а) Чесотка. Sarcoptes scabiei поражает кожу и приводит к интенсивной зудящей сыпи. Этот клещ по своей форме напоминает краба. Самка клеща зарывается в кожу и остается там ~30 сут, при этом удлиняя проложенный в коже ход. Ежедневно откладывается несколько яиц, которые начинают вылупляться через 3-4 сут.
Детеныши клещей прокладывают собственные ходы и становятся взрослыми половозрелыми особями через ~10 сут. Количество взрослых клещей, присутствующих на пораженном пациенте, составляет в среднем дюжину. Передача инфекции половым путем — наиболее вероятная причина первоначального заражения, но заразиться можно и через бытовые контакты.
Чесоточные ходы представляют собой тонкие приподнятые полоски на коже длиной от 5 до 10 мм. К клещам, яйцам и фекалиям обычно развивается реакция ГЗТ (тип 4), которая приводит к появлению эритематозных папул, везикул или узелков в сочетании с кожными чесоточными ходами. Однако может развиться вторичная инфекция и скрыть эти следы.
Наиболее распространенные места заражения включают кисти, запястья, локти, пах и лодыжки. Зуд и дерматологические изменения в этих областях являются ведущими симптомами.
Для диагностики заболевания требуются срез рогового слоя кожи через чесоточный ход лезвием скальпеля и нанесение полученных фрагментов в каплю иммерсионного масла на предметное стекло микроскопа. При выявлении клещей, яиц, фрагментов яиц или фекальных комочков диагноз подтверждается (рис. 1). Для лечения рекомендуют использовать перметрин 5% крем.
Рисунок 1. Микроскопические изображения Sarcoptes scabiei (чесоточного зудня): А — клещ перед вылуплением; B — вылупившийся клещ; C — остатки защитной оболочки яйца после вылупления и более мелкие фекальные частицы
Тонкий слой крема наносится от шеи вниз с уделением особого внимания зудящим участкам, рукам, ногам и области половых органов. По возможности лечат всех членов семьи за исключением детей <2 лет. Через 8-14 ч после нанесения крема принимают душ или ванну, чтобы удалить ЛС. Достаточно лишь одного применения. Др. вариант — однократная пероральная доза ивермектина в дозе 200 мкг/кг однократно, а затем повторяют прием через 2 нед.
Постельное белье и одежду, которую недавно надевали, стирают, чтобы предотвратить повторное заражение. Так же используют линдан 1% лосьон, но он менее предпочтителен из-за связанного с ним риска судорог. Уменьшить зуд в очагах поражения могут антигистаминные ЛП. Можно обработать пораженные участки кожи гидрокортизон-содержащим кремом у взрослых или смягчающими средствами для кожи у младенцев. Если очаги поражения инфицируются, могут потребоваться АБ, чувствительные к кожной микрофлоре.
б) Педикулез. Вши — мелкие эктопаразиты размером ~1 мм (рис. 2). Три вида заражают людей и включают платяную (человеческую) вошь (Pediculus humanus), лобковую вошь (Phthirus pubis) и головную вошь (Pediculus humanus capitis). Вши прикрепляются к основанию человеческого волоса с помощью коготков, диаметр которых различается у разных видов. Диаметр коготка определяет место заражения. По этой причине лобковая вошь встречается на лобковых волосах и др. волосах аналогичного диаметра, таких как подмышечные и лицевые волосы, включая ресницы и брови.
Рисунок 2. Лобковая вошь: А — видны лобковые вши, прикрепившиеся к волосам. Кроме того, гниды видны как темные точки, прилипшие к лобковым волосам; B — микрофотография Phthirus pubis. Клешнеподобные конечности идеально подходят для того, чтобы цепляться за стержни волос
Лобковые вши обычно передаются половым путем, тогда как головные и платяные вши могут передаваться при совместном использовании личных предметов, таких как расчески, щетки и одежда.
Каждая взрослая самка лобковой вши откладывает примерно по четыре яйца в день, которые приклеиваются к основанию волосков. Инкубационный период составляет ~1 мес. Их яйца, называемые гнидами, можно увидеть прикрепленными к стержню волоса на некотором расстоянии от линии кожи, увеличивающемся по мере роста волос.
Для идентификации гнид обычно требуется увеличительное стекло. Кроме того, при микроскопическом исследовании подозрительных пятнышек на лобковых волосах или одежде можно увидеть характерным образом выглядящую вошь. Вши зависят от частого приема человеческой крови, поэтому лобковые вши должны постоянно перемещаться в поиске новых мест для прикрепления. Основным симптомом прикрепления и укусов вшей является зуд.
Некоторые педикулицидные ЛП убивают только взрослых вшей, в то время как другие также являются овицидными. Однократное применение обычно эффективно, но пациентам рекомендована вторая доза ЛП в течение 7-10 сут, чтобы убить успевших вылупиться новых паразитов. Отпускаемые без рецепта кремовые ополаскиватели или шампуни содержат 1% перметрин или пиретрины с пиперонилбутоксидом (Rid, Pronto, R & С). Их оставляют на пораженных участках на 10 мин. Альтернативные схемы лечения, предложенные CDC (2015), включают 0,5% лосьон малатион, который наносится на 8-12 ч.
Кроме того, можно принять ивермектин в однократной дозе внутрь 250 мкг/кг и затем повторить прием через 2 нед.
В отдельных случаях можно использовать 1% линдан-содержащий шампунь, но опять же это менее предпочтительно из-за потенциальной нейротоксичности. Наконец, проблематичным является лечение бровей и ресниц. Эти участки лучше всего обрабатывать на ночь, нанося на них вазелиновое масло (вазелин) ватным тампоном и смывая его утром. Постельное белье и зараженную одежду стирают и сушат методом термической сушки.
Несмотря на лечение, зуд может продолжаться. Его можно облегчить приемом пероральных антигистаминных ЛП, противовоспалительным кремом местного применения или и тем и другим. Пациента повторно осматривают через 1 нед, чтобы подтвердить уничтожение вшей. Если очаги поражения инфицируются вторично, может потребоваться АБТ. Рекомендуется провести скрининг пациентов на наличие других ИППП. Остальные члены семьи и сексуальные партнеры также требуют осмотра на предмет заражения.
