Бактериальный вагиноз - кратко с точки зрения гинекологии
Бактериальный вагиноз - распространенный, сложный и плохо изученный клинический синдром отражает состояние влагалищной микрофлоры, в которой чрезмерно преобладают анаэробные виды бактерий. К ним относятся виды Gardnerella, Prevotella, Mobiluncus и Bacteroides, Atopobium vaginae и ассоциированные бактерии с бактериальным вагинозом, условно названные BVAB1, BVAB2 и BVAB3.
Последние три типа бактерий являются недавно обнаруженными у женщин с бактериальным вагинозом (Fredricks, 2005). Бактериальный вагиноз также связан со значительным снижением численности нормальных видов лактобактерий.
Молекулярные методы секвенирования генов рибосомальной РНК значительно облегчили классификацию специфических бактерий влагалищной микрофлоры, которые также называются вагинальной микробиотой или вагинальными биоценозами. Существует 5 типов вагинальной микробиоты, называемых типами состояния бактериального сообщества. Типы состояния бактериального сообщества определяются видовой специфичностью микробиоты.
Женщину можно отнести к одному из типов состояния бактериального сообщества на основе состава ее вагинальной микробиоты (Ravel, 2011). Исследователи начали количественно оценивать риск развития бактериального вагиноза в этих группах типов состояния бактериального сообщества. В частности, типы I, II, III и V богаты лактобактериями. Напротив, тип состояния бактериального сообщества IV — гетерогенная микробиота строгих анаэробов, которая ассоциируется с бактериальным вагинозом.
Типы состояния бактериального сообщества различаются по расовому признаку, и тип IV также наиболее распространен у здоровых представительниц негроидной расы без клинических симптомов заболеваний (Fettweis, 2014).
CDC (2015) бактериальный вагиноз не рассматривается как ИППП. Однако риск развития бактериального вагиноза связан со сменой половых партнеров и оральным сексом, в то время как использование презервативов снижает этот риск (Fethers, 2008). Более того, у женщин с предрасположенностью к бактериальному вагинозу (тип состояния бактериального сообщества IV) выше частота заражения ИППП, что вызвало предположение о возможной роли половой жизни в патогенезе рецидивирующего бактериального вагиноза (Atashili, 2008; Bradshaw, 2006; Wiesenfeld, 2003).
Др. потенциальными рисками являются спринцевание, принадлежность к негроидной расе, курение и использование в/маточных контрацептивов.
Бактериальный вагиноз является наиболее распространенной причиной выделений из влагалища у женщин репродуктивного возраста. К основным симптомам относятся непостоянные нераздражающие выделения из влагалища с неприятным запахом. При осмотре в зеркалах стенки влагалища не гиперемированы, шейка матки не изменена.
Клинические ДК, впервые предложенные Амселем и соавт. (1983) для постановки диагноза «бактериальный вагиноз», включают:
1) микроскопическую оценку влагалищного отделяемого (в солевом растворе);
2) высвобождение летучих аминов, продуцируемых в процессе анаэробного метаболизма;
3) определение pH влагалища.
Солевой препарат, также известный как «влажный мазок из влагалища», представляет собой образец влагалищного отделяемого, смешанный с каплями изотонического р-ра натрия хлорида на предметном стекле.
Найденные ключевые клетки в мазке являются наиболее надежными индикаторами бактериального вагиноза и первоначально были описаны Gardner и Dukes (1955) (рис. ниже). Эти клетки влагалищного эпителия покрыты большим количеством прикрепленных к ним бактерий, из-за которых границы клеток выглядят нечетко выраженными, словно обозначенными пунктиром. Не менее 20% эпителиальных клеток в мазке должны быть представлены ключевыми клетками. Значимость и эффективность этого теста для постановки диагноза «бактериальный вагиноз» составляет 95%.
На микрофотографии солевого влажного мазка обнаружены ключевые клетки. Некоторые из этих плоских клеток обильно усеяны бактериями. Ключевые клетки покрыты бактериями до такой степени, что границы клеток размыты, а ядра не видны (стрелки)
Добавление 10% р-ра гидроксида калия к свежему образцу вагинальных выделений высвобождает летучие амины, которые имеют «запах рыбы». В разговорной речи это часто называют «тест на запах». Запах часто проявляется даже без добавления 10% р-ра гидроксида калия, особенно после полового акта и при менструациях. Одновременное обнаружение ключевых клеток в мазке и «+»-результат теста с аминами подтверждают диагноз «бактериальный вагиноз» даже у пациентов, не обнаруживающих у себя симптомов заболевания.
Патогномоничным симптомом при бактериальном вагинозе является pH >4,5, что связано с уменьшением выработки молочной и др. кислот бактериями во влагалище.
В научных целях для диагностики бактериального вагиноза применяют также ДК Ньюджента. Согласно этому методу, при микроскопическом исследовании мазка влагалищных выделений с окрашиванием по Граму баллы Ньюджента подсчитываются путем оценки морфологии бактерий.
Наконец, существует и метод для определения молекулярной ДНК микроорганизмов, наиболее часто обнаруживаемых у женщин с бактериальным вагинозом (Coleman, 2018). Однако этот метод определяет и наличие бактерий, которые м.б. частью нормальной микрофлоры у женщин без симптомов заболеваний.
У женщин с бактериальным вагинозом наблюдалось несколько видов неблагоприятных гинекологических последствий для здоровья.
К ним относятся вагинит, эндометрит, постабортный эндометрит, ВЗОМТ, не связанные с Neisseria gonorrhoeae или Chlamydia trachomatis, повышенная восприимчивость к ВИЧ и острые инфекции органов малого таза после гинекологических операций, особенно гистерэктомии (Atashili, 2008; Larsson, 1989, 1991, 1992; Soper, 1990). Беременные пациентки с бактериальным вагинозом имеют повышенный риск преждевременных родов и послеродового эндометрита (Hillier, 1995; Watts, 1990).
Существует несколько схем лечения для небеременных женщин (табл. 1). Новейший из них — секнидазол, 5-нитроимидазол в форме гранул, принимаемый внутрь 1 раз (Schwebke, 2017). Частота излечения при использовании схем, приведенных в табл. 1, в течение 1 нед колеблется от 80 до 90%, однако у 30% женщин в течение 3 мес произошел рецидив, что связано с их гетеросексуальными контактами (Amsel, 1983; Gardner, 1955; Wilson, 2004).
Лечение сексуальных партнеров мужского пола не приносит пользы женщинам с рецидивирующим бактериальным вагинозом и поэтому не рекомендовано. Временную эффективность показали и др. формы терапии, такие как введение лактобактерий, подкисляющих вагинальные гели и пробиотики (Senok, 2009).
Лишь немногие подтвержденные способы доказанно предупреждают развитие бактериального вагиноза. К ним относится снижение ранее упомянутых факторов риска. Так, напр., эффективным способом профилактики рецидива бактериального вагиноза м.б. устранение или уменьшение использования вагинальных спринцеваний (Brotman, 2008; Klebanoff, 2010).
