а) Neisseria gonorrhoeae (гонококк). N. gonorrhoeae — гр/о-коккобактерия, которая проникает в клетки цилиндрического и переходного эпителия шейки матки, обходя при этом стороной вагинальный плоский эпителий. У многих женщин, инфицированных N. gonorrhoeae с поражением цервикального канала, отсутствуют симптомы. По этой причине женщины из группы риска профилактически должны проходить обследование.
Факторами риска носительства гонококка и потенциальной инфекции верхних отделов половых путей, при наличии которых стоит провести скрининг, являются: возраст <24 лет, предшествующие или текущие ИППП, новые или множественные сексуальные партнеры, партнер с несколькими одновременными партнерами, партнер с ИППП, отсутствие применения методов барьерной контрацепции у лиц, не состоящих в моногамных отношениях, и коммерческие секс-услуги (U.S. Preventive Services Task Force, 2014). Скрининг для женщин из низкой группы риска не рекомендован.
1. Диагностика. Симптоматическая гонорея нижних отделов женских половых путей может проявляться вагинитом или цервицитом. Те, кто страдает цервицитом, обычно описывают обильные, не вызывающие раздражений выделения из влагалища, имеющие цвет от белого до желтого и не имеющие запаха. При микроскопическом исследовании влажного мазка отделяемого, как правило, обнаруживаются лейкоциты >20 в п.з.
Пациенты могут сообщать о межменструальных или посткоитальных вагинальных кровотечениях. Осторожное введение ватного тампона в шейку матки часто вызывает эндоцервикальное кровотечение.
Гонококк может поражать бартолиновы железы, железы Скина и уретру, а также, поднявшись выше, — эндометрий и фаллопиевы трубы, вызывая инфекцию верхних отделов половых путей.
Для идентификации гонококков используются МАНК, которые заменили культуральное исследование в большинстве лабораторий. Ранее подходящие для анализа образцы извлекались только со слизистой оболочки канала шейки матки или из мочеиспускательного канала. Однако наборы для взятия образцов для исследования МАНК теперь позволяют взять образцы для анализа из влагалища, канала шейки матки, а для женщин без шейки матки после гистерэктомии на анализ собираются образцы утренней мочи.
При исследовании мазков, полученных из влагалища, проявляются такая же клиническая чувствительность и специфичность теста, как и при анализе мазков, взятых из цервикального канала. Образцы мочи, хотя и допустимы, но менее предпочтительны для тех, у кого есть шейка матки (CDC, 2014). Однако если выбран именно образец мочи, то собирается первая, а не средняя ее порция.
Следует отметить, что эти основанные на МАНК тесты не одобрены FDA для диагностирования заболеваний прямой кишки или ротоглотки, и лаборатории должны установить определенные технические нормативы для соответствия стандартам МАНК-тестирования экстрагенитальных образцов. При наличии у женщин симптомов вагинальной инфекции и для женщин, практикующих анальный половой акт, также принимается во внимание ректальный скрининг.
Одно исследование городских кожно-венерологических диспансеров показало, что 20% случаев ректального хламидиоза и гонореи будут пропущены, если будут получены образцы только из шейки матки, влагалища или мочи (Llata, 2018).
2. Лечение. Рекомендации CDC по двухкомпонентной терапии неосложненной цервикальной, уретральной или ректальной инфекции изложены в табл. 7. Важно отметить, что широкое распространение хинолон-резистентных гонококков в США побудило исключить этот класс АБ из списка рекомендаций CDC по ИППП, а снижение эффективности цефиксима привело к тому, что его стали применять лишь в качестве альтернативного метода лечения (CDC, 2015). Лечение неосложненной гонококковой инфекции ротоглотки идентично рекомендуемой схеме лечения, приведенной в табл. 7.
В культуральных исследованиях для оценки излечения обычно нет нужды, если только для лечения фарингеальной гонореи не используется альтернатива цефтриаксону.
В случаях аллергии на цефалоспорины один из возможных вариантов — однократная пероральная доза, включающая гемифлоксацин 320 мг + азитромицин 2 г. Др. вариант — разовая доза, включающая гентамицин 240 мг в/м + азитромицин 2 г внутрь. При аллергии на азитромицин достаточно одного цефтриаксона.
Однако если используется альтернативная схема лечения с цефиксимом, то доксициклин по 100 мг внутрь 2 р/сут в течение 7 сут заменяет азитромицин (CDC, 2015). Воздержание практикуется до тех пор, пока терапия не будет завершена и у женщин и их сексуальных партнеров, проходящих лечение, не произойдет регрессия симптомов. Скрининг на повторную инфекцию теперь рекомендуется проводить через 3 мес после лечения или по возможности в течение 12 мес после лечения. Более раннее исследование с целью контроля излечения не рекомендовано, т.к. рискует выявить мертвые, подвергшиеся действию ЛС гонококки.
Для профилактики и контроля ИППП в CDC разработали методические рекомендации для ускоренной партнерской терапии. Ускоренная партнерская терапия — выдача рецепта на ЛС лицам, инфицированным ИППП, своим сексуальным партнерам без клинического обследования этих партнеров. Ускоренная партнерская терапия в идеале не заменяет традиционные стратегии, такие как стандартное направление пациента к врачу, когда есть такая возможность.
Несмотря на приемлемость метода для лечения гонореи или хламидийной инфекции при гетеросексуальных контактах, данные не свидетельствуют в пользу ускоренной партнерской терапии в случае трихомоноза или сифилиса. Невзирая на одобрение CDC, ускоренная партнерская терапия не является законной в некоторых штатах США. Кроме того, повышается риск судебного разбирательства в случае неблагоприятных исходов, когда клиника имеет неопределенный правовой статус или находится вне формально принятых стандартов общественной практики (CDC, 2006).
б) Chlamydia trachomatis. Этот микроорганизм относится к числу наиболее распространенных видов возбудителей ИППП, обнаруженных в США. Его распространенность наиболее высока у лиц <25 лет и по предварительным расчетам национального обследования с 2013 по 2017 г. составила 4,3% (CDC, 2018а). Поскольку многие случаи инфицирования этим организмом протекают бессимптомно, кандидатами на скрининг являются женщины с теми же факторами риска, при которых рекомендуют скрининг на гонококковую инфекцию и которые перечислены в последнем разделе.
Выживание этого облигатного в/клеточного паразита зависит от клеток хозяина. Он поражает клетки столбчатого эпителия, а воспаление желез цервикального канала приводит к слизисто-гнойным выделениям или эндоцервикальной секреции. При инфицировании эндоцервикальная ткань обычно отечна и гиперемирована. Может развиться уретрит, и ярко проявляется дизурия.
При микроскопическом исследовании влажного мазка отделяемого, как правило, обнаруживаются лейкоциты >20 в п.з. Кроме того, для анализа образцов из цервикального канала доступны МАНК, культуральный и ИФА. Рекомендуемый анализ — МАНК по причине его высокой чувствительности, специфичности и легкости выполнения. Широко используются комбинированные гонококковые и хламидийные тесты. Как и при тестировании на гонорею, новые наборы для взятия образцов для исследования МАНК позволяют проводить специфический забор биоматериала из влагалища, цервикального канала или мочи.
Результаты исследования мазков, полученных из влагалища, обладают той же клинической чувствительностью и специфичностью, как и при взятии мазков из цервикального канала. Образцы мочи, хотя и пригодны для исследования, но менее информативны. Однако для женщин, перенесших гистерэктомию, предпочтительны образцы первой утренней мочи. Опять же эти основанные на МАНК тесты не одобрены FDA для диагностирования заболеваний прямой кишки или глотки, но в некоторых лабораториях установлены определенные технические нормативы для проведения анализа экстрагенитальных образцов.
Как отмечалось ранее, ректальный скрининг принимается во внимание при наличии у женщин симптомов вагинальной инфекции и для женщин, практикующих анальный секс.
Рекомендуемая терапия инфекции, вызванной С. trachomatis, описана в табл. 8. Азитромицин обладает очевидным терапевтическим преимуществом в отношении соблюдения предписанного режима терапии. Азитромицин — АБ группы макролидов широкого спектра действия, обладающий активностью в отношении многих гр/п- и гр/о-бактерий. Его средняя концентрация в тканях во много раз выше, чем в сыворотке крови, и сохраняется в течение нескольких дней (Parnham, 2014).
Женщины, получившие лечение от хламидийной инфекции, проходят повторное тестирование через 3 мес после лечения или при следующей возможности в течение 12 мес после лечения. Воздержание рекомендуют до тех пор, пока женщина и ее партнер(ы) не пройдут лечение, а симптомы заболевания полностью не исчезнут. Как и в случае гонореи, у гетеросексуальных партнеров CDC одобрена ускоренная партнерская терапия.
в) Mycoplasma genitalium. Эта бактерия только недавно была признана значимой как потенциальный фактор риска для здоровья населения в связи с ее ролью в патологии женского репродуктивного тракта (Weisenfeld, 2017). Большинство женщин-носителей не проявляют симптомов заболевания, но в некоторых, пусть и не во всех исследованиях, была выявлена связь бактерии с уретритом, цервицитом, ВЗОМТ и трубным фактором бесплодия (Lis, 2015). Таким образом, у женщин с персистирующим или рецидивирующим уретритом, цервицитом или ВЗОМТ предполагается инфицирование М. genitalium.
Микоплазма играет гораздо более важную роль при мужском уретрите (Daley, 2014). Таким образом, к гинекологам чаще обращаются за МП партнерши инфицированных микоплазмой мужчин.
Во многих исследованиях М. genitalium встречается как частая инфекция у пациенток из группы риска развития ИППП (Getman, 2016; Trent, 2018). В настоящее время в США нет МАНК, одобренного FDA, для проведения скрининга на М. genitalium. В Европе, наоборот, распространены МАНК для обнаружения этого микроорганизма. Показаниями для тестирования являются наличие ИППП или симптомы инфекции (Jensen, 2016). Подходящими служат образцы мочи, полученной естественным путем, мазки из влагалища или цервикального канала (Lillis, 2011).
Без специального диагностического тестирования женщин часто лечат эмпирически от персистирующего уретрита, цервицита, вызванных М. genitalium. Рекомендован однократный прием внутрь 1 г азитромицина, который является более эффективным, чем доксициклин. АБ-резистентные штаммы — не редкость, и при неэффективности лечения можно использовать моксифлоксацин в дозе 400 мг внутрь 1 р/сут в течение 7-14 сут.
Эта же схема лечения моксифлоксацином в течение 14 сут м.б. рассмотрена для женщин с ВЗОМТ, которые не реагируют на 7-10 сут стандартной схемы лечения и у которых обнаружена М. genitalium (CDC, 2015; Manhart, 2015).
