Атаксический детский церебральный паралич (ДЦП): непрогрессирующая мозжечковая атаксия
Атаксический детский церебральный паралич (ДЦП), называемый некоторыми авторами непрогрессирующей врожденной атаксией (Esscher et al, 1996; Steinlin et al., 1998), по результатам европейских исследований встречается с частотой 0,09 на 1000 живых новорожденных (SCPE, 2002), что соответствует 4,3% от общего числа случаев ДЦП. Непрогрессирующая атаксия несомненно является гетерогенным состоянием. Её патогенетический механизм мало изучен, а нозологическая интерпретация неоднозначна. Термин используется для предварительной классификации случаев, когда мозжечковые симптомы и признаки выступают на первый план, а не в случае атаксической диплегии, описанной ранее.
Непрогрессирующая мозжечковая атаксия в большинстве случаев имеет врожденный характер, даже если клинические проявления не вызывают подозрений до одного года или двух лет, когда дети обычно начинают ходить.
а) Этиология и патогенез. По результатам двух исследований (Steinlin et al., 1996 и Essher et al., 1998) описаны изменения при визуализации, выявленные у детей с непрогрессирующей мозжечковой атаксией. В ходе одного из исследований (Esscher) МРТ было проведено 51 ребенку, а КТ — 30 детям; в ходе второго исследования (Steinlin) 15 из 27 пациентов было проведено МРТ. В отличие от других типов ДЦП, повреждения обнаруживались в исключительных случаях. Более чем в 50% при нейровизуализации были получены нормальные результаты; приблизительно в 40-50% отмечалась гипоплазия мозжечка различной степени выраженности, не связанная со степенью двигательных нарушений.
Частота семейных случаев заболевания среди доношенных и недоношенных детей была высокой, на основании чего позникло предположение о важности генетических факторов для развития атаксического ДЦП. У большинства детей отмечалась задержка умственного развития.
Пренатальные факторы играют основную роль в этиологии непрогрессирующей мозжечковой атаксии (Hagberg et al., 1975b; Sanner, 1979; Clement et al., 1984; Kvistad et al., 1985; Wichman et al., 1985; Tomiwa et al., 1987). Явные пренатальные факторы имелись в 25% случаев (Hagberg et al., 1975b), а в 41% случаев явных причин выявлено не было, но пренатальное происхождение заболевания имело вероятный характер. Генетические факторы были обнаружены в ходе многих исследований (Hagberg et al., 1972; Sanner, 1973; Sanner и Hagberg, 1974; Clement et al., 1984; Kvistad et al., 1985; Wichman et al., 1985; Tomiwa et al., 1987), тем не менее, имеются противоречия в некоторых случаях, сочетающихся с генетическими синдромами, такими как синдром Джиллеспи или синдром врожденной атаксии с фиксированным мидриазом с аутосомно-доминатнтым типом наследования, или в сочетании с «несиндромными» формами.
Подробно описан синдром нарушения равновесия (Hagberg et al., 1972) (см. ниже с наследованием по рецессивному типу, но распространение его ограничивается определенными регионами Швеции (Sanner, 1973).
Семейная врожденная непрогрессирующая атаксия была зарегистрирована во многих странах мира, отмечаются аутосомно-рецессивные (Mathews et al., 1989; Pascual-Castroviejo et al., 1994), аутосомно-доминантные (Furman et al., 1985; Tomiwa et al., 1987) и сцепленные с Х-хромосомой доминантные (Fenichel и Phillips, 1989) или рецессивные (Young et al. 1987) случаи. Недостаточно четко зафиксировано соответствие между характером патологических изменений (атрофическими или диспластическими) и типом наследования (Guzzetta et al, 1993). Часто встречаются спорадические случаи. Клиническая и патологоанатомическая дифференцировка различных форм затруднена, а такие заболевания как болезнь Нормана и синдром нарушения равновесия обладают многими общими характеристиками, несмотря на то, что они встречаются в разных популяциях. Таким образом, точная нозологическая картина синдрома нарушения равновесия не ясна.
Сходным образом, простая или преимущественно полушарная атрофия мозжечка может быть детерминирована генетически (Clement et al., 1984) и иногда наследуется сцеплено с Х-хромосомой (Young et al., 1987).
б) Патологическая анатомия. Патологическая анатомия атаксического ДЦП точно не известна. Причиной могут быть как диспластические, так и деструктивные (или атрофические) повреждения, но их практически невозможно дифференцировать на основании визуализации. Истинная природа повреждений может не поддаваться определению без патологоанатомического исследования. Аплазия червя мозжечка (Bordarier и Aicardi, 1990) может быть причиной врожденной атаксии, но даже полное отсутствие червя мозжечка может не сопровождаться клиническими проявлениями, как в случае мальформации Денди-Уокера. С другой стороны, большинство пациентов с синдромом Жубера, когда сохранены значительные остатки червя мозжечка, обычно страдают атаксией и нарушением равновесия. Слабая корреляция также выявлена между патологоанатомическими изменениями и клиническими проявлениями при дисплазии полушарий. Отсутствие одного полушария мозга редко сочетается с клиническими проявлениями, и даже выраженная двусторонняя гипоплазия или отсутствие полушарий в редких случаях оставалось бессимптомным (Friede, 1989).
При рассмотрении КТ 29 пациентов с атаксическим ДЦП в 11 случаях были получены нормальные результаты, а у 8 пациентов выявлены аномалии задней черепной ямки, в то время как аномалии полушарий мозга, в особенности теменной области, были выявлены в 16 случаях (Miller и Cala, 1989).
Атрофические повреждения включают постасфиксическое повреждение мозжечка в пренатальном или постнатальном периоде, а также возможные «дегенеративные» заболевания, такие как врожденная атрофия гранулярного слоя (Pascual-Castroviejo et al., 1994), которая во многих случаях является генетическим заболеванием. Предполагается возможность приобретенной природы заболевания, так как сходные нарушения встречаются у котят, рожденных от кошек, зараженных вирусом кошачьей панцитопении. Атрофия полушарий может существовать одновременно с задней мозговой грыжей (Evrard и Caviness, 1974).
в) Клинические проявления. Атаксический ДЦП характеризуется потерей упорядоченной мышечной координации, т.е. отмечаются аномалии амплитуды, ритма и точности движений (SCPE, 2002). Типичные проявления включают атаксию туловища, приводящую к нарушению баланса. Со стороны верхних конечностей типичной является реакция промахивания, т.е. избыточность или недостаточность направленных движений; другим типичным признаком является тремор, в основном медленный интенционный тремор. Низкий тонус также является одним из основных симптомов. По результатам исследования SCPE отмечалась явная задержка развития моторики, а 10% детей не научились ходить самостоятельно. Когнитивные функции соответствовали диапазону задержки умственного развития (2/3 случаев, половина из которых расценивалась как тяжелая); проблемы со зрением были описаны более чем у 50% пациентов, а в 20-30% случаев развивалась эпилепсия. Клинические проявления варьировали в каждом случае. У некоторых детей типичная атаксия с поражением нижних и верхних конечностей, дисметрией и интенционным тремором становилась явной к 2-3 годам. Данные случаи, определяемые как «простой» атаксический ДЦП (Hagberg et al., 1972; 1975b), в целом не характеризовались пирамидными знаками.
Многие дети с такой формой заболевания были способны ходить к возрасту 3-4 лет, тем не менее, они часто падали. Большинство пациентов приспосабливается к своим отклонениям, и даже при проблемах с письмом относительно небольшой процент может посещать общеобразовательную школу. У некоторых детей отмечается сочетание микроцефалии, припадков и заметной задержки умственного развития (Pascual-Castroviejo et al., 1994). В других случаях основным отклонением является нарушение контроля тонуса положения тела, особенно баланса в положении стоя. При вертикальном положении такие дети имеют склонность падать и не способны использовать механизмы, которые в норме поддерживают равновесие и предотвращают последствия потери опоры. У некоторых пациентов не отмечается дисметрии или атаксии верхних конечностей. Такие случаи соответствуют синдрому нарушения равновесия (Hagberg et al., 1972). Тем не менее, у большинства пациентов статический мозжечковый синдром сочетается с некоторыми нарушениями функций полушарий мозжечка, и разделение атаксии на два типа может быть затруднено. Дети с преимущественным статическим мозжечковым синдромом обычно начинают ходить очень поздно, после 6 лет, или не ходят вообще, и многие из них страдают тяжелой задержкой умственного развития или аутистическими проявлениями (Sanner и Hagberg 1974; Clement et al., 1984).
Несмотря то, что атрофия червя мозжечка являлась постоянным признаком синдрома нарушения равновесия (Hagberg et al, 1972), результаты недавних исследований свидетельствуют о том, что данные КТ могут быть нормальными при всех формах атаксического ДЦП, и корреляция между клиническими и рентгенологическими проявлениями непостоянна (Wullner et al., 1993). Только в 25% случаев (Miller и Cala, 1989) нарушения равновесия обнаруживались аномалии червя мозжечка.
г) Дифференциальная диагностика. Атаксический ДЦП не следует путать с физиологической плохой координацией маленьких детей или детей с выраженной задержкой основных этапов развития. Простая неуклюжесть может быть причиной диагностических ошибок (Gubbay, 1985). Наибольшие сложности представляет дифференциальная диагностика с прогрессирующими атаксиями при этом уточнение диагноза потребует времени, так как некоторые прогрессирующие мозжечковые атаксии характеризуются очень медленным течением. В действительности такие заболевания как синдром Маринеску-Шегрена иногда расцениваются как форма ДЦП. Тем не менее, появление катаракты, а позднее — специфической миопатии препятствует неправильной диагностике. Дегенерация гранулярного слоя, хотя и расценивается иногда как дегенеративное заболевание, не сопровождается прогрессированием клинических симптомов и признаков и неотличима от нескольких других форм ДЦП в связи с атрофией или гипоплазией мозжечка. Болезнь Пелицеуса-Мерцбахера представляет собой особую диагностическую ценность, так как ее клинические проявления могут имитировать непрогрессирующий атаксический ДЦП, а сцепленное с Х-хромосомой наследование делает диагностику чрезвычайно важной для генетического консультирования.
МРТ является очень полезным исследованием и позволяет выявить отсутствие или чрезвычайно ограниченную миелинизацию на снимках в Т1-режиме и интенсивный сигнал белого вещества на снимках в Т2-режиме (Silverstein et al., 1990).
