Оральная регидратация при кишечной инфекции. Расчет объема инфузии
К.И.Чекалина и соавг. (1987), изучая особенности интоксикационного синдрома при острых кишечных инфекциях, выявили у больных отчетливо выраженную гиперцитремию и рассматривали последнюю как маркер интоксикации. Вместе с тем авторы исследования отметили способность цитрата воздействовать в качестве отрицательного модификатора фосфофруктокиназы и блокировать тем самым катаболизм углеводов на раннем этапе гликолиза и рассматривали этот процесс как дополнительный механизм обратной связи, позволяющий цитрату уменьшить его собственное накопление . Регидратационная терапия растворами ОРС, содержащими цитрат натрия, приводит к более быстрому купированию интоксикации и нормализации уровня цитремии.
Важнейшим условием эффективности оральных регидратационных растворов является наличие в них глюкозы. По мнению N.Hirschhorn (1968), оптимальное количество глюкозы, необходимое для активации всасывания электролитов и воды в кишечнике, колеблется от 80 до 120 ммоль/л. По данным автора, растворы ОРС, содержащие более 160 ммоль/л глюкозы, способствовали уменьшению абсорбции натрия и усилению диареи. Рекомендуемое N.Pierce и др. (1977), R.Palmer и др. (1977), D.Nalin и др. (1978), M.Santosham (1981) количество глюкозы, по их мнению, было оптимальным и не вызывало "осмотической диареи", или "осмотического штрафа".
Продолжительность I этапа регидратации с целью ликвидации имеющихся потерь жидкости обычно 1,5—3 ч, и в 80—84 % случаев ее осуществления бывает достаточно для получения стойкого клинического эффекта; II этап — регидратация с целью коррекции продолжающихся потерь жидкости, осуществляется в течение 2—3 сут. По нашим данным, клинический эффект достигался на 2-е (в 14—18 % случаев) и на 3-й сутки (в 2 %).
Объем вводимых растворов ОРС зависит от степени обезвоживания и массы тела больного. При отсутствии отчетливой выраженности обезвоживания для определения объема вводимой жидкости выявлялась степень интоксикации. В клинической практике чаще всего наблюдается сочетание различных степеней выраженности обезвоживания и интоксикации.
Обычно у больных с острыми кишечными инфекциями (пищевые токсикоинфекции, сальмонеллезы, эшерихиозы, шигеллезы) с обезвоживанием I степени растворы ОРС применяются в объеме 30—40 мл/кг, а II—III степени—в объеме 40—70 мл/кг для I этапа регидратации. Важным при проведении оральной регидратации является скорость введения растворов. По нашим данным, наиболее выраженный клинический эффект наблюдается при скорости их введения 1—1,5 л/ч, уменьшение скорости их введения до 0,5 л/ч приводило к необходимости перехода на внутривенную регидратацию или затяжному течению II этапа лечения. Увеличение скорости введения растворов ОРС более 1,5 л/ч способствовало усилению рвоты и снижению эффективности терапии. Температура растворов ОРС, применяемых для лечения, равняется 37—40 °С. Холодные растворы значительно хуже всасываются в кишечнике. Практически необходимо рекомендовать больным дробное применение раствора ОРС — по 1 стакану (200 мл) в течение 8—12 мин.
Пример расчетов. У больного массой тела 80 кг, страдающего сальмонеллезом в гастроинтестинальной форме с обезвоживанием II степени, потеря жидкости относительно массы тела составляет 4—6 % (в среднем 5 %). Определяем, что потеря жидкости равна 4 л, а значит такое количество раствора необходимо ввести больному на I этапе лечения за 3—4 ч. Объем жидкости, вводимый на II этапе лечения, определяется потерей жидкости с рвотой и диареей в последующие сутки.
Данные литературы и наши наблюдения позволяют утверждать, что ни у одного из больных с острыми кишечными инфекциями, страдающих сопутствующими заболеваниями (ИБС, гипертоническая болезнь, нейроциркуляторная дистония), не было зарегистрировано ухудшения состояния, в том числе отрицательной динамики на ЭКГ и увеличения АД, превышающего исходное.
Все перечисленные выше растворы ОРС полностью соответствуют общепринятым критериям оценки лечебных препаратов — клинической эффективности, безвредности и доступности.
Таким образом, наши исследования показали:
• при лечении больных с острыми кишечными инфекциями со среднетяжелым и легким течением оральная регидратация обеспечивает ликвидацию обезвоживания и восстановление нарушенных параметров гомеостаза;
• оральная регидратационная терапия дает отчетливый дезинтоксикационный эффект, обеспечивающий купирование клинических и лабораторных признаков интоксикации у больных с острыми кишечными инфекциями;
• у больных со среднетяжелым и легким течением острых кишечных инфекций оральная регидратация по сравнению с внутривенным введением растворов имеет значительные преимущества и приводит к более быстрой и полной ликвидации клинических признаков заболевания;
• при сравнении воздействия оральных растворов, содержащих цитрат натрия ("Цитроглюкосалан", "Регидрон") и не содержащих его ("Глюкосалан", "Оралит"), выявляется более высокая эффективность первых — более быстрое и полное купирование клинических признаков болезни, в том числе ликвидация симптомов интоксикации и обезвоживания.
