Дискинетический детский церебральный паралич (экстрапирамидный или атетоидный ДЦП)
Распространенность дискинетического ДЦП (дистонического и атетоидного типов) составляет около 0,15 на 1000 живых новорожденных (SCPE, 2002) и соответствует 7% всех случаев ДЦП. Данная форма регистрируется главным образом среди доношенных детей (Hagberg и Hagberg, 1993; Himmelmann et al, 2005).
Дискинетический детский церебральный паралич (ДЦП) характеризуется непроизвольными, неконтролируемыми, рецидивирующими, случайными стереотипными движениями с сохранением преобладающих примитивных рефлексов и переменного мышечного тонуса (SCPE, 2000).
Обязательными отклонениями при дистоническом-дискинетическом ДЦП являются неспособность осуществлять преднамеренные движения, координировать автоматические движения и удерживать положение тела. Данные отклонения приводят к выраженному нарушению функций, тем более при сохранении примитивных двигательных свойств, таких как асимметричный тонический шейный рефлекс, сочетающихся с некоторой степенью спастичности. Тем не менее, отмечается существенная путаница используемой терминологии. Термины атетоз, хорея, дистония и дискинезия применяются для описания сходных случаев, а для обозначения аномальных движений используются множественные классификации. Описано до 17 различных типов (Minear 1956).
И хотя применение разных терминов отражает разнообразие аномальных движений, практической необходимости в этом нет, потому что разные движения могут быть вызваны одной и той же причиной, а разные типы движений могут встречаться у одного пациента.
Два основных подтипа дискинетического ДЦП выделены на основании клинических проявлений. Европейское общество контроля детского церебрального паралича (SCPE, 2000) рекомендует при наличии возможности классифицировать тип ДЦП на дистонический или хореоатетозный. Обычно отмечается сохранение примитивных двигательных рефлексов, таких как асимметричный тонический шейный рефлекс, часто сочетающихся с некоторой степенью спастичности.
а) Классификация дискинетического ДЦП. В дистонической подгруппе двигательные нарушения характеризуются внезапными аномальными сдвигами общего мышечного тонуса, особенно повышением мышечного тонуса разгибателей туловища, индуцированным эмоциональными раздражителями, и изменениями положения мышц шеи в ответ на произвольные действия или движения. В таких случаях всегда отмечается выраженная активность примитивных рефлексов, которые оказывают воздействие на любое произвольное двигательное усилие. У таких пациентов также отмечается склонность многократно принимать и сохранять перекошенные, перекрещенные позы стереотипного характера (Kyllerman, 1981).
Дистонические позы предшествуют стойким тоническим сокращениям, которые часто имеют характер медленного скручивания, затрагивающего всю конечность или осевую мускулатуру. Понятие «дистонические движения» иногда используется для описания медленных изменений таких поз, приводящих к интенсивным движениям. У пациентов с дистонией часто отмечаются аномальные движения, но не в такой выраженности, как у пациентов с гиперкинезами. Нередко отмечается и некоторая спастичность. Дистонический-дискинетический ДЦП ведет к выраженному нарушению функций, тем более при сохранении примитивных двигательных свойств, таких как асимметричный тонический шейный рефлекс с некоторой степенью спастичности. Как говорилось выше, тяжелый двусторонний спастический ДЦП очень часто характеризуется дополнительными дискинетическими, а именно дистоническими проявлениями.
Хореоатетозный детский церебральный паралич (ДЦП) проявляется преимущественно гиперкинезами, а тонус имеет неустойчивый характер, но чаще всего снижен; «хорея» подразумевает стремительные, непроизвольные, порывистые, часто фрагментированные движения; «атетоз» представляет собой медленные, постоянно меняющиеся, скручивающие или искривляющие движения. Изолированные дискинетические движения не проявляются гиперрефлексией с клонусом или пирамидными знаками, в то время как при дискинетическом ДЦП могут отмечаться данные спастические признаки.
В строгом соответствии с рекомендациями европейского общества ранее (Kyllerman, 1981, 1983) было выделено два основных типа (дистонический и дискинетический), проявляющихся преимущественно аномальными движениями или позами, вторичными по отношению к нарушенной координации движений, регуляции мышечного тонуса или тому и другому.
Смешанные дистонические-дискинетические случаи были нетипичны и составляли только 7-8% (Kyllerman). Тип заболевания должен определяться по преобладающим проявлениям. Дистонический ДЦП по его клиническим функциональным проблемам очень близок к тяжелому двустороннему спастическому ДЦП, как описано выше. У детей с хореоатетоидным ДЦП выраженность поражения бывает меньшей, что позволяет ходить без посторонней помощи. Дети с дискинетическим ДЦП в целом характеризуются выраженным нарушением движений, которое также затрагивает выражение лица, и они могут иметь сложности с самовыражением, что нередко приводит к ошибочной оценке их интеллектуальных способностей.
Из 116 случаев дискинетического ДЦП 35 (30%) относились к гиперкинетической группе, а 81 (70%) — к дистонической группе (Kyllerman, 1981, 1983). У 8 из 35 пациентов с гиперкинетическим ДЦП отмечались признаки дистонии, которая проявлялась ригидным и скрученным характером движений и внезапным повышением мышечного тонуса разгибателей туловища. У 43 (53%) пациентов с дистонией также отмечались некоторые проявления гиперкинезов. Дистонию, особенно при спастическом проявлении, иногда сложно отличить от спастической тетраплегии. По другим классификациям это может соответствовать генерализованным и смешанным формам ДЦП.
б) Патологическая анатомия. Патологическая анатомия дискинетического ДЦП характеризуется выборочным поражением центрального серого ядра с атрофией и склерозом. Часто встречаются сочетанные повреждения в видеулегирии центральной извилины. Мраморный вид базальных ганглиев, особенно стриатума и таламуса, в результате диффузного глиоза в сочетании с аномальным накоплением миелина определяется как «status marmoratus» (Friede, 1989; Volpe, 2001). Классическим повреждением после билирубиновой энцефалопатии (Christensen и Melchior, 1967; Ahdab-Barmada и Moossy, 1984; Volpe, 2001) является «status dysmyelinatus», который поражает преимущественно паллидум. Тем не менее, оно бывает и менее конкретным, сочетаясь с понтосубикулярным некрозом и другими повреждениями головного мозга (Ahdab-Barmada и Painter, 1980).
На поздних стадиях «status marmoratus» является классическим проявлением постгипоксического хореоатетоза в случае асфиксии, тем не менее, также может встречаться поражение паллидума (Kyllerman, 1983).
Дискинетический детский церебральный паралич.
в) Этиология. Дискинетичские формы ДЦП представляют собой относительно обособленную с этиологической точки зрения группу (Kyllerman, 1977, 1981; Foley, 1992). Частота воздействия перинатальных факторов выше, чем при других типах ДЦП, 67% факторов относятся к перинатальному периоду, 21 % — к пренатальному периоду, небольшой процент составляют постнатальные приобретенные или неуточненные факторы. Гиперкинезы отмечаются как у доношенных детей с нормальной массой тела при рождении, перенесших тяжелую асфиксию, так и у маленьких для своего гестационного возраста младенцев с гипоксией (Foley, 1992). Среди пациентов с гиперкинезами очень большую долю составляют недоношенные (соответствующие гестационному возрасту) младенцы, с гипербилирубинемией в отдельных случаях, часто в сочетании с гипоксией (Hagberg et al., 1975b).
У доношенных детей дискинетический детский церебральный паралич (ДЦП) часто развивается после тяжелой гипоксии, особенно на поздних этапах родов. Особое внимание уделяется тому, что восстановление после тяжелого подавления может быть относительно хорошим, зарегистрировано (Rosenbloom, 1994) 8 из 10 детей с дискинетическим ДЦП, перенесших легкую (n=3) или умеренную (n=5) гипоксическо-ишемическую энцефалопатию, с быстрым и стойким восстановлением, потенциальной предпосылкой для дальнейшего нормального развития. Основные факторы риска гипоксии и гипербилирубинемии чаще сочетаются, чем возникают изолировано, и снижение показателей по шкале оптимальности (Prechtl, 1980) в одинаковой степени отмечалось при всех зарегистрированных случаях дискинезии (Kyllerman, 1983). Несмотря на частоту гипербилирубинемии у недоношенных детей, билирубиновая энцефалопатия в настоящее время отмечается редко, и классическая тетрада встречается нечасто. Тем не менее, в некоторых западных странах отмечена повышенная частота осложнения в результате запущенных или не выявленных легких или атипичных симптомов билирубиновой энцефалопатии в периоде новорожденности (Hansen, 2002).
Роль гипербилирубинемии у недоношенных детей остается неясной, а результаты клинико-патологических исследований свидетельствуют о том, что в настоящее время еще неизвестны прогностические факторы билирубиновой энцефалопатии (Turkel et al., 1980). Выявлено (Van de Bor et al., 1989), что более высокая частота ДЦП отмечается у детей, перенесших гипербилирубинемию в периоде новорожденности, по сравнению с контрольной группой. По-прежнему затруднителен прогноз в конкретном случае. Прилагаются усилия для лучшего определения механизма и более точного метода прогнозирования билирубиновой энцефалопатии (Wennberg et al., 2006).
г) Клинические проявления. Свойства аномального мышечного тонуса и движений при дискинетическом ДЦП никогда не проявляются в течение первых месяцев жизни, но начинают прогрессировать в возрасте от 5 до 10 месяцев, а полная картина заболевания может разворачиваться до двух лет. Тем не менее, у больных детей с детства отмечается гипотонус, и нет явного периода благополучия перед развитием дистонии. Первые аномалии напоминают проявления дистонической стадии спастической диплегии и в основном затрагивают туловище и нижние конечности. Дистонические движения в виде чрезмерного открывания рта часто являются первым симптомом, позволяющим предположить прогрессирование дистонического ДЦП.
В дальнейшем непроизвольные движения конечностей становятся заметными, но скорость и выраженность прогрессирования варьируют в каждом случае.
Мышечный тонус в покое нормальный или снижен. Часто отмечается недостаточность контроля мышечного тонуса туловища, что является одной из основных причин сложностей при принятии вертикального положения и самостоятельном передвижении. Отмечается положительная корреляция тяжелой гипотонии и выраженности дистонии; сохранение примитивных рефлексов также относится к прогностическим признакам тяжести. Сухожильные рефлексы нормальные или повышены на нижних конечностях. Подошвенные рефлексы часто невозможно исследовать в связи с атетоидными движениями. В большинстве случаев нарушена речь в связи с поражением щечно-глоточно-гортанных мышц (O’Dwyer и Neilson, 1988), иногда в сочетании с потерей слуха. Часто встречается затруднение глотания, вызывая проблемы с питанием. Существенной проблемой может являться слюнотечение (Harris и Purdy, 1987).
Общий вид детей поражает гримасами лица и аномальными сокращениями при каждой попытке движения, что воспринимаеся как умственная неполноценность. Большинство пациентов очень худые. Фиксированные контрактуры нетипичны, но нередко отмечается дислокация бедер. Очень немногие способны к самостоятельной ходьбе. Угрожающие жизни эпизоды слюнотечения в редких случаях могут быть индуцированы сопутствующей лихорадкой. Иногда необходимо срочное лечение галоперидолом, пимозидом или фенитоином (Harbord и Kobayashi, 1991).
У 86% пациентов с гиперкинезами (Kyllerman) и 64% пациентов с дистонией интеллект был нормальным или на уровне нижней границы нормы (IQ 70-80). Тем не менее, даже при нормальном интеллекте у пациентов отмечались сложности, связанные с мелкими движениями, особенно письмом, но большинство пациентов способно научиться печатать на модифицированной клавиатуре. Эпилепсия встречается достаточно редко (около 25% случаев) и обычно легко поддается контролю. Часто отмечаются проблемы со зрением, косоглазие выявляется в трети случаев.
Классическая тетрада Перлштейна (1960), характерная для поздних стадий билирубиновой энцефалопатии, включает атетоз, перцептивную высокотональную глухоту, надъядерный паралич взора вверх и гипоплазию эмали резцов. В настоящее время данный синдром очень редко встречается в развитых странах, тем не менее, в последнее время отмечалось увеличение его частоты среди мигрантов в западных странах (Bjerre и Ebbesen, 2006). Надъядерный паралич может затрагивать как вертикальные, так и горизонтальные движения, имитируя моторную апраксию глаза.
д) Признаки, выявляемые при нейровизуализации. КТ зачастую плохо поддается интерпретации. При МРТ можно выявить кистозные повреждения скорлупы и/или таламуса (Yokochi et al., 1991; Rutherford et al., 1992, 1994), которые могут также сочетаться с признаками поражения коры и/или наличия отека. Изолированные повреждения базальных ганглиев коррелируют с экстрапирамидным ДЦП; повреждения коры могут свидетельствовать о более диффузном повреждении и более неблагоприятном исходе (Rutherford et al., 1994). В периоде новорожденности усиление контрастирования таламуса было зарегистрировано в качестве раннего показателя дальнейшего формирования «status marmoratus» (Colamaria et al., 1988). При обследовании 22 детей с атетоидным ДЦП результаты МРТ показали, что 16 детей перенесли перинатальные гипоксическо-ишемические эпизоды; все дети были доношенными (Yokochi et al.). У 12 пациентов с помощью MPT были выявлены типичные повреждения головного мозга, связанные с «глубокой асфиксией», т.е. повреждения базальных ганглиев и таламуса. Данная взаимосвязь была также зарегистрирована в трех случаях в ходе другого исследования (Rutherford et al., 1992).
В периоде новорожденности данные повреждения также были заметны, в особенности на изображениях в Т режиме, в то время как в дальнейшем, особенно начиная со второго года жизни, изменения лучше видны на снимках в Т режиме (Rutherford et al., 1995; Krageloh-Mann et al., 2002). Описанные повреждения часто сочетаются с повреждениями центральной области, то есть пре- и постцентральной извилины. В последнем случае спастичность является вторым неврологическим проявлением, иногда доминирующим. Данное обстоятельство, вероятно, соответствует сочетанным дистоническим проявлениям в случаях тяжелого двустороннего спастического ДЦП. Дискинетический ДЦП редко регистрируется у недоношенных детей, а результаты визуализации у таких детей еще реже анализируются; наш опыт показывает, что дискинетические спастические нарушения движений могут встречаться при пери вентрикулярной лейкомаляции, а также при поражении базальных ганглиев и таламуса преимущественно у зрелых доношенных детей.
Повреждения, вызванные билирубиновой энцефалопатией, могут быть не видны даже на МРТ. Тем не менее, на изображениях в Т2-режиме они могут быть видны в виде гиперинтенсивного сигнала с двух сторон в области бледного шара, особенно в его задне-медиальной части (Al Otaibi et al., 2005). Билирубиновая энцефалопатия является частой причиной дискинетического ДЦП. Распространение обменных переливаний крови новорожденным с гипербилирубинемией и резус-иммунизацией привело к заметному снижению частоты ДЦП при данной патологии.
У некоторых детей с дискинетическим ДЦП этиологический фактор не выявлен. В небольшом количестве случаев при КТ выявляются кальцификаты в базальных ганглиях (Billard et al., 1989). Можно предположить генетическое происхождение в случаях позднего усиления симптомов и признаков (Fletcher и Marsden, 1996).
е) Взаимосвязь топографических и функциональных изменений. Предложено классифицировать повреждения базальных ганглиев/таламуса на три подгруппы (Krageloh-Mann et al., 1999). К первой подгруппе относятся изолированные повреждения базальных ганглиев/таламуса, повреждения таламуса имеют очаговый характер и располагаются только в медиолатеральной части. Клинические проявления в основном соответствуют дискинетическому ДЦП, и данный подтип является единственным подтипом с нормальным когнитивным развитием, которое отмечалось у четырех из семи детей, в то время как у оставшихся трех детей отмечалась легкая задержка умственного развития; нарушение двигательного развития в данной группе было слабо выражено и отмечалось у пяти из семи детей. Ко второй подгруппе были отнесены случаи с повреждениями базальных ганглиев, очаговым медиолатеральным поражением таламуса и дополнительным поражением центральной области. К третьей подгруппе относились случаи, характеризуемые повреждением базальных ганглиев, распространенным повреждением таламуса, а также поражением центральной области и явно видимой атрофией гиппокампа.
Все случаи, отнесенные к третьей подгруппе (зарегистрировано семь пациентов), характеризовались тяжелой задержкой умственного развития и двигательными отклонениями, отсутствием речи и церебральными зрительными отклонениями, которые, вероятно, вызваны поражением заднего бугорка таламуса.
ж) Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика дискинетического ДЦП включает дегенеративные/метаболические заболевания, такие как синдромы Пелицеуса-Мерцбахера и Леша-Найхана, которые развиваются приблизительно в том же возрасте с очень сходными проявлениями, глутацидурия I типа, которая обычно характеризуется острым началом после перенесенной инфекции, но также может развиваться медленно, и другие нарушения обмена органических кислот (Gascon et al., 1994). Причиной заболевания могут быть редкие метаболические нарушения, например, дефицит молибденового кофактора. Осложненные формы спастической параплегии с дистонией могут приводить к серьезным проблемам (Fletcher and Marsden 1996). Случаи минимального дискинетического ДЦП иногда сложно отличить от хореиформного синдрома, описанного у пациентов с поведенческими отклонениями и трудностями в обучении (Prechtl и Stemmer, 1962). Диплегический ДЦП на ранних стадиях может совпадать с началом дискинетического ДЦП.
Деформирующая мышечная дистония в таких случаях обычно исключается, так как не отмечается предвестников заболевания и изменений на КТ.
Тем не менее, случаи дистонии с отсроченным началом вследствие повреждения головного мозга в перинатальном периоде или раннем детстве (Burke et al., 1980; Saint-Hilaire et al., 1991) могут стать проблемой, потому что до появления дистонии (иногда в возрасте 21 года) присутствуют лишь минимальные неврологические признаки. Более того, в таких случаях дистония может прогрессировать в течение нескольких лет. Выявление аномалий на КТ, МРТ или ЭЭГ исключает первичную дистонию, поскольку это происходит не всегда, то нельзя полностью исключить вероятность сочетания идиопатической дистонии и ранней статической энцефалопатии (Saint-Hilaire et al., 1991). Дистония, реагирующая на применение L-допы, обычно отличается возрастом начала, изначально нормальным развитием, нормальными результатами визуализации и волнообразным течением.
В связи с атипичными случаями (Nygaard et al., 1994) при появлении подозрений на данную форму заболевания показано пробное лечение L-допой. Зарегистрирован синдром аномальных движений преимущественно хореического и акатизического типа с оролингвальными дискинезиями, которые отмечались у 10 недоношенных детей с тяжелой дисплазией легких (Perlman и Volpe, 1989; Hadders-Algra et al., 1994). Заболевание начиналось в 3-4 месяца, а дискинезия исчезала в большинстве случаев на втором или третьем году жизни, но долгосрочный прогноз неясен.
Транзиторная дистония может встречаться у практически здоровых детей в течение первого года жизни (Willemse, 1986; Deonna et al., 1991). Заболевание обычно поражает одну или более конечностей, не затрагивает туловище или шею, проявляется после четырех месяцев и оказывает относительно небольшое воздействие на активность ребенка. Дистоническое положение конечностей может иметь интермиттирующий или стойкий характер и исчезает в течение недель или месяцев. Форма заболевания, затрагивающая туловище, предположительно связана с употреблением матерью кокаина (Beltran и Coker, 1995). Описана пароксизмальная форма заболевания (Angelini et al., 1988). Транзиторные дистонические признаки, ограниченные изменением положения стопы, могут симулировать дистонию (Newman et al, 2006).
