а) Наружные генитальные бородавки. Эти поражения возникают по причине инфекции, вызванной ВПЧ, и 86% случаев генитальных бородавок появляются из-за ВПЧ 6-го или 11-го типа (Garland, 2009). По данным одной большой страховой базы данных, среди женщин репродуктивного возраста заболеваемость колеблется в пределах 0,1-0,3% (Flagg, 2018). Логично, что заболеваемость генитальными бородавками самая низкая у тех, кто ранее был вакцинирован против ВПЧ. Профилактика генитальных бородавок — одно из показаний к применению девятивалентной вакцины, которая защищает от 9 серотипов ВПЧ, включая 6-й и 11-й.
Генитальные бородавки появляются в виде плоских папул или классических экзофитных поражений, называемых остроконечными кондиломами (рис. 1) (Beutner, 1998). Наружные генитальные бородавки могут развиваться в различных местах нижних отделов половых путей, мочеиспускательного канала, ануса или рта. Они обычно переносятся бессимптомно, но м.б. зудящими или болезненными в зависимости от их размера и местоположения. Бородавки, как правило, диагностируют во время клинического обследования. Биопсия не требуется, если не подозревают сопутствующую неоплазию, а также если диагноз ясен и если пациент не страдает иммунодефицитом (Park, 2015). Точно так же серотипирование ВПЧ не требуется для рутинной диагностики.
Рисунок 1. Остроконечная кондилома. На половых губах и промежности видны множественные экзофитные веррукозные бородавки
Остроконечная кондилома может оставаться неизменной или спонтанно рассасываться. Влияние хирургического или консервативного лечения кондилом на будущую передачу вируса не ясно. Однако многие женщины предпочитают их удаление путем электрохирургического иссечения петлей, криотерапии или воздействия лазерного излучения. В качестве альтернативного варианта для устранения поражений можно использовать ЛС местного применения (табл. 12). Один из них — имихимод («Имиквимод») 5% крем, который является иммуномодулирующим ЛС лечения остроконечных кондилом местного применения (Yan, 2006). Кроме того, эффективен и имихимод («Имиквимод») 3,75% крем (Baker, 2011). Имихимод («Имиквимод») усиливает местную продукцию иммуностимулирующих цитокинов для стимуляции ответа против ВПЧ (Miller, 1999).
Др. местным иммуномодулирующим ЛС является 15% синекатехиновая мазь, полученная из экстрактов листьев зеленого чая (Meltzer, 2009; Tatti, 2008). Подофилокс, также называемый подофиллотоксином, — антимитотический агент, который нарушает вирусную активность, вызывая местный некроз тканей. Доступный в виде 0,5% р-ра или геля, он может применяться пациентами самостоятельно (Komericki, 2011; Yan, 2006). Более концентрированная — от 10-25% — подофиллиновая смола больше не рекомендована к использованию из-за риска системной токсичности.
ЛП с протеолитическими свойствами являются трихлоруксусная кислота и бихлоруксусная кислота, которые периодически используют при бородавках. В/очаговый IFN, фотодинамическая терапия или цидофовир для местного применения являются альтернативными вариантами лечения второго уровня, перечисленными CDC (2015).
Все местные процедуры, упомянутые в этом разделе, могут привести к раздражению кожи, что иногда может потребовать перерывов в лечении.
Что касается выбора терапии, то нет объективных данных о превосходстве одного метода лечения над другим. Лечение подбирается на основе клинической картины и предпочтений пациента (Werner, 2017). Важно отметить, что ни один вариант лечения, даже хирургическое иссечение, не может гарантировать 100% выздоровление. Показатели излечения колеблются в пределах 30-80%. Соответственно, после лечения, особенно у женщин с ВИЧ, часто наблюдаются рецидивы. В случае атипичных или трудно поддающихся лечению поражений, которым может сопутствовать интраэпителиальная неоплазия, рекомендовано проведение биопсии (Massad, 2011).
б) Контагиозный моллюск. Эта кожная инфекция вызывается вирусом контагиозного моллюска, который передается при прямом контакте человека с человеком, а также при использовании общих бытовых предметов. Инкубационный период длится от 2 до 7 нед. Контагиозный моллюск заразен до тех пор, пока очаги поражения не исчезнут. Инфекция приводит к появлению множественных папул размером от 2 до 5 мм телесного цвета с центральным пупковидным вдавлением (рис. 2). Они обычно находятся на вульве, бедрах или ягодицах.
Рисунок 2. Контагиозный моллюск. Лабиальные очаги повреждения — куполообразные папулы телесного цвета с центральным папулообразным вдавлением
Эти папулы обычно диагностируются только при визуальном осмотре. При затруднении в постановке диагноза необходимо проведение биопсии. При гист. исследовании выявляют классическое чашевидное поражение с нормальным базальным слоем, но в поверхностных кератиноцитах обнаруживаются эозинофильные моллюсковые тельца, содержащие вирусные частицы. В качестве альтернативного способа диагностики возможен соскоб из очага поражения с нанесением на предметное стекло и последующим окрашиванием для изучения его структуры под микроскопом. При наличии цветных моллюсковых телец диагноз подтверждается.
Большинство поражений спонтанно регрессируют в течение 6-12 мес. Очаги поражения м.б. удалены путем криотерапии, с помощью электрохирургической петли или выскабливанием центрального вдавления очага поражения острым кончиком иглы, можно рекомендовать и некоторые ЛС местного применения, используемые для лечения остроконечных кондилом (Tyring, 2003). Однако ни один метод лечения не является предпочтительным. Кроме того, имихимод («Имиквимод») местного применения в случае контагиозного моллюска неэффективен и может вызвать тяжелые аллергические реакции в месте нанесения (Van der Wouden, 2017).
Видео этиология, патогенез, диагностика ВПЧ инфекции
