Болезнь Унферрихта-Лундборга (балтийский миоклонус, синдром Рамзая Ханта, EPM1) у ребенка
Прогрессирующие миоклонические эпилепсии представляют собой группу симптоматических генерализованных эпилепсий, вызванных редкими заболеваниями, большая часть которых имеет генетическое происхождение (Shahwan et al., 2005). Тем не менее, сходная клиническая картина отмечается при митохондриальных заболеваниях, в особенности при синдроме миоклонической энцефалопатии с разорванными красными волокнами (MERRF).
Миоклонические эпилепсии с известным метаболическим дефектом описаны в отдельной статье на сайте. В данном разделе рассматриваются так называемые «дегенеративные» формы (Marseille Consensus Group 1990; Berkovic et al., 1991, 1993) и болезнь Лафора. Оба заболевания включают генерализованные тонико-клонические припадки или распространенные миоклонические подергивания, локализованный миоклонус, которые могут быть спонтанными, но часто индуцируются внешними стимулами, такими как прикосновение, действие и напряжение, а также неврологическую и когнитивную деградацию.
Основные заболевания, проявляющиеся миоклонусом и миоклонической эпилепсией, представлены в таблице ниже. До установления диагноза идиопатической прогрессирующей миоклонической эпилепсии следует в первую очередь исключить MERRF, при необходимости с помощью биопсии мышц и поиска мутаций митохондриальной ДНК.
Болезнь Унферрихта-Лундборга (балтийский миоклонус, синдром Рамзая Ханта, EPM1). Данное заболевание является лучшим образцом и наиболее частой формой дегенеративной миоклонической эпилепсии. Заболевание передается аутосомно-рецессивным путем и связано с повтором додекамера, расположенного в области промотора гена цистатина В, ингибитора протеазы цистина, на 21-й хромосоме. Данная мутация связана с дефицитом цистатина В передатчика РНК в некоторых типах клеток.
В некоторых случаях регистрируются другие мутации, такие как ошибка сплайсинга или другие точечные мутации, приводящие к утрате функции цистатина В (Lehesjoki, 2003). Патологические изменения ограничены мозжечком и представлены утратой волокон Пуркинье и иногда нейронов глубоких мозжечковых ядер и нижней оливы (Friede, 1989; Koskiniemi et al., 1994). Клинические симптомы появляются в возрасте 6-16 лет в виде тонико-клонических припадков (50% случаев) и миоклонических припадков (Koskiniemi et al., 1974а).
Миоклонус исчезает во время сна или в покое и индуцируется внешними стимулами, преимущественно необходимостью поддержания позы или намеренными движениями. Интенсивность миоклонуса прогрессивно увеличивается, и он может приводить к полной беспомощности во взрослом возрасте. Эпилептические припадки редко тяжелые и включают тонико-клонические припадки, часто возникающие при пробуждении, и распространенные миоклонические подергивания, очень сходные с проявлениями ювенильной миоклонической эпилепсии.
Абсансы или дроп-атаки отмечаются у меньшинства пациентов. Интеллект остается относительно сохранным, но у большинства пациентов отмечается медленная легкая деградация, которая чаще всего связана с лечением фенитоином. Зарегистрированы случаи «каскадов» припадков и миоклонических подергиваний (Kyllerman et al, 1991).
Неврологические симптомы, такие как интенционный тремор, имеют тенденцию возникать через несколько лет, а пирамидные знаки выявляются только в трети случаев (Berkovic et al., 1993). Мозжечковые симптомы исследовать очень сложно в связи с интенционным миоклонусом. На ЭЭГ отмечается вариабельное замедление фоновой активности с накладывающейся пароксизмальной активностью (Koskiniemi et al„ 1974b). В некоторых случаях фоновый ритм напоминает нормальный в течение многих лет вне зависимости от пароксизмальных аномалий, идентичных изменениям при первичной генерализованной эпилепсии.
Группы пиков на вершине возникают во время фазы быстрого сна. Такие отличия расцениваются некоторыми исследователями, предпочитающими разделять средиземноморский миоклонус и балтийскую форму (что соответствует оригинальному описанию Unverricht), как нозологически значимые. Вероятно зарегистрированные случаи балтийского миоклонуса и средиземноморского миоклонуса или синдрома Рамсей-Ханта (Tassinari et al., 1989) фактически представляют собой одно и то же заболевание; обе формы связаны с одним локусом на 21 хромосоме (Cochius et al, 1993) и одной и той же мутацией, выявленной среди финнов и итальянцев (Parmeggiani et al, 1997).
Гигантские сомэстетические вызванные потенциалы отмечаются во всех случаях, что свидетельствует о кортикальном типе миоклонуса (Shibasaki et al., 1986). Лечение такое же, как при интенционном миоклонусе, может быть эффективно использование сочетания препаратов, таких как натрия вальпроат, пиримидон, клоназепам и 5-гидрокситриптофан (Obeso et al., 1989). Продемонстрирована эффективность пирацетама при применении его в очень больших дозах, также возможна эффективность леветирацетама (Crest et al., 2004). Фенитоин может усиливать нетрудоспособность и противопоказан.
Прогноз с функциональной точки зрения неблагоприятный, но при современном лечении болезнь редко угрожает жизни. Лучше не использовать термин синдром Рамзая Ханта. Для некоторых исследователей он представляет собой заболевание, идентичное болезни Унферрихта-Лундборга. Другие авторы (Marseille Consensus Group, 1990) относят его к прогрессирующей атаксии, сочетающейся с интенционным миоклонусом, с эпилепсией или без нее, но в комплексе с мозжечковыми симптомами.
Вторая форма рецессивной прогрессирующей миоклонической эпилепсии со сходными клиническими проявлениями, но без мутации гена цистатина В, была недавно описана в арабской семье с браками близких родственников, изменения были картированы на прецентральном регионе 12 хромосомы (Berkovic et al., 2005).
