статус во время медленного сна выделяется в отдельную категорию, обсуждаемую в этом разделе.

а) Конвульсивный эпилептический статус:

1. Тонико-клонический статус. Конвульсивный эпилептический статус (ЭС) может представлять собой последовательность тонико-клонических припадков без восстановления сознания между отдельными атаками, или единственным длительным судорожным припадком, наиболее часто исключительно клонического типа. Продолжительность, необходимая для постановки диагноза эпилептического статуса, оценивается по-разному (Shorvon, 1994; De Lorenzo et al., 1999; Lowenstein et al., 1999). Сложность формулировки универсального определения по длительности связана с тем, что в ежедневной клинической практике лечение проводится при всех припадках длительностью боле 5 или К) минут, тогда как изменения метаболизма и жизненно важных функций обычно начинаются через 30 минут или более. Если определение статуса включает в себя временной компонент — для применения в эпидемиологических исследованиях или при оценке новых препаратов—то это должна быть минимальная продолжительность (10 минут), по прошествии которой обычно оказывается медицинская помощь (Arzimanoglou et al., 2004). В этот временной промежуток не должен входить постиктальный период. Lowenstein et al. (1999) обсуждали необходимость пересмотренного, более оперативного определения эпилептического статуса (ЭС). Результаты, полученные Theodore et al. (1994), оценивали общую продолжительность конвульсивной части «типичного» изолированного припадка чуть более одной минуты, и редко более двух минут, что свидетельствует в пользу рабочего определения статуса, предлагаемого Lowenstein et al. (1999).

Исключительно или преимущественно односторонние припадки в детстве встречаются чаще, чем двусторонние статусы (Aicardi и Chevrie, 1983). У большинства пациентов интенсивность клонических сокращений может нарастать и убывать, и вовлеченная область может меняться мгновенно, также как и ритм сокращений, обычно несинхронный в задействованных сегментах.

Конвульсивному эпилептическому статусу обычно предшествует продромальная стадия серии припадков, во время которой лечение особенно эффективно (Shovron, 1994; Pellock et al., 2004). Развившийся статус можно разделить на раннюю или компенсированную стадию, во время которой физиологические механизмы способны компенсировать метаболические изменения, и церебральная ткань защищена от гипоксического или метаболического поражения, и стадию декомпенсации, когда компенсаторные механизмы нарушаются с возможным поражением головного мозга. С нарастанием длительности статуса клинические припадки становятся все менее заметными, постепенно развивается кома с минимальными судорогами или без видимых движений, тогда как вегетативные изменения становятся более выраженными, приводя к дыхательным и циркуляторным нарушениям, часто с сопутствующей гипертермией.

ЭЭГ проявления конвульсивного эпилептического статуса (ЭС) вариабельны. Ренерализованная пароксизмальная активность, описанная у взрослых (Treiman, 1993; Shorvon, 1994), у детей встречается реже, чем асимметричные медленные волны, неравномерно прерываемые спайками и острыми волнами. В случаях длительного эпилептического статуса часто встречаются эпизоды «уплощенной» ЭЭГ. Периодические генерализованные или латерализованные эпилептиформные разряды могут наблюдаться при очень длительных эпизодах, являясь неблагоприятным прогностическим признаком (Garg et al., 1995).

Термин фокальный или парциальный конвульсивный статус применяется в случаях локализации судорожной активности в ограниченном сегменте на одной стороне тела без генерализации или диффузии на всю пораженную сторону. Состояние продолжительных сегментарных миоклонических сокращений известно как epilepsia partialis continua. В таких случаях прерывистые соматомоторные припадки могут начинаться из области тела, вовлеченной в перманентный миоклонус; эта связь определяется как синдром Кожевникова.

Конвульсивный эпилептический статус — серьезное осложнение эпилепсии и остается опасным состоянием, несмотря на то, что в последние несколько десятилетий прогноз улучшился. Широко изучались патогенез и последствия эпилептического статуса (см. Brown и Hussain, 1991а; Shovron, 1994; Wasterlain и Treiman, 2006). В него вовлечено множество факторов, включая прогрессирующую гипоксию, недостаток субстрата, истощение АТФ и внутриклеточный ацидоз. В свою очередь это постепенно приводит к снижению сердечного выброса, гиперкалиемии, метаболическому ацидозу и отеку головного мозга, и все эти факторы принимают участие в развитии осложнений, которые, однако, редко развиваются при эпизодах статуса длительностью менее 90-120 минут (Aicardi и Chevrie, 1983). Патологическая (токсическая) возбудимость, вызванная чрезмерной активацией возбуждающих нейромедиаторов, особенно глутамата (глутаматный каскад), с последующим массивным поступлением в нейроны ионов Са++, вызывающая апоптоз или клеточный некроз, в настоящее время считается важным патологическим феноменом, которому уделяется пристальное внимание. Блокирование каскада токсической возбудимости при статусе может стать эффективным методом нейропротекции (см. соответствующие главы у Waster-lain и Treiman, 2006).

В развитии осложнений важную роль играют также и системные факторы. Тем не менее, представляется, что эпилептическая активность сама по себе, при отсутствии системных осложнений, может вызывать поражения головного мозга, особенно височной доли (Holmes, 2002; Lado et al., 2002; Wasterlain и Treiman, 2006), по крайней мере, частично, посредством механизма глутамат-индуцированного возбудительного токсического поражения.

Частота эпилептического статуса в исследованиях эпилепсии у детей варьирует от 3% до 16% случаев (Hauser, 1994; Wu et al., 2006). В отличие от ситуации, преобладающей у взрослых, статус у детей и младенцев часто является первым эпилептическим припадком. Это имело место в 77% случаев из 239 пациентов Aicardi и Chevrie (1970). Аналогично ЭС был первым проявлением афебрильных судорог у 24% детей в возрасте до 10 лет, наблюдавшихся в Миннеаполисе (Hayser, 1983). Статус особенно часто отмечается в первые два года жизни, и приблизительно 75-85% случаев развивается в возрасте до пяти лет (Aicardi и Chevrie, 1970). У более старших детей, после трех лет, ежегодная частота остается стабильной около 3-5% до возраста 15 лет (Aicardi и Chevrie, 1970). Общая частота ЭС, как кажется, не снизилась. В проспективном популяционном исследовании, исследовании группы, занимающейся эпистатусом у детей в северных райнах Лондона (North London Status Epilepticus in Childhood Survelliance Study, NLSTEPSS) принимали участие 226 детей, у 176 из которых первым эпизодом был конвульсивный ЭС (Chin et al., 2006). 98 детей (56%) до первого эпизода были неврологически здоровы, и у 56 (57%) из них были длительные фебрильные судороги. У 11 детей (12%) с впервые возникшим фебрильным конвульсивным ЭС был острый бактериальный менингит. Примерная оценка годовой частоты рецидива конвульсивного ЭС составила 16% (10-24%). Смертность составила 3% (2-7%).

Эпилептический статус может быть симптоматическим, являющимся результатом фоновых заболеваний ЦНС, которые могут быть острыми, такими как травма, сосудистый коллапс, электролитные расстройства, менингит или энцефалит, или прогрессирующими, такими как опухоли головного мозга или прогрессирующие энцефалопатии; отдаленным симптоматическим, вызванным хроническими непрогрессирующими поражениями головного мозга, такими как глиальные рубцы или отдаленные последствия инфекций или аноксических состояний; или криптогенными, возникающими в начале эпилепсии или при рецидивирующем припадочном расстройстве (Hauser, 1993). В этом случае отягчающим фактором часто бывает прекращение лечения. Также статус может быть проявлением симптоматического, в практике чаще всего фебрильного, припадка, который не прекращается по неизвестной причине. Такие случаи отличаются от обычных фебрильных припадков только длительностью, но не природой. В настоящее время выясняется, что подавляющее большинство случаев статуса, наблюдаемых в индустриальных странах, являются симптоматическими, особенно у детей. Значительное снижение частоты криптогенных статусов, вероятно, в значительной степени вызвано лучшим и более быстрым лечением эпилепсии и начинающегося фебрильного статуса. Улучшающаяся ситуация со статусом не должна приводить к недооценке потенциальной опасности или отказу от проведения немедленной энергичной терапии.

Часто встречавшийся в прошлом синдром конвульсивного эпилептического статуса — синдром гемиконвульсии-гемиплегии или Н-Н синдром (Gastaut et al., 1960; Arzimanoglou и Dravet, 2006) развивается при фебрильных заболеваниях у детей до 4 лет и характеризуется продолжительными вы-раженно односторонними клоническими припадками, вслед за которыми развивается длительная гемиплегия. По прошествии промежутка от года до нескольких лет часто развивается парциальная эпилепсия, с припадками, возникающими в контралатеральном гемиплегии полушарии (гемиконвульсии-гемиплегия-эпилепсия или синдром ННЕ); у 85% больных детей наблюдается умственная отсталость. При КТ и МРТ выявляется сначала отечное увеличение одного полушария, вслед за которым развивается глобальная атрофия независимо от области кровоснабжения. За последние 20 лет в индустриальных странах частота этого синдрома значительно снизилась, возможно, из-за раннего назначения бензодиазепинов; однако в развивающихся странах такие случаи все еще нередки.

Синдром гемиконвульсий-гемиплегии-эпилепсии (ННЕ)
Синдром гемиконвульсий-гемиплегии-эпилепсии (ННЕ).
КТ шестилетней девочки, у которой в возрасте 11 месяцев был фебрильный эпилептический статус, локализованный с левой стороны и длившийся несколько часов, вслед за которым развилась перманентная гемиплегия.
Тотальная атрофия правого полушария и дилатация всего правого желудочка; выраженное снижение плотности правого полушария и смещение срединной линии вправо.
Это изображение фактически патогномонично для синдрома ННЕ и, вероятно, соответствует постконвульсивной «гемиатрофии головного мозга».

2. Исход. На качество известных исследований исходов эпилептического статуса оказывают влияние несколько факторов: характер исследования (проспективное или ретроспективное; популяционное или госпитальное); длительность наблюдения, ближайший исход против отдаленных последствий; обследуемая этиологическая группа; варианты дефиниций, особенно в исследованиях заболеваемости. В высококачественном обзоре (Raspall-Chaure et al., 2006) из 1727 потенциально подходящих исследований только 63 соответствовали критериям, установленным авторами для включения в обзор. Популяционные исследования (15) оценивались выше, чем госпитальные (48).

Исход конвульсивного эпилептического статуса значительно улучшился за последние три десятилетия. В исследовании Aicardi и Chevrie (1970), проведенном на группе из 239 детей до 15 лет, уровень смертности составил 11%. Отдаленная смертность после первого эпизода афебрильного статуса оценивалась в более современном популяционном ретроспективном исследовании в Rochester Epidemiology Project Records (Logroscino et al., 2002). В этом исследовании 19 пациентов (13%) были моложе одного года, 35 (24%) были в возрасте между годом и 19. В 10 лет суммарная смертность среди проживших более 30 дней составила 43% (62 смерти); смертность среди пациентов 65 лет и старше была 76%, но в возрастных группах до одного года и 1-19 лет, соответственно, только 5% и 2%.

Смертность при первом эпизоде конвульсивного эпилептического статуса (ЭС) в недавнем проспективном популяционном исследовании конвульсивного эпилептического статуса у детей NLSTEPSS была 3% (Chin et al., 2006). У трех детей был острый бактериальный менингит, у одного — глутаровая ацидурия I типа, и у трех были прогрессирующие нейродегенеративные расстройства, так и недиагностированные, несмотря на проведенное обследование. Наиболее частой причиной конвульсивного ЭС в этой серии наблюдений был продолжительный фебрильный припадок, при котором, вероятно, показатели заболеваемости и смертности невысоки. В анализе подгрупп 95 детей с впервые развившимся конвульсивным ЭС, связанным с высокой температурой (температура >38° при развитии статуса), у 11 детей (12%, 95% ДИ 6-18) был острый бактериальный менингит и у 7 (8%, 95% ДИ 2-13) вирусная инфекция ЦНС. У остальных детей были или продолжительные фебрильные припадки (56,59%), или уже имелись неврологические нарушения с фебрильным интеркуррентным заболеванием (21,22%).

Согласно системному обзору Raspall-Chaure et al. (2006), если учитывать строго организованные исследования, ранняя смертность после конвульсивного эпилептического статуса составляет 2,7-5,2%. Если в исследование включить детей, поступавших в отделение интенсивной терапии, смертность оценивается между 5% и 8%.

Уровень смертности у детей снизился, вероятно, из-за раннего применения бензодиазепинов и усовершенствования интенсивной терапии. Большинство смертей у детей случаются в возрасте между 1 и 4 годами, основным определяющим фактором является этиология заболевания, причинами смерти при статусе являются остановка сердца или дыхания. Уровень смертности выше при острых симптоматических эпилептических статусов при свежих невролгических расстройствах (энцефалит, травма) по сравнению с эпилептическим статусом — дебютом идиопатической эпилепсии и фебрильным эпилептическим статусом.

Отдаленные осложнения включают вторичную эпилепсию, различную степень ухудшения когнитивных функций, нарушения поведения и фокальный неврологический дефицит. Доступные данные с трудом поддаются интерпретации, так как развившиеся последствия могут быть осложнением основного заболевания, а не быть вызванными самим статусом, или они могут предшествовать судорожному эпизоду. Нейрокогнитивное обследование часто не выполняется, и о вероятных последствиях не всегда сообщается в деталях. Когнитивная и неврологическая недостаточность часто связаны друг с другом и с эпилепсией. Качество и обоснование исследования являются важными детерминантами полученных результатов. Если учитывать только высококачественные исследования, о неврологических последствиях сообщается не более чем у 15% детей. У маленьких детей сообщается о частоте, достигающей 50%, в этом возрастном промежутке частота острого симптоматического конвульсивного эпилептического статуса самая высокая.

В классическом исследовании Aicardi и Chevrie (1970) эпилепсия после эпизода статуса имелась у 44% детей, в сравнении с 23%, имевшими эпилепсию до статуса. Исход в симптоматических случаях значительно хуже, чем при криптогенных. Другие неблагоприятные факторы включают молодой возраст и длительность конвульсивного статуса. Частота случаев с неврологическими или когнитивными последствиями в недавних сериях наблюдений была значительно меньше. Частота синдрома НН, когда-то нередкого, в индустриальных странах уменьшилась. С другой стороны, возможно, что гиппокампальный склероз может развиться после обострения эндокардита. Продольные исследования групп пациентов с продолжительными фебрильными припадками позволят более точно охарактеризовать исходы.

Также снижен риск рецидива статуса вслед за первым эпизодом эпилептического статуса (ЭС). Рецидив чаще развивается в случаях с фоновым хроническим расстройством головного мозга или дегенеративным состоянием. Согласно Shinnar et al. (1997), новые эпизоды развиваются обычно в симптоматических случаях и у детей с признаками неврологической патологии, существовавшими до первого статуса — эта последняя группа детей составляет 88% рецидивов. Идиопатический или фебрильный ЭС у нормальных детей чаще всего изолированное явление. Риск рецидива статуса в идиопатических случаях составил только 4% для первичного идиопатического статуса и 3% для фебрильного статуса, но он возрос до 11% в случаях острого симптоматического статуса и до 44% в симптоматических случаях при отдаленных последствиях. В исследовании NLSTEPSS (Chin et al., 2006) у значительной части детей (16%) с впервые возникшим конвульсивным ЭС рецидив случился в течение года, вероятность рецидива у детей с имевшимися неврологическими нарушениями была еще выше (р=0,04).

3. Лечение тонико-клонического конвульсивного эпилептического статуса. Мероприятия по лечению конвульсивного ЭС в стационаре приведены в таблице ниже (см. также Brown и Hussain, 1991b; Shorvon 1994; Arzimanoglou et al., 2004; Treiman, Walker, 2006; Wasterlain и Treiman, 2006).

Лечение показано во всех случаях после исключения псевдоэпилептического статуса. Лечение направлено на быстрое прекращение активности припадков и поддержание адекватной дыхательной, сердечно-сосудистой и метаболической функции. Очевидно, что профилактика дыхательных и циркуляторных осложнений занимает важное место в профилактике остаточных поражений. Тем не менее, по некоторым экспериментальным и клиническим данным конвульсивная активность, вероятно, вредна сама по себе, поэтому должны предприниматься усилия по ее прекращению (см. обзоры Meldrum, 1978; Aicardi и Chevrie, 1983; Brown и Hussain, 1991а; Wasterlain и Treiman, 2006). Обязательно быстрое проведение неотложных мероприятий, так как исход зависит от продолжительности конвульсивного состояния, а также поскольку с течением припадка терапия постепенно становится все менее эффективной и все более вредной (Shorvon, 1994; Chin et al., 2006).

В продромальном периоде и ранней фазе серии припадков или начинающегося статуса (обычно за пределами стационара) неотложная терапия основывается на внутривенном, ректальном, буккальном или назальном применении бензодиазепинов. В проспективном рандомизированном исследовании (Lahat et al., 2000) припадки быстрее контролировались внутривенным введением диазепама, чем интраназальным введением мидазолама, хотя мидазолам был таким же безопасным и эффективным, как и диазепам. Общее время прекращения припадков после прибытия в стационар было меньше при интраназальном введении мидазолама, чем при внутривенном введении диазепама. В другом проспективном рандомизированном исследовании (McIntyre et al., 2005), у детей, поступивших в стационар с остро развившимися припадками, трансбуккальное введение мидазола оказалось более эффективным, чем ректальное введение диазепама, а его применение не сопровождалось увеличением частоты угнетения дыхания. Chamberlain et al. (1977) сообщал, что мидазолам, введенный внутримышечно, был эффективным антиконвульсантом у детей с моторными припадками. Более быстрое внутримышечное введение мидазолама способствовало более быстрому прекращению припадков, чем внутривенное введение диазепамома. Внутривенное введение лоразепама оказывало более длительный эффект, этот препарат может быть таким же или более эффективным, чем фенитоин (Treiman и Walker, 2006).

Dieckmann (1994) и Alldredge et al. (1995) привели данные, свидетельствующие, что терапия на догоспитальном этапе значительно снижает как продолжительность припадка, так и вероятность рецидива припадка в отделении неотложной помощи, и достаточно безопасна. Они не учитывали возможность угнетения дыхания, что побудило других авторов (например, Phillips и Shanahan, 1989) избегать бензодиазепинов при неотложной помощи.

Схема лечения эпилептического статуса и фебрильных судорог

Пациента нужно уложить на бок, обеспечить проходимость дыхательных путей. При транспортировке пациент должен находиться в том же положении. В стационаре рекомендовано лечение в ОРИТ. Очень важно поддержание адекватной оксигенации и кровообращения. Обычно развивается более тяжелая гипоксия, чем ожидается по клиническим признакам, и поддержка дыхания должна выполняться безотлагательно. Васопрессорная терапия (допамин) часто необходима при длительном статусе. Должны корректироваться гипогликемия, ацидоз и электролитные нарушения. Должен проводиться постоянный мониторинг, включая, при необходимости, оксиметрию, контроль венозного центрального давления, а при возможности ЭЭГ-мони-торирование; вслед за немедленным применением антиконвульсантов должен проводиться быстрый поиск вызвавшей припадок причины. При подозрении на менингит нужно помнить о возможности развития плеоцитоза, вызванного эпилептическим статусом. Вызванные конвульсивной активностью изменения на КТ и MPT (Henry et al., 1994) могут быть ошибочно приняты за структурные поражения.

За детальной информацией о лекарственной терапии отсылаем читателя к Shovron (1994) и Wasterlain и Trieman (2006).

Передозировка опасна, так как антиконвульсанты в высоких дозах могут вызывать угнетение дыхания и гипотензию. Следовательно, нужно как можно скорее перевести пациента с неотложной на поддерживающую терапию.

В исключительно редких случаях (Gorman et al., 1992) успешно выполнялось хирургическое лечение.

4. Генерализованный тонический статус. Хотя генерализованный тонический статус и является формой конвульсивного ЭС, он будет рассмотрен вместе с неконульсивным ЭС, с которым он часто связан и имеет одни и те же этиологические факторы.

5. Миоклонический статус. Миоклонический статус может развиваться на фоне гипоксии, вызванной остановкой сердца (Shorvon, 1994) или в поздней стадии конвульсивного статуса (Treiman, 1993). Скрытая форма возникает у детей с врожденными непрогрессирующими энцефалопатиями (Dalla Bernardina et al., 1992) или с синдромом Ангельмана. Часто при неконвульсивном ЭС наблюдается некоторая, обычно непостоянная, миоклоническая активность.

6. Парциальный конвульсивный статус. Парциальный конвульсивный ЭС (epilepsia partialis continual может быть проявлением локализованного статического поражения головного мозга, включая двигательную пластинку. Частыми причинами являются фокальная дисплазия (Kuzniecky et al., 1988; Kuzniecky и Powers, 1993) и гемимегалэнцефалия (Fusco et al., 1992), но иногда встречаются и деструктивные поражения (Cockerell et al., 1996). Epilepsia partialis continua также может быть проявлением прогрессирующих состояний, включая медленно развивающиеся опухоли, инсульты, связанные с митохондриальными заболеваниями (Chevrie et al., 1987; Antozzi et al., 1995), подострыми коревыми энцефалитами у детей с иммунодефицитом и полиодистрофией Альперса. У взрослых фокальный статус может вызывать выраженная гипергликемия без кетоза. Сообщалось о таком же синдроме фокального спинального миоклонуса с крайне высокой гипергликорахией, вызванной случайным смещением венозного катетера в периспинальную вену у новорожденного (Bass и Lewis 1995).

Наиболее частой причиной является энцефалит Расмуссена (Rasmussen и Andermann 1989; Hart, 2004), медленно прогрессирующее заболевание, поражающее исключительно или преимущественно одно полушарие, особенно лобно-височную область. Более чем у половины пациентов парциальный припадок является первым симптомом развивающейся впоследствии epilepsia partialis continua. Прогрессирующая гемиплегия, афазия, гемианопсия и расстройство интеллекта становятся заметными через месяцы или годы припадочной активности. На ЭЭГ выявляется диффузная пароксизмальная активность и медленная фоновая активность над пораженным полушарием. При нейровизуализации выявляется прогрессирующая атрофия, начинающаяся в лобно-височной области и позже распространяющаяся на все полушарие, а иногда на противоположную сторону. При патологоанатомическом исследовании в зонах потери нейронов и глиальной пролиферации определяется периваскулярная инфильтрация и глиальные узелки (Vinters и Wasterlain, 1996). Расстройство может быть связано с наличием антител к R3 глутаматным рецепторам. Хотя экспериментально подтверждена способность стимулировать рецепторы и, таким образом, вызывать эпилепсию, их роль представляется ограниченной. При этом расстройстве применение АЭП часто оказывается неэффективным, и обычно требуется хирургическое вмешательство (Hart, 2004).

В большинстве случаев эффективны только обширные резекци (гемисферэктомия) (Andermann et al., 1994; Vining et al., 1993, 1997). Частичный эффект может оказать терапия кортикостероидами и иммуноглобулинами (Chinchilla et al., 1994; Hart et al., 1994). Обнадеживающие результаты применения плазмафереза (Prasad et al., 1996) не подтвердились или оказались временными. Также были попытки применения иммуноглобулинов. Представляется, что у подростков заболевание протекает менее тяжело (Hart et al., 1997). Исследование 13 пациентов показало, что наибольшее повреждение головного мозга происходит в первые 8-12 месяцев заболевания (Bien et al., 2002). Причиной может быть вирусная инфекция, указывалось на цитомегаловирус и вирус Эпштейна-Барр, но без четких доказательств. Вирус простого герпеса 2 типа, как сообщалось, был причиной вялотекущего энцефалита с височнодолевой эпилепсией у двух взрослых пациентов с рядом проявлений, напоминающих синдром Расмуссена (Cornford и McCormick, 1997).

- Вернуться в оглавление раздела "Неврология."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.1.2019

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.