Под язвой понимается полная потеря эпидермального покрова с инвазией в глубокие слои дермы. Эрозия же — это частичная травма эпидермиса без проникновения в дерму. Они идентифицируются при клиническом обследовании. В биопсии обычно нет необходимости.
Важно отметить, что биопсия обязательна при подозрении на карциному.
Большинство молодых сексуально активных женщин в США, страдающих язвами половых органов, часто инфицированы ВПГ или сифилисом. Реже у них диагностируются мягкий шанкр, венерическая лимфогранулема или паховая гранулема. Все эти заболевания передаются половым путем и повышают риск передачи ВИЧ-инфекции.
Как правило, женщинам, у которых диагностировано одно ИППП, предлагают пройти тестирование на остальные заболевания. К ним относятся сифилис, гонорея, ВИЧ, хламидийная инфекция и HBV.
а) Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса. Генитальный герпес — наиболее распространенное генитальное язвенное заболевание, хроническая вирусная инфекция. После прохождения эпителиального барьера вирус проникает через чувствительные нервные окончания в регионарные нервные ганглии. При этом развивается пожизненное вирусное носительство.
Спонтанная реактивация вируса под действием разл. факторов приводит к обратному транспорту вируса по центробежным нервным волокнам на поверхность кожи. Вирус реплицируется с образованием очага поражения (везикулы) на коже. Течение заболевания м.б. латентным и рецидивирующим и регулируется иммунными механизмами.
Существует 2 типа ВПГ: ВПГ-1 и ВПГ-2. ВПГ-1 является самой частой причиной поражения полости рта, часто приобретается в детском возрасте. Он считается наиболее частым возбудителем генитальных поражений у латиноамериканских и белых женщин (Bernstein, 2013). Увеличение числа случаев ВПГ-1 с генитальной локализацией в настоящее время обусловлено большей распространенностью орально-генитальных путей передачи ИППП.
В то же время благодаря постоянному улучшению условий жизни и гигиены заметно снизилась заболеваемость ВПГ-1 в детском возрасте. Однако отсутствие предшествующего контакта с этим вирусом и отсутствие АТл к нему делают людей уязвимыми к заражению ВПГ-1 или ВПГ-2 половым путем. ВПГ-2 вызывает преимущественно генитальные поражения и является наиболее распространенным источником генитальных заболеваний у представительниц негроидной расы (Fanfair, 2013).
Из всех женщин в возрасте от 14 до 49 лет в США 16% перенесли генитальную инфекцию ВПГ-2 и 55% серопозитивны к ВПГ-1 (Bradley, 2014).
Большинство женщин, инфицированных ВПГ-1 или ВПГ-2, не имеют официального диагноза из-за легких или стертых форм заболевания. Инфицированные пациенты могут выделять вирус в окружающую среду и передавать его половым путем даже при отсутствии симптомов заболевания, не зная о носительстве вируса. По сравнению с мужчинами у женщин проявляются более тяжелые симптомы при первичном инфицировании и рецидивирующем течении ВПГ обоих типов.
1. Симптомы. Симптомы ВПГ-1 и ВПГ-2 в самом начале заболевания будут зависеть в первую очередь от того, есть ли у пациента в настоящее время АТл от предыдущего контакта с этим вирусом. Если у пациента нет АТл, то вероятность заражения человека, контактирующего с возбудителем, приближается к 70%. Средний инкубационный период составляет 1 нед. У 90% пациентов, впервые столкнувшихся с ВПГ и с проявлением симптомов заболевания, происходит рецидив в течение года.
Вирус поражает клетки эпидермиса в виде эритемы с образованием папул. При гибели клеток и лизисе клеточных стенок образуются пузыри (рис. 1). Затем оболочка пузыря разрушается, оставляя обычно болезненную язву. Поврежденные участки кожи и слизистых оболочек впоследствии покрываются коркой и заживают, но могут инфицироваться вторично. Выделяют 3 стадии поражения: 1) образование пузырьков с пустулой или без нее, которое длится приблизительно неделю; 2) изъязвление; 3) образование корочек. Вирусные частицы предсказуемо выделяются в окружающую среду в течение первых двух фаз.
Рисунок 1. Герпетические генитальные язвы: А — везикулы до изъязвления; B — точечные язвы (слева) или язвы, напоминающие ножевые порезы (справа), являются распространенными поражениями
Первичные везикулярные поражения сопровождаются жжением и сильной болью. При наличии язв в области половых органов могут жаловаться на частое мочеиспускание и/или дизурию при непосредственном контакте мочи с пораженными участками. В редких случаях в результате массивного поражения вульвы возникает местный отек, который вызывает сдавливание и непроходимость уретры. Кроме того, ВПГ 1-го, 2-го типа может поражать влагалище, шейку матки, мочевой пузырь, задний проход и прямую кишку. Обычно у пациентов возникают субфебрильная ТТ, головная и мышечная боль.
ВН, несомненно, вносит свой вклад в количество, размер и распространенность поражений. В норме защитные механизмы организма хозяина подавляют рост вируса, и заживление начинается в течение 1-2 сут. Раннее лечение противовирусными ЛП значительно снижает ВН. Пациенты с иммунодефицитом имеют большую восприимчивость к вирусу и демонстрируют сниженный иммунный ответ и медленное заживление везикул.
При первичном инфицировании ВПГ заболевание протекает тяжелее и дольше. Боль сохраняется в течение первых 7-10 сут, а повреждения заживают через 2-3 нед. Если пациент ранее уже контактировал с ВПГ-2, то заболевание протекает значительно легче, а выздоровление занимает 2 нед.
Рецидивы после инфицирования ВПГ-2 встречаются довольно часто. Предвестниками рецидива заболевания являются парестезии, часто описываемые как зуд или покалывание, предшествующие образованию пузырьков. Однако иногда продромальные симптомы возникают и до фактического образования очага поражения.
2. Диагностика. «Золотым стандартом» диагностики генитального герпеса ранее было культуральное исследование. Специфичность этого метода высока, но чувствительность низкая и снижается по мере заживления повреждений. МАНК во много раз чувствительнее, чем культуральное исследование, и может обнаружить ДНК ВПГ, выделенную из эпителия без везикулярных поражений (LeFoff, 2014). Кроме того, результаты обычно доступны уже через 1-2 сут. Важно отметить, что "-"-результат культурального исследования или ПЦР не означает отсутствия герпетической инфекции. Напротив, л/п-результаты встречаются редко.
ВПГ окружен оболочечными гликопротеинами, один из специфических гликопротеинов — гликопротеин G, который является основным АГн вируса. Для выявления АТл, образующихся против типоспецифических гликопротеинов ВПГ, а именно гликопротеина G2 (ВПГ-2) или гликопротеина G1 (ВПГ-1), используются серологические тесты. Специфичность анализа составляет >96%, а чувствительность тестирования на АТл к ВПГ-2 колеблется от 80 до 98%. Важно отметить, что при серологическом скрининге назначаются только анализы на IgG. Тестирование на IgM не рекомендуется.
Это может привести к неоднозначным результатам, т.к. анализы IgM не являются типоспецифичными и также м.б. положительными во время рецидива.
Серологический скрининг на ВПГ в популяции, без симптомов заболевания, не рекомендован. Однако при обследовании ВИЧ-инфицированных лиц или женщин с большим количеством половых партнеров и тех, кто относится к демографической группе с высоким показателем распространения ВИЧ, следует уделить внимание и серологическому тестированию на ВПГ (Fanfair, 2013).
3. Лечение. CDC предоставляют и регулярно обновляют рекомендации по лечению всех ИППП. Для ВПГ доступна в настоящее время противовирусная терапия, которая приведена в табл. 2. Хотя эти ЛП могут ускорить заживление и уменьшить выраженность симптомов, терапия не уничтожает латентный вирус и не влияет на будущие рецидивы инфекции. При явном болевом синдроме в качестве аналгезии м.б. назначены НПВС или в тяжелых случаях легкие наркотические средства, такие как ацетаминофен с кодеином.
Кроме того, с целью облечения симптомов можно использовать местные анестетики, такие как лидокаиновая мазь. Очень важны вопросы личной гигиены в период обострения для предотвращения присоединения вторичной бактериальной инфекции.
При отсутствии выраженных симптомов у женщин с установленным ВПГ-2 терапия может не понадобиться. Лечение рецидивирующего течения заболевания в идеале стоит начинать в первые сутки после появления поражения или в продромальном периоде.
Если эпизоды повторяются с частыми интервалами, женщина может выбрать ежедневную супрессивную терапию, которая уменьшает рецидивы на 70-80% (CDC, 2015). Супрессивная терапия может устранить рецидивы и снизить уровень передачи инфекции половым путем.
Обязательным в лечении ВПГ является мед. просвещение пациентов. Оно включает информацию о распознавании продромального периода, о триггерах рецидивов заболевания, а также о методах снижения передачи ВПГ половым путем и акушерских последствиях. Обнаружение этой инфекции в организме может вызывать значительный психологический дискомфорт, и некоторые веб-сайты предоставляют пациентам информацию и поддержку.
3. Профилактика. Женщины с генитальным герпесом должны воздерживаться от половой жизни с неинфицированными партнерами как при наличии только продромальных симптомов, так и при наличии очагов поражения. Использование латексных презервативов потенциально снижает риск передачи ВПГ (Martin, 2009). Супрессивная терапия путем приема внутрь валацикловира 0,5 г/сут снижает вероятность передачи ИППП на 50% среди пар, дискордантных по ВПГ-2 (Corey, 2004). К сожалению, профилактические испытания вакцин против ВПГ не смогли продемонстрировать эффективность в формировании иммунитета к нему (Belshe, 2012; Shin, 2013).
б) Сифилис:
1. Патофизиология. Сифилис — ИППП, вызываемая спирохетой Treponema pallidum, которая представляет собой тонкий спиралевидный микроорганизм с заостренными концами. Наибольшему риску подвержены женщины из низших социально-экономических групп, подростки, женщины, рано начавшие половую жизнь и имеющие много сексуальных партнеров. С 2001 г. число случаев заболевания сифилисом в США растет почти ежегодно. В 2017 г. в CDC было зарегистрировано >100 000 случаев сифилиса, которые включали все стадии заболевания (2018).
Течение сифилиса у больных, которые не получают лечение, можно разделить на 4 стадии. При первичном сифилисе характерным поражением является шанкр, в котором в изобилии присутствуют спирохеты. Обычно это изолированная, безболезненная язва с приподнятыми, округлыми границами и неинфицированным основанием (рис. 2). Однако она может стать вторично инфицированной и болезненной. Шанкры часто встречаются в области шейки матки, влагалища или вульвы, но могут также образовываться во рту или вокруг заднего прохода.
Рисунок 2. Сифилитические шанкры на наружных половых органах. Очаги поражения, которые лежат напротив друг друга по средней линии вульвы, иногда называют «поцелуями»
Средний инкубационный период составляет 3 нед, но очаги поражения могут появиться в период от 10 сут до 3 мес с момента заражения. Без лечения очаги поражения самопроизвольно заживают в течение 6 нед.
При вторичном сифилисе бактериемия развивается в промежутке от 6 нед до 6 мес после появления шанкра. Ее отличительная черта — пятнисто-папулезная сыпь, которая может охватывать все тело, включая ладони, подошвы и слизистые оболочки (рис. 3). Из очагов поражений слизистых оболочек, называемых слизистыми бляшками, активно выделяются спирохеты. В теплых, влажных областях тела эта сыпь может образовывать широкие, розовые или серо-белые бляшки, называемые широкими кондиломами. Поскольку сифилис — системная инфекция, др. проявления могут включать лихорадку и недомогание.
Рисунок 3. Вторичный сифилис: А — женщина с множественными широкими кондиломами на малых половых губах. Характерны мягкие, плоские, влажные, розовато-коричневые папулы и узелки на промежности и перианальной области (используется с разрешения Dr. George Wendel); B — женщина с множественными кератотическими папулами на ладонях. При вторичном сифилисе диссеминированные папулосквамозные высыпания могут наблюдаться на ладонях, подошвах или туловище; C — характерная сыпь на туловище этой женщины
Реже развиваются дисфункция ЧМН, менингит, гепатит, нефротический синдром и артрит.
При отсутствии лечения проявления вторичного сифилиса исчезают, а скрытый сифилис диагностируют с помощью серологических тестов. При раннем латентном сифилисе, который диагностируется в течение 1 года после заражения, вторичные признаки и симптомы могут рецидивировать. Поздний латентный сифилис определяется как период, превышающий 1 год после первоначального заражения.
Третичный сифилис — фаза сифилиса, наступающая при отсутствии лечения, когда заболевание переходит в латентную форму давностью до 20 лет. Во время этой фазы становится очевидным вовлечение ССС, ЦНС и опорно-двигательного аппарата. ССЗ и нейросифилис встречаются у женщин в 2 раза реже, чем у мужчин.
2. Диагностика. Окончательный диагноз требует прямого обнаружения спирохет в образце, взятом из очага поражения. Однако большинство случаев диагностируют предположительно с помощью клинического обследования и серологического тестирования. Серологическое тестирование включает как нетрепонемные, так и трепонемно-специфические тесты. Два нетрепонемных теста — тест исследовательской лаборатории венерических заболеваний (VDRL-тест, или первичный нетрепонемный тест) и антикардиолипиновый тест (RPR-тест, быстрые реагины плазмы).
Оба теста измеряют АТл классов IgM и IgG, образующиеся к кардиолипину, который высвобождается из поврежденных клеток хозяина и, возможно, также из трепонем.
Примечательно, что эти же АТл могут вырабатываться в ответ на недавнюю вакцинацию, лихорадочную болезнь, беременность или хронические состояния, такие как употребление в/в-наркотиков, СКВ, старение или рак. Все они служат потенциальными источниками л/п-результатов (Larsen, 1995). При истинной инфекции сероконверсия наступает через ~3 нед, но этот период может длиться до 6 нед (Peeling, 2004). Т.о., женщины с очень ранним первичным сифилисом могут иметь изначально л/о-результаты серологического теста.
«+»-Нетрепонемные результаты теста выражаются количественно в виде титров. В традиционном алгоритме скрининга "-"-результат нетрепонемного теста у женщины, которая ранее не лечилась от сифилиса, является показанием к обязательному клиническому обследованию и подтверждению диагноза с помощью специфического трепонемного теста. Это либо ИФА на АТл к липопротеидам трепонем, либо РПГА Treponema pallidum. Эти видоспецифические тесты остаются положительными на всю жизнь после заражения. Если результаты трепонемноспецифического теста также положительны, то проводят лечение.
У женщины, ранее лечившейся от сифилиса, четырехкратное (2 разведения) повышение нетрепонемного титра свидетельствует о повторной инфекции, вследствие чего возобновляется лечение.
В альтернативном «обратном» алгоритме скрининга в первую очередь используется трепонемный ИФА или иммунохемилюминесцентный анализ. При «+»-результате проводится антикардиолипиновый или первичный нетрепонемный тест наряду с клиническим обследованием для определения сроков инфицирования (табл. 3). В этом случае «+»-результат скрининга ИФА или иммунохемилюминесцентный анализ отражает либо текущую, либо прошлую инфекцию, т.к. трепонемные специфические АТл обычно остаются положительными на всю жизнь.
Для пациентов с дискордантными результатами скрининга (ИФА/иммунохемилюминесцентный анализ и антикардиолипиновый/первичный нетрепонемный тест) проводят РПГА.
Если результат РПГА положительный, а документы о предшествующем лечении сифилиса отсутствуют, то назначают АБ. Ведение пациентов с использованием обратного алгоритма в значительной степени зависит от анамнеза и физических данных.
После лечения пациентам, обследованным по традиционному или обратному алгоритму, проводят последовательные нетрепонемные тесты. Для обеспечения согласованности результатов предпочтительно использование одного и того же типа теста: либо антикардиолипиновый, либо первичный нетрепонемный тест. Четырехкратное снижение титра ожидается через 6-12 мес после терапии первичного или вторичного сифилиса.
Пациенты с латентным сифилисом или с исходно низкими титрами АТл к нетрепонемным препаратам менее склонны к четырехкратному снижению. Хотя нетрепонемные тесты обычно становятся нереактивными после лечения, некоторые женщины могут иметь устойчиво низкие титры АТл. Такие пациенты называются серорезистентными.
3. Лечение. Пенициллины — антибактериальные ЛС первой линии. При лечении сифилиса используется, как правило, бензатина бензилпенициллин. Конкретные рекомендации по терапии от CDC (2015) приведены в табл. 4. В течение первых 24 ч после лечения раннего заболевания может развиться острая, самокупирующаяся лихорадочная реакция, называемая реакцией Яриша-Герксгеймера, которая сопровождается головной болью и миалгией.
До 10% населения в целом могут проявлять аллергическую реакцию на пенициллины. Самый низкий риск связан с ЛП перорального применения, тогда как самый высокий следует за теми, которые сочетаются с прокаином («Новокаином») и вводятся в/м. Для пациентов с аллергией на пенициллин, которые не могут оставаться под наблюдением после терапии или соблюдение предписанного режима лечения которыми ставится под сомнение, рекомендуются кожное тестирование, десенсибилизацию и лечение бензатина бензилпенициллином в/м (Wendel, 1985).
Десенсибилизация м.б. выполнена относительно безопасно, и ее процедура обрисована в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
После первоначального лечения женщины наблюдаются с интервалом 6 мес для клинического обследования и повторного серологического тестирования. Если ожидаемое четырехкратное снижение титра не происходит, рассматривается возможность повторной инфекции или неудачи лечения. Рекомендация по повторному лечению: бензатина бензилпенициллин G, 2,4 млн ЕД в/м 1 р/нед в течение 3 нед.
в) Мягкий шанкр. Мягкий шанкр, паховая гранулема и венерическая лимфогранулема являются редкими ИППП в США. Т.о., любое обследование ЯБ половых органов в первую очередь включает тестирование на исключение сифилиса и ВПГ, которые встречаются гораздо чаще.
Мягкий шанкр вызывается Haemophilus ducreyi, и инкубационный период обычно длится от 3 до 10 сут после заражения. Затем одна или несколько эритематозных папул становятся пустулезными и изъязвляются. Эти болезненные язвы половых органов обычно имеют мягкие неровные края и рыхлые основания. Кроме того, у многих больных развивается болезненная паховая лимфаденопатия. Если бубоны большие и флюктуирующие, то они могут нагнаиваться и образовывать свищи.
Ранее для постановки окончательного диагноза требовался рост Н. ducreyi в культуре клеток после посева, но теперь общепринятый стандарт диагностики — МАНК (Romero, 2017). Не существует анализа ПЦР на Н. ducreyi, одобренного FDA в США (Copeland, 2016). Предварительный диагноз м.б. поставлен при окраске мазка содержимого очага поражения по Граму, который показывает мелкие гр/о-палочки, образующие цепочки. В идеале перед забором анализа сначала удаляют поверхностные омертвевшие ткани.
Рекомендуемые CDC схемы лечения (2015) включают либо однократную дозу азитромицина (1 г) внутрь, либо цефтриаксон в/м (250 мг). В качестве терапии второй линии используются многодозовые варианты лечения — ципрофлоксацин или эритромицин в форме основания.
г) Паховая гранулема. Также известная как донованоз, паховая гранулема вызывается гр/о-бактерией Klebsiella granulomatis. Инкубационный период может длиться от нескольких дней до нескольких недель, при этой инфекции обнаруживаются безболезненные воспалительные узелки, которые прогрессируют до богато васкуляризированных безболезненных язв. Заживление язв происходит по механизму фиброза, который может привести к образованию рубцов, напоминающих келоидные. ЛУ обычно не вовлечены в процесс.
Выращивание этого организма в культуре клеток затруднено, а одобренные FDA ПЦР-тесты на К. granulomatis отсутствуют (Copeland, 2016). Вместо этого диагноз подтверждается идентификацией телец Донована, которые выглядят как «английская булавка» при микроскопической цитологической оценке после окрашивания по Райту-Гимзе.
Лечение, рекомендованное CDC (2015), заключается в приеме азитромицина по 1 г 1 р/нед в течение не менее 3 нед и до полного заживления поражений. Альтернативные схемы лечения включают доксициклин, ципрофлоксацин, котримоксазол [сульфаметоксазол + триметоприм] или эритромицин в форме основания. Улучшение будет явным в течение первых нескольких дней лечения, но процесс полного излечения м.б. длительным, а болезнь — рецидивировать.
д) Венерическая лимфогранулема. Это язвенное заболевание половых органов вызывается серотипами L1, L2 и L3 С. trachomatis. Несмотря на то что в США оно встречается редко, растет число заболевших среди МСМ (Stoner, 2015). Инкубационный период колеблется от 3 сут до 2 нед. Течение венерической лимфогранулемы включает 3 стадии: 1) небольшая безболезненная папула; 2) регионарная лимфаденопатия; 3) аногениторектальный фиброз (Ceovic, 2015).
В I стадии первичные папулы заживают быстро и без образования рубцов. На II стадии постепенно увеличиваются паховые и бедренные ЛУ. Болезненные ЛУ могут сливаться вместе по обе стороны паховой связки, создавая «бороздку».
Затем ЛУ могут разорваться и привести к возникновению пазух с хроническим образованием отделяемого. Сопутствующими симптомами также м.б. недомогание, лихорадка и боли в суставах. На III стадии отмечаются разрушение тканей и образование рубцов.
Венерическая лимфогранулема м.б. диагностирована при "-"-результате теста на хламидии. В частности, пригодны культуральное, иммунофлюоресцентное или МАНК-исследование образцов из генитальных поражений, поврежденных ЛУ или прямой кишки. Более того, подтвердить диагноз может хламидийный серологический титр >1:64. Для лечения CDC (2015) рекомендует доксициклин по 100 мг внутрь в течение 21 сут. Альтернатива — эритромицин в форме основания.
