Симптоматические выделения из влагалища чаще всего отражают бактериальный вагиноз, кандидоз или трихомоноз. Аэробный вагинит — недавно описанное нарушение микробиоты влагалища, которое приводит к воспалению и выделениям. Микроскопическое исследование выделений показывает повышенное количество лейкоцитов, большее количество аэробов и уменьшенное количество лактобактерий (Sherrard, 2018). Это описано в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
При бактериальном вагинозе обычно возникают жалобы на неприятный запах выделений, но без раздражения на слизистой оболочке. Напротив, если аномальные выделения связаны со жжением вульвы, раздражением или зудом, то диагностируют вагинит. От 7 до 70% женщин, жалующихся на выделения из влагалища, так и не будет поставлен окончательный диагноз (Anderson, 2004). Пациентам, у которых не выявлена конкретная инфекция, диагноз «воспалительное заболевание» не выставляют, как и не назначают специфическое лечение от инфекции.
а) Первоначальное обследование. При сборе анамнеза врач задает вопросы о предшествующих вагинальных инфекциях и их лечении, длительности симптомов, о самолечении ЛП, отпускаемыми без рецепта, а также полную информацию о менструальном цикле и половой жизни.
Анамнез половой жизни обычно собирается в ходе ответов на вопросы, касающиеся возраста в момент первого полового контакта, даты самой последней сексуальной активности, числа недавних партнеров, пола этих партнеров, использования презервативов, метода контрацепции, предшествующего анамнеза ИППП и типа сексуальных отношений: анальных, оральных или вагинальных.
Кроме того, проводят тщательный мед. осмотр вульвы, влагалища и шейки матки. При микроскопическом исследовании выделений в амбулаторных условиях можно выявить заболевания разл. этиологии (табл. 5). Во-первых, можно просмотреть влажный мазок, описанный ранее. «Тест на запах» — собранный тампоном образец выделений, смешанный с несколькими каплями 10% р-ра гидроксида калия.
10% р-р гидроксида калия приводит к осмотическому набуханию и последующему лизису мембран клеток плоского эпителия. Это визуально освобождает поле зрения микроскопа и помогает идентифицировать грибковые споры или гифы, клеточные стенки которых остаются неповрежденными. Наконец, анализ pH влагалища может дать дополнительную информацию. pH влагалища можно оценить с помощью хим. тестовых бумажных полосок.
Соответствующие показания получают, прижимая тест-полоску непосредственно к верхней стенке влагалища и удерживая ее там в течение нескольких секунд для поглощения влагалищного отделяемого.
После удаления полоски ее цвет сопоставляется с диаграммой цветового индикатора на дозаторе тест-полосок. Важно, что кровь и сперма имеют щелочную реакцию и часто искусственно поднимают pH. К сожалению, недорогие лабораторные тесты не обладают столь высокой точностью, какой хотелось бы врачам-клиницистам (Landers, 2004; Lowe, 2009).
В настоящее время существует лабораторная панель ПЦР, специфичная для определенных видов Candida, Т. vaginalis и бактериального вагиноза (Gaydos, 2017а). Эта одобренная FDA к выпуску на рынок лабораторная панель демонстрирует большую чувствительность, чем клинические тесты, описанные в предыдущих параграфах (Schwebke, 2018).
б) Грибковая инфекция. С. albicans — это дрожжеподобная грибковая инфекция, которая м.б. обнаружена во влагалище у пациенток без симптомов и является комменсалом полости рта, прямой кишки и влагалища. Однако между этими дрожжами и их хозяином может развиться дисбаланс, что приводит к вульвовагинальному кандидозу. Иногда в процесс м.б. вовлечены и др. виды Candida, в том числе С. tropicalis и С. glabrata.
Кандидоз чаще наблюдается у пациентов с иммуносупрессией, СД, беременностью и после недавнего применения АБ широкого спектра действия (Nyirjesy, 2013).
Передача половым путем встречается редко, и лечение сексуальных партнеров не является необходимым.
При кандидозе характерны зуд вульвы, жжение, эритема и отек с экскориацией (рис. 1). Типичные выделения из влагалища описываются как творожистые или напоминающие «зерненый творог». Микроскопическое исследование выделений из влагалища с изотоническим р-ром натрия хлорида и 10% р-ром калия гидроксида позволяет идентифицировать дрожжи.
Рисунок 1. Кандидозная инфекция: А — легкая эритема и отек пораженной вульвы создают грубоватую текстуру кожи; B — Candida albicans в препарате с добавлением гидроксида калия. Видны змеевидные псевдогифы
С. albicans обладает диморфизмом и, т.о., существует в двух формах: как в форме почкующихся клеток, так и в форме гифов. Он может присутствовать во влагалище в виде нитевидного гриба (псевдогифы) или в виде проросших дрожжей с мицелием. Вагинальное кандидозное культуральное исследование обычно не рекомендовано.
Однако оно м.б. показано тем, кому не помогает эмпирическая терапия, а также женщинам с признаками инфекции, но с отсутствием дрожжей в микропрепарате.
CDC подразделяет вульвовагинальный кандидоз (2015) на осложненный и неосложненный. Неосложненные случаи являются спорадическими или нечастыми, имеют легкую или умеренную выраженность симптомов, вероятно, вызваны С. albicans и затрагивают женщин, не страдающих иммунодефицитом. ЛП и их формы, эффективные как для неосложненной, так и для осложненной инфекции, перечислены в табл. 6.
Однако от 10 до 20% женщин имеют осложненный кандидоз. Этот термин охватывает инфекции с частыми рецидивами или большей тяжестью симптомов; те, которые происходят от видов, отличных от С. albicans, или те, которые наблюдаются у пациентов со сниженным иммунным ответом. Женщинам с осложненной инфекцией проводят культуральное исследование перед назначением терапии для достижения полного клинического излечения, на которое может потребоваться больше времени. Примером служит местная интравагинальная терапия в течение 7-14 сут.
По определению, рецидивирующее заболевание означает четыре или более кандидозных инфекции в течение года. При рецидивирующем течении, вызываемом С. albicans, возможна местная интравагинальная терапия в течение 7-14 сут. В качестве альтернативы можно выбрать флуконазол в дозах 100, 150 или 200 мг внутрь 1 раз в 3 сут в общей сложности в трех дозах (1, 4 и 7-й день). Подавляющее поддерживающее действие для профилактики рецидивов оказывает пероральный флуконазол в дозе от 100 до 200 мг 1 р/нед в течение 6 мес.
Виды Candida, отличные от С. albicans, менее восприимчивы к местной терапии азолами. При рецидивирующей инфекции, не связанной с С. albicans, м.б. успешным введение желатиновой капсулы с борной кислотой в дозе 600 мг интравагинально перед сном в течение 2 нед.
Пероральная терапия азолом вызывает повышение уровня ферментов печени в сыворотке крови. Кроме того, известны случаи несовместимости с некоторыми ЛС, такими как некоторые антацидные, антигипертензивные, противоэпилептические, антиретровирусные, иммуносупрессорные и антилипидемические ЛП (Bruggemann, 2009). В тех случаях, когда длительная пероральная терапия невозможна из-за потенциальной несовместимости с др. принимаемыми ЛП, терапией выбора становится местная интравагинальная терапия 1-2 р/нед.
Наконец, в качестве лечения или дополнения к традиционной терапии были также предложены пробиотики. Однако доказательства, подтверждающие эффективность их приема, не являются надежными (Xie, 2017). Кроме того, отсутствует единое мнение относительно предпочтительных видов бактерий.
в) Трихомоноз. Эта инфекция является наиболее распространенным ИППП невирусной этиологии во всем мире (Newman, 2015). А в ходе одного крупного национального исследования в США распространенность заболевания составила 1,8% среди женщин в возрасте от 18 до 59 лет (Patel, 2018).
В отличие от других ИППП, частота его, по-видимому, увеличивается с возрастом пациента (Stemmer, 2018). У большинства мужчин заболевание протекает бессимптомно, но частота обнаружения трихомонад в МВП мужчин, чьи половые партнерши имеют вагинальный трихомоноз, достигает 70% (Sena, 2007).
1. Диагностика. Инкубационный период Т. vaginalis занимает от 3 сут до 4 нед, в результате чего могут инфицироваться влагалище, уретра, эндоцервикс и мочевой пузырь. У половины женщин с трихомонозом не отмечается никаких симптомов, и носительство может сохраняться месяцами или годами. Примечательно, что трихомоноз ассоциируется с почти двукратно большим риском заражения ВИЧ (McClelland, 2007; Laga, 1993).
Если у пациенток есть жалобы на вагинальные выделения, то они обычно описывают их как мутные, жидкие, с желтой или зеленой окраской. Могут отмечаться дизурия, диспареуния, зуд вульвы, кровянистые выделения из влагалища и боли внизу живота.
При клиническом осмотре в зеркалах выявляются не только патологические выделения, но и субэпителиальные кровоизлияния, или «клубничные пятна», усеивающие влагалище и шейку матки. pH влагалища часто повышен. Микроскопически отмечается увеличение количества лейкоцитов во влажном мазке влагалищных выделений. Трихомонады — анаэробные простейшие овальной формы, которые немного крупнее лейкоцитов и имеют передние жгутики (рис. 2). Микроскопическая идентификация этих подвижных паразитов позволяет поставить диагноз.
Рисунок 2. Трихомонады: А — микрофотография влажного мазка отделяемого из влагалища, содержащего трихомонады (стрелки); B — на рисунке отображены анатомические особенности трихомонад. Жгутики позволяют этому паразиту двигаться
Однако трихомонады менее подвижны при охлаждении, и слайды в идеале исследуются в течение 10-30 мин (Kingston, 2003; Stoner, 2013). Исследование влажного мазка на трихомонады высокоспецифично, но его чувствительность колеблется от 40 до 70% (Nathan, 2015; Nye, 2009; Schwebke, 2018).
Наиболее чувствительными и специфичными тестами являются лабораторные МАНК для определения трихомонадной ДНК (Meites, 2015). Подходящие для исследования образцы включают мазок из цервикального канала, вагинальный мазок или мочу. Однако тестирование МАНК стоит дороже, и результаты доступны не сразу. Кроме того, возможно проведение стационарного тестирования на месте оказания МП, но это опять же увеличивает затраты и не рекомендовано пациентам без симптомов заболевания.
Одно из таких исследований — быстрый OSOM-тест на трихомонады; это иммунохроматографический анализ, который дает результаты через 10 мин. Он обладает 88% чувствительностью и 99% специфичностью (Huppert, 2005, 2007). С аналогичной точностью анализ Solana Trichomonas использует ДНК-гибридизационный зонд и дает результаты в течение 1 ч (Gaydos, 2017b). Хотя эти молекулярные тесты могут повысить точность диагноза по сравнению с микроскопией, выбор диагностического теста в идеале учитывает риски и симптомы пациента, возможности лаборатории и стоимость исследований.
Культуральный анализ и анализ на чувствительность к противомикробным ЛП играют меньшую диагностическую роль и выбираются главным образом в случаях персистирующей инфекции или при подозрении на неэффективность лечения. Для культурального исследования имеющаяся в продаже система InPouch обеспечивает подходящую чувствительность, специфичность 100% и результаты в течение 3 сут (Hobbs, 2013).
Культуральное исследование с использованием среды Даймонда не так широкодоступно и требует 7 сут для получения результата. Наконец, трихомонады также м.б. обнаружены на препаратах влажных мазков по Папаниколау, а диагностическая чувствительность при этом приближается к 60% (Wiese, 2000). Если в мазке по Папаниколау были найдены трихомонады, то до начала лечения рекомендовано подтвердить их наличие микроскопическим исследованием влажного мазка (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017b).
2. Лечение. Схемы лечения с пероральным приемом ЛС, рекомендованные CDC (2015), заключаются в приеме 2 г метронидазола однократно или 2 г тинидазола однократно. Хотя обе схемы эффективны, есть мнение, что курс лечения метронидазолом по 500 мг внутрь 2 р/сут 7 сут более эффективен для пациентов, следующих предписаниям врача, и вызывает меньше побочных эффектов (Howe, 2017). Однако комплаенс м.б. неполным из-за большей продолжительности лечения.
До 12% пациентов, принимающих метронидазол внутрь, могут испытывать тошноту или неприятный металлический привкус. Из-за дисульфирамоподобных эффектов ЛП пациенты должны воздерживаться от употребления алкоголя во время приема и в течение 24 ч после терапии метронидазолом и в течение 72 ч после приема тинидазола.
Больным трихомонозом женщинам, у которых исчезают симптомы сразу после лечения, не требуется повторного стандартного обследования. Однако рецидивы встречаются у ~30% пациентов. Важно отметить, что тесты, основанные на МАНК, не могут отличить живых трихомонад от мертвых (после надлежащего лечения). Т.о., повторное тестирование МАНК предпочтительно откладывается на 3 нед после лечения (Williams, 2014).
Сексуальным партнерам рекомендовано обратиться за лечением, а пациентам напоминают о воздержании от половой жизни до тех пор, пока они и их партнеры не вылечатся. Обеспечить защиту может использование презервативов.
Редко у пациентов встречаются штаммы, обладающие высокой устойчивостью к метронидазолу, но эти организмы обычно чувствительны к тинидазолу. Если излечение не достигается однократной дозой или последующим курсом метронидазола 7 сут, то рассматривается пероральный прием тинидазола по 2 г ежедневно в течение 7 сут.
Если лечение неэффективно после прохождения нескольких курсов по 7 сут и повторное заражение исключается, то при поддержке CDC рассматривается необходимость культурального исследования и теста на чувствительность к ЛС. В случае аллергии на эти два нитроимидазола требуется десенсибилизация (аллерговакцинация) (Helms, 2008).
Видео техника взятия мазков в гинекологии и инструменты для этого
