Острый цистит является заболеванием с наиболее явными клиническими проявлениями среди бактериальных инфекций нижних МВП. Гораздо большее количество ИМП поражают женщин, чем мужчин, из-за особенностей анатомии малого таза. Бактерии поднимаются из короткой инфицированной уретры и легко попадают в мочевой пузырь, а затем, возможно, в почки.
Половой акт увеличивает вероятность инфицирования бактериями мочевого пузыря, ведь в непосредственной близости находятся теплая влажная вульва и прямая кишка, что способствует заражению. Наиболее часто выделяемый из мочи при культуральном исследовании вид бактерий — кишечная палочка Е. coli.
Др. обнаруженные виды бактерий — Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis и Staphylococcus saprophyticus (Echols, 1999; Czaja, 2007). Попав в мочевой пузырь, бактерии могут подняться по мочеточникам в почечную лоханку и вызвать инфекцию верхних МВП.
а) Острый бактериальный цистит:
1. Диагностика. При остром бактериальном цистите частыми жалобами у здоровых небеременных женщин являются дизурия, частота и срочность мочеиспускания, гематурия и недержание мочи. При наличии одного или нескольких симптомов вероятность инфекции составляет 50%. Этот показатель возрастает до 90%, когда при этом отсутствуют симптомы вагинита (Bent, 2002).
Большинство женщин могут получать лечение, исключительно исходя из симптомов единичного приступа острого неосложненного бактериального цистита. Однако пациенткам сообщают, что ТТ >38 °C и сохранение или рецидив гематурии, дизурии и частоты мочеиспускания, несмотря на лечение, заслуживают дальнейшего внимания.
Для женщин с осложненными или рецидивирующими инфекциями, а также с персистирующими или новыми симптомами, возникшими в период лечения, показан физикальный осмотр (табл. 13). Напр., гематурия у женщины в постменопаузе может отражать цервикальное, маточное кровотечение или кровотечение в области толстой кишки, которое становится наиболее заметным во время мочеиспускания. Точно так же жжение при мочеиспускании может указывать на вульвит. В сочетании с физикальным обследованием при подозрении на осложненную инфекцию показаны ОАМ и бакпосев мочи.
Чтобы образец для культурального исследования оказался информативным, он должен быть собран аккуратным и правильным образом. Обычно достаточно сбора средней порции мочи, сдаваемой на анализ. Пациентку консультируют по этапам правильного сбора образца мочи, что предназначено для предотвращения загрязнения образца др. бактериями из вульвы, влагалища и прямой кишки. Более чем один бактериальный вид, обнаруженный при культуральном исследовании мочи, обычно указывает на загрязнение образца на этапе сбора.
Вначале пациентке нужно раздвинуть половые губы и протереть околоуретральную область спереди назад антисептической салфеткой. После этого можно начать мочиться, но пациентке не нужно собирать начальную порцию мочи. Образец «средней порции» уже собирают в стерильную баночку. После сбора образец быстро доставляют в лабораторию и отдают на культуральное исследование в течение 2 ч после сбора, если он не охлажден.
2. Культуральное исследование. Бактериологический посев мочи позволяет точно идентифицировать возбудителя инфекции и проверить его восприимчивость к разл. АБ. Обычно выраженную бактериурию определяют как ≥105 КОЕ на 1 мл мочи. Если моча собирается путем надлобковой аспирации или с помощью катетера, то диагностическим является количество колоний ≥102 КОЕ/мл.
В качестве исключения Хутон и соавт. (2013) продемонстрировали, что обнаружение Е. coli в средней порции мочи является высокопрогностическим признаком бактериурии мочевого пузыря даже при очень низких значениях — 102 КОЕ/мл.
Хотя анаэробные бактерии являются частью вагинальной, толстокишечной и кожной микрофлоры, они редко вызывают ИМП. Следовательно, в результатах посева мочи анаэробные виды не отмечаются, если только лабораторный персонал специально не проинструктирован искать именно анаэробные виды бактерий. Грибы также редко являются причиной острого цистита.
Культуральное исследование является «золотым стандартом». Виды бактерий можно идентифицировать предварительно, но окончательный результат посева мочи обычно не доступен ранее чем через 48 ч. Однако экспресс-исследования, заменяющие посев, могут помочь в диагностике ИМП и включают микроскопию, тест на нитриты и на лейкоцитарную эстеразу. Первоначально назначается эмпирическая терапия, которая модифицируется по мере необходимости после получения результатов посева.
3. Замена культурального исследования. Окрашивание по Граму — простой, быстрый и чувствительный метод определения бактерий в концентрации ≥105 КОЕ/мл. Быстрая идентификация позволяет правильно подобрать эмпирическую антимикробную терапию. Однако в реальности такое тестирование обычно применяется для пациентов с осложненной ИМП или с острым пиелонефритом. Вместо этого простое микроскопическое исследование центрифугированного образца мочи позволяет идентифицировать как пиурию, так и бактериурию в полученном осадке.
Образец исследуется в оперативном порядке, потому что лейкоциты быстро разрушаются в моче, которая не была сохранена должным образом. Стандарты для определения пиурии за исключением общих расчетов являются неполноценными. Поэтому экспресс-тест на лейкоцитарную эстеразу стал заменой для микроскопического подсчета лейкоцитов.
Тест на лейкоцитарную эстеразу определяет ферментэстеразу, обнаруженный в лейкоцитах, содержащихся в моче. Если используется лишь этот тест, то с диагностической точки зрения он имеет низкую чувствительность (Deville, 2004). В частности, если образцы загрязнены вагинальными или кишечными бактериями или трихомонадами, результаты теста м.б. л/п для уропатогенов. И наоборот, анализ очень концентрированной мочи или мочи со значительной протеинурией, кетонурией или глюкозурией может привести к л/о-результатам (Susianti, 2015).
Нитриты образуются из нитратов, метаболизируемых бактериями, особенно из семейства гр/о-уропатогенов. В идеале тест на нитриты должен проводиться из образцов первой утренней мочи, потому что бактериям требуется >4 ч для превращения нитратов в нитриты на уровне, который можно обнаружить с помощью этого теста. Поскольку этот метод диагностики не идентифицирует виды Pseudomonas или гр/п-патогены, такие как стафилококки, стрептококки и энтерококки, то его чувствительность невысока. Однако его отрицательная прогностическая ценность приближается к 90% (Deville, 2004; Marques, 2017).
Вместе взятые «-»-результаты тестирования на нитриты и лейкоцитарную эстеразу незагрязненного, правильно собранного образца средней порции мочи дают чувствительность 80-90% и отрицательную прогностическую ценность в 96% (Deville, 2004; Marques, 2017; Patel, 2005). Примечательно, что в-ва, которые окрашивают мочу в красный цвет, такие как анальгетик феназопиридин или съеденная свекла, могут привести к л/п-результатам теста на нитриты или лейкоцитарную эстеразу. Витамин С может приводить к л/о-результатам (Lee, 2017).
4. Лечение. Варианты лечения неосложненных ИМП приведены в табл. 14. Примечательно, что за последние два десятилетия частота инфекций, вызванных видами Streptococcus и Klebsiella группы В, возросла, в то время как уровень инфицирования Е. coli снизился. Кроме того, во многих местах паттерны чувствительности Е. coli могут оправдывать отказ от котримоксазола [сульфаметоксазола + триметоприма] в качестве начального эмпирического лечения.
Важно отметить, что для каждого конкретного пациента необходимо учитывать предупреждения FDA (2018) относительно фторхинолон-ассоциированной периферической невропатии, тендинита, гипогликемии и спутанного сознания и клинические преимущества назначаемого ЛП.
При значительной дизурии прием анальгетика, оказывающего обезболивающее действие на МВП, такого как феназопиридин, в дозе 200 мг внутрь до 3 р/сут в течение 2 сут может принести значительное облегчение. Однако потенциальными побочными эффектами м.б. расстройство ЖКТ, желто-оранжевое окрашивание мочи и одежды, а также гемолиз у пациентов с дефицитом Г-6-ФД.
После лечения могут развиться рецидивы. У здоровых женщин рецидивирующую ИМП определяют как ≥2 случаев симптоматического цистита в течение 6 мес или 3 случая инфекции в течение 1 года. Большее потребление жидкости может снизить вероятность рецидива заболевания (Hooton, 2018). При повторной инфекции, связанной с половым актом, низкодозированная посткоитальная антимикробная терапия, приведенная в табл. 14, обычно эффективна для предотвращения рецидива ИМП. В противном случае эффективной м.б. низкодозированная антимикробная ХПр в течение 6-12 мес, но она связана с большим количеством побочных эффектов.
Важно отметить, что доказательства превосходства какой-либо конкретной схемы лечения отсутствуют (Albert, 2004). У женщин в постменопаузе для уменьшения рецидивов ИМП особенно полезным м.б. использование вагинального эстрогена (Mody, 2014). Неантимикробные профилактические стратегии не имеют убедительных доказательств своей полезности, но эти методы также м.б. рассмотрены (Beerepoot, 2016; Jepson, 2012).
В их числе находятся проантоцианидины, считающиеся важным компонентом клюквосодержащих продуктов и ингибирующие прилипание Е. coli к уроэпителию (Gupta, 2007). Наконец, у женщин с рецидивирующей ИМП оценивается целесообразность урологического осмотра МВП после модификации известных факторов риска.
б) Бессимптомная бактериурия. Определяется как выделение конкретного количества бактерий в надлежащим образом собранном образце мочи, полученном от человека без симптомов или признаков, относящихся к ИМП (Rubin, 1992). У здоровых небеременных распространенность этого состояния с возрастом увеличивается. Оно связано с сексуальной активностью и чаще встречается у пациентов с СД. Кроме того, 25-50% всех пожилых женщин, находящихся в заведениях по оказанию долгосрочного ухода, страдают бактериурией, которая наблюдается в основном у лиц с хроническими неврологическими заболеваниями и функциональными нарушениями.
Амер. общество инфекционных заболеваний не рекомендует небеременным в пременопаузе проходить скрининг или лечение на предмет бессимптомной бактериурии (Nicolle, 2019). То же самое относится к женщинам, страдающим СД, и к пожилым людям, живущим в учреждениях по оказанию долгосрочного ухода.
в) Острый пиелонефрит. Определяется как инфекция почечной паренхимы и чашечно-лоханочной системы. Острый пиелонефрит обычно сопровождается лихорадкой и болью в боку или спине в дополнение к симптомам инфекции нижних МВП.
Исследования, проведенные с участием молодых здоровых женщин с нормальным состоянием МВП, показывают, что от 7 до 14 сут пероральной терапии достаточно для излечения женщин с легкой формой инфекции при условии соблюдения предписаний (Gupta, 2011). В одном исследовании, где участвовало >50 студенток колледжа с острым неосложненным пиелонефритом, резистентность к котримоксазолу [сульфаметоксазолу + триметоприму] наблюдалась у 30% (Hooton, 1997).
Соответственно, в качестве амбулаторной терапии рекомендуют пероральное лечение фторхинолонами, если только патоген нечувствителен к котримоксазолу [сульфаметоксазолу + триметоприму]. Пероральные фторхинолоны обладают превосходной биодоступностью, проникающей способностью, антибактериальной активностью широкого спектра действия и большим периодом полураспада. При постановке первоначального диагноза лечащие врачи могут также вводить парентеральную дозу лекарства до начала пероральной терапии (см. табл. 14). Это особенно верно, если считать, что распространенность резистентности к фторхинолонам >10%.
В качестве альтернативы, если возбудитель относится к гр/п-бактериям, рекомендуют использовать амоксициллин + клавулановую кислоту, цефдинир, цефаклор или цефподоксим (Gupta, 2011).
Госпитализация с в/в-восполнением потери жидкости и АБТ показана женщинам, которые демонстрируют яркую клиническую картину заболевания при первоначальном обследовании или чье состояние не улучшается при амбулаторной терапии. Клинические факторы, способствующие принятию решения о госпитализации, включают рвоту, повышенный уровень креатинина в сыворотке крови, высокую ТТ, выраженный лейкоцитоз или др. признаки сепсиса.
Факторами риска для пациентов являются пожилой возраст, проживание в доме престарелых, аномальная анатомия МВП и тяжелые сопутствующие заболевания (Kang, 2013; Stalenhoef, 2017). Соответствующие начальные схемы лечения с в/в-введением ЛП включают фторхинолон [аминогликозид ± ампициллин]; цефалоспорин расширенного спектра или пенициллин расширенного спектра с аминогликозидом или без него или карбапенем.
Выбор между этими ЛП изначально основывается на данных о местной резистентности, а затем терапия корректируется согласно данным о чувствительности к ЛП, полученным при посеве.
