При этой инфекции верхних отделов женских половых путей м.б. вовлечены все репродуктивные органы. Однако органом, имеющим наибольшее значение, с образованием абсцесса или без него, является фаллопиева (маточная) труба.
Поскольку трубный фактор бесплодия, внематочная беременность и хроническая тазовая боль являются известными последствиями клинической и субклинической инфекции, клиницисты в идеале должны уделять достаточное внимание диагностике и лечению ВЗОМТ. Истинная распространенность ВЗОМТ неизвестна из-за трудностей точной диагностики инфекций ОМТ.
Среди женщин в возрасте от 15 до 44 лет показатель распространенности заболевания в 2013 г. составил 4%, что было ниже соответствующего показателя 1995 г. (8,6%) (Kreisel, 2017; Leichliter, 2013). Более активное выявление ИППП является одной из предложенных причин такого снижения (Nelson, 2001; Owusu Edusei, 2010).
ВЗОМТ м.б. классифицированы как острые, субклинические или хронические. Острые ВЗОМТ, которые определяются как длящиеся <30 сут, встречаются в большинстве случаев. Хронические ВЗОМТ обычно ассоциируют с видами Mycobacterium tuberculosis или Actinomyces и описывают позже.
а) Микробиология и патогенез. Классическое острое ВЗОМТ часто ассоциировано с инфекцией N. gonorrhoeae, но при этом также м.б. выявлена С. trachomatis. Гонококк вызывает острую воспалительную реакцию в цервикальном канале, эндометрии и маточных трубах и является одним из основных патогенов реснитчатого эпителия маточных труб.
Напротив, в/клеточные С. trachomatis не вызывают острой воспалительной реакции, но также провоцируют необратимое повреждение эпителия маточных труб (Patton, 1983). За повреждение тканей м.б. ответственны и клеточные механизмы иммунного ответа (Tiitinen, 2006). В частности, стойкие хламидийные АГн могут вызывать реакцию ГЗТ с продолжающимся рубцеванием и разрушением труб (Toth, 2000).
Др. часто встречаемый вид, вызывающий ВЗОМТ, — это Т. vaginalis. Реже у женщин с ВЗОМТ было описано наличие М. genitalium, но патогенез этого микроорганизма менее изучен (Baczynska, 2007; Short, 2009). Т.о., риски развития ВЗОМТ идентичны рискам развития ИППП. Кроме того, микрофлора нижних отделов половых путей у женщин с ВЗОМТ и у женщин с бактериальным вагинозом включает преимущественно анаэробные виды.
ВЗОМТ имеет общую ассоциацию с бактериальным вагинозом, но причинно-следственная связь между ними не ясна (Ness, 2004, 2005).
Несмотря на ассоциацию ВЗОМТ с хламидийной инфекцией или гонореей, во многих случаях ВЗОМТ-культуральное исследование на ИППП дает "-"-результаты (Burnett, 2012; Goller, 2017). В этих случаях инфекцию верхних половых путей, как полагают, вызывают бактерии, которые поднимаются из нижних отделов. Наконец, привести к сальпингиту и ВЗОМТ могут острые воспалительные заболевания ЖКТ, особенно разрыв аппендицита или дивертикулярного абсцесса.
б) Диагностика:
1. Субклиническое воспалительное заболевание органов малого таза. Субклиническое ВЗОМТ — инфекция верхних половых путей, протекающая бессимптомно. Это окончательный диагноз, поставленный женщинам с трубным фактором бесплодия, у которых в анамнезе отсутствуют острые ВЗОМТ (Wiesenfeld, 2005, 2012). Многие из этих пациенток имеют АТл к С. trachomatis и/или N. gonorrhoeae (Sellers, 1988; Tjiam, 1985).
При лапароскопии или лапаротомии у больных женщин могут обнаружиться признаки предшествующей инфекции маточных труб, такие как спайки или гидросальпинкс, но в большинстве случаев макроскопическая картина маточных труб находится в пределах нормы. Однако внутри труб заметны уплощенные складки слизистой оболочки, обширное стирание ресничек эпителия и дегенерация секреторных эпителиальных клеток (Patton, 1989).
2. Острое воспалительное заболевание органов малого таза:
- Симптомы и данные физикального обследования. Острое ВЗОМТ диагностируют, если присутствует болезненность матки, придатков или болезненность при смещении шейки матки, а заболевания иной этиологии исключены или маловероятны. Один или несколько следующих факторов повышают диагностическую специфичность:
1) температура полости рта >38,3 °C;
2) слизистогнойные выделения из шейки матки или рыхлость шейки матки;
3) большое количество лейкоцитов при микроскопии влажного мазка цервикального секрета;
4) повышенная СОЭ или повышенный СРБ и
5) наличие цервикальной инфекции N. gonorrhoeae или С. trachomatis (CDC, 2015).
Т.о., диагноз ВЗОМТ обычно основывается на клинических данных.
Симптомы острого ВЗОМТ в основном развиваются во время или после менструации. Они могут включать боль внизу живота и/или тазовую боль, желтые или зеленые выделения из влагалища, обильные менструальные кровотечения, лихорадку, тошноту, рвоту, диарею, дисменорею и диспареунию. Пациенты также могут иметь жалобы, предполагающие наличие ИМП. К сожалению, ни один симптом не связан с физическим признаком, специфичным именно для этого диагноза. Соответственно рассматриваются и др. возможные причины острой тазовой боли.
Согласно физическим данным, слизисто-гнойный эндоцервицит встречается часто, его диагностируют визуально и микроскопически. Во время бимануального тазового осмотра у больных женщин обычно возникает болезненность тазовых органов при смещении шейки матки. Перитонит м.б. выявлен при глубокой пальпации ОБП и быстром отпускании руки, помещенной на живот, — тест на «отскок» при внезапном ослаблении давления.
Если тазовый перитонит у женщины является осложнением, вызванным бактериями и гноем, которые выделились из ампулярного отдела маточной трубы в тазовую область, то быстрое движение шейки матки обычно приводит к выраженной болевой реакции. Постукивание по прямокишечно-маточному углублению при пальцевом исследовании даст проводящему осмотр врачу аналогичную информацию.
В качестве альтернативного варианта обследования руку можно поместить ладонью на среднюю часть тела женщины и мягко и быстро двигать ею взад-вперед (колебание). Это может выявить брюшной перитонит, часто с меньшим дискомфортом для пациента.
У женщин с ВЗОМТ и перитонитом в воспаление обычно вовлечена только нижняя часть живота. Однако известны случаи воспаления капсулы печени, которое м.б. следствием ВЗОМТ и приводить к боли в правом верхнем квадранте живота — состоянию, известному как синдром Фитц-Хью-Кертиса. Обычно симптомы перигепатита включают острую боль в правом подреберье, которая сопровождает тазовую боль.
Боль в верхней части живота может отдаваться в плечо или предплечье. Важно отметить, если при обследовании обнаруживается, что задействованы все брюшные квадранты, то это признак, с большей вероятностью указывающий на разрыв тубоовариального абсцесса.
- Тестирование. У женщин репродуктивного возраста с острой болью в животе для исключения прервавшейся эктопической беременности в сыворотке крови или в моче определяют ХГЧ. ОАК выбирается в качестве точки отсчета, чтобы помочь исключить внутреннее кровотечение и определить уровень лейкоцитов. У пациентов с сильной тошнотой и рвотой или синдромом Фитц-Хью-Кертиса показатели печеночных ферментов м.б. нормальными или слегка повышенными. При правильном сборе мочи признаки ИМП будут отсутствовать.
А влажный мазок из цервикального канала или влагалища показывает огромное количество лейкоцитов, не поддающихся подсчету.
У женщин с подозрением на острое ВЗОМТ проводят эндоцервикальное тестирование как на N. gonorrhoeae, так и на С. trachomatis, как описано ранее. Также проводится скрининг на другие ИППП. Хотя биопсия эндометрия, которая выявляет острый эндометрит, является специфическим ДК, в основном она используется в исследовательских целях и при научной работе. Длительный временной промежуток между сбором биоматериала и предоставлением результатов исключает его клиническую значимость.
- Ультразвуковое исследование. У женщин с выраженными болями в животе обследование ОМТ во время бимануального обследования м.б. затруднено, поэтому УЗИ — основной метод диагностики. В нормальном состоянии фаллопиевы трубы редко визуализируются. Однако при остром воспалении маточные трубы набухают, их просвет дистально закупоривается, они расширяются, а их стенки и складки слизистой оболочки утолщаются.
Характерные признаки острого воспаления включают:
1) раздутую маточную трубу яйцевидной формы, с однородным анэхогенным содержимым или с эхогенной взвесью;
2) утолщение стенок маточной трубы;
3) неполные внутренние перегородки и
4) появление «зубчатого колеса» при изображении воспаленных труб в поперечном сечении (Timor-Tritsch, 1998) (рис. 1).
Рисунок 1. Пиосальпинкс: А — трансвагинальное ультразвуковое исследование показывает пиосальпинкс и оба яичника как часть тубоовариального комплекса; B — компьютерная томография показывает извитый пиосальпинкс (стрелка), прилегающий к матке (Ut)
При применении цветной или энергетической допплерометрии в утолщенных стенках маточных труб и перегородках наблюдается выраженная васкуляризация с низкорезистентным кровотоком при цветовом допплеровском картировании (Molander, 2001; Romosan, 2013). УЗИ также м.б. использовано для выявления тубоовариального абсцесса или исключения др. патологии, которая может служить источником боли. Если УЗИ не приводит к четкому диагнозу, м.б. использована КТ, особенно при болях в правом подреберье, наводящих на мысль о перигепатите (Kim, 2009).
Классические признаки острого ВЗОМТ при КТ включают утолщение маточных труб и тяжистое уплотнение жировой клетчатки (Jung, 2011). МРТ является подходящей, хотя и редко используемой альтернативой.
- Лапароскопия. Исторически сложилось так, что в Скандинавских странах женщинам с подозрением на ВЗОМТ для постановки диагноза проводили лапароскопию. Гиперемия серозной оболочки маточных труб, отек стенки маточных труб и гнойный экссудат, выходящий из ампулярного отдела маточных труб, называемый пиосальпинксом, и скапливающийся в прямокишечно-маточном углублении, подтверждали этот диагноз во время операции.
Ориентируясь на накопленные данные по результатам лапароскопии, Хадгу и соавт. (1986) предложили ДК, по которым определяли острое ВЗОМТ до операции, и оценивали их точность по отсутствию или наличию ВЗОМТ при последующей лапароскопии. ДК включали: 1) семейное положение (не замужем); 2) объемные образования в проекции придатков; 3) возраст <25 лет; 4) ТТ >38 °C; 5) цервикальная инфекция N. Gonorrhoeae; 6) гнойные выделения из влагалища и 7) СОЭ >15 мм/ч.
Предоперационный клинический диагноз ВЗОМТ был точен на 97%, если женщина соответствовала всем семи ДК. Т.о., использование одних лишь клинических данных для диагностики ВЗОМТ является разумным, если учитывать высокие риски при проведении лапароскопии. Пациентам с менее очевидной картиной заболевания может потребоваться диагностическая лапароскопия, чтобы исключить др. патологии, такие как аппендицит или перекрут придатков.
2. Тубоовариальный абсцесс. Воспаленная и нагноившаяся маточная труба может интимно и плотно прилегать к яичнику. Если, по данным УЗИ, и маточная труба, и яичник различимы, используется термин «тубоовариальное образование». Если воспаление продолжается, тканевые плоскости и различие между ними теряются, то применяется термин «тубоовариальный абсцесс». Тубоовариальный абсцесс, как правило, односторонний, может затрагивать соседние органы, напр. кишечник, мочевой пузырь и придатки, расположенные на противоположной стороне.
При прогрессировании абсцесса дальнейшее структурное ослабление может привести к разрыву его стенок и потенциально опасному для жизни перитониту. Хотя ВЗОМТ являются опасной причиной тубоовариального абсцесса, они также м.б. вызваны аппендицитом, дивертикулитом, ВЗК или хирургическим вмешательством.
При типичном течении тубоовариальный абсцесс имеет те же симптомы, что и ВЗОМТ, но в проекции придатков или в позадиматочном пространстве пальпируется новообразование. При УЗИ новообразование имеет толстые неровные стенки, участки смешанной эхогенности, перегородки и неоднородное содержимое (см. рис. 1). Если клиническая картина не ясна, то дополнительную информацию может дать КТ.
В дополнение к этим только что описанным характеристикам, рядом с новообразованием, по данным КТ, часто определяются окружающие его воспалительные изменения, свидетельствующие в пользу тубоовариального абсцесса: яичниковая вена, входящая в новообразование, само новообразование, расположенное позади брыжейки яичника, контралатеральное уплотнение тазовой жировой клетчатки и утолщенные крестцово-маточные связки (Hiller, 2016). При МРТ обычно видно комплексное тазовое новообразование с низкой интенсивностью сигнала на Т1-взвешенных последовательностях и гетерогенно высокой интенсивностью сигнала на Т2-взвешенных последовательностях.
МРТ обычно не используется для диагностики тубоовариального абсцесса, но показывает большую точность, чем КТ, для ДД тубоовариального абсцесса от новообразований яичников (Fan, 2018).
Микроорганизмы, часто получаемые при культуральном исследовании мазков-отпечатков с брюшины, включают виды Escherichia coli и Bacteroides, Peptostreptococcus и Streptococcus (Landers, 1983). Т.о., для первоначального лечения неразорвавшегося тубоовариального абсцесса используются АБ широкого спектра действия, включающие те, что успешно применяются против анаэробных видов. Большинство женщин с тубоовариальным абсцессом хорошо отвечают на в/в АБ-терапию, и, т.о., необходимость в дренировании образования исчезает.
Предпочтительно назначать комбинированные антимикробные схемы лечения по рекомендации CDC (2015) тубоовариального абсцесса, осложняющего ВЗОМТ, они перечисленны в табл. 9.
Парентеральная АБТ продолжается до тех пор, пока у пациентки не будет отсутствовать повышенная ТТ в течение по крайней мере 24 ч, предпочтительно в течение 48-72 ч. При переходе на пероральную терапию назначают доксициклин 100 мг 2 р/сут + метронидазол 500 мг 2 р/сут/клиндамицин 450 мг 4 р/сут в течение 14 сут.
Для тех, чье состояние не улучшилось в первые 2-3 сут лечения, разумным будет модифицировать схему АБТ эмпирически или с помощью дренирования получить образец, на основе которого будет осуществляться подбор АБ-терапии. Кроме того, сразу с дренирования совместно с АБТ можно начинать лечение более крупных абсцессов (>7 см) (Dewitt, 2010; Gjelland, 2005; Reed, 1991). Удаление абсцесса м.б. выполнено с хирургическим вмешательством или без него. Дренаж вводится под контролем рентгена и позволяет избежать дополнительных рисков, связанных с общей анестезией и самим хирургическим вмешательством.
Как правило, тазовые образования м.б. дренированы с использованием трансабдоминальных, трансвагинальных, трансглютеальных или трансректальных методов под контролем КТ или УЗИ с надлежащим обезболиванием (рис. 2). В зависимости от размера и характеристик абсцесса, содержимое м.б. удалено с помощью аспирационной иглы или с помощью катетера типа пигтейл и последующего кратковременного дренажа. Противопоказаниями являются небезопасный доступ к абсцессу, гемодинамическая нестабильность или выраженная некорригируемая коагулопатия (American College of Radiology, 2018).
Рисунок 2. Тубоовариальный абсцесс: А — компьютерная томография, демонстрирующая чрескожное дренирование тубоовариального абсцесса; B — кольца катетера типа пигтейл должны оставаться на месте, чтобы обеспечить непрерывный дренаж
В случаях, трудно поддающихся лечению или не поддающихся консервативным методам, показана диагностическая лапароскопия или лапаротомия. Женщинам с острым разрывом тубоовариального абсцесса требуется экстренная хирургическая операция, цели которой — дренирование абсцесса, иссечение некротических тканей и промывание БП.
Для лечения абсцесса любой локализации дренирование его полости — ключ к клиническому улучшению. При лапаротомии возможно удаление всей загноившейся ткани, что не может не казаться предпочтительным, но не всегда является необходимым, особенно если не задета паренхима яичника. Поэтапное нарушение целостности всех листков брюшины и стенок внутренних органов для удаления некротизированных тканей при наличии острой инфекции не улучшает исход заболевания по сравнению с чрескожным дренированием.
Инфекция, ограниченная одним органом, напр. в случае пиосальпинкса, быстрее и лучше реагирует на противомикробную терапию благодаря надлежаще сохраненному кровоснабжению и лимфодренажу, даже если пиосальпинкс спаян с яичником. Однако межпетельный, мультилокулярный абсцесс или абсцесс прямокишечно-маточного углубления, скорее всего, потребует хирургического вмешательства. Это обусловлено их худшим крово- и лимфоснабжением и как следствие, менее быстрой реакцией на противомикробную терапию.
в) Лечение острых воспалительных заболеваний органов малого таза. Наиболее успешные результаты лечения пациентов связаны с ранней диагностикой и своевременной надлежащей терапией. Основная цель терапии — уничтожить бактерии, облегчить симптомы и предотвратить последствия. Повреждение или закупорка маточных труб в результате инфекции может привести к бесплодию.
При одном подобном случае сальпингита вероятность трубного бесплодия приближается к 10%; при двух — к 20%; при >3 — к 40% (Westrom, 1992). Кроме того, риск внематочной беременности увеличивается на 4, 8 и 14% после одного, двух или трех случаев воспаления соответственно (Joesoef, 1991). Др. последствия включают хроническую тазовую боль, рецидивирующую инфекцию и хронический абсцесс.
Стационарное парентеральное лечение АБ требуется не всем женщинам с ВЗОМТ (табл. 10).
На клиническое течение заболевания влияет и наличие ВМС. В течение первых 3 нед после введения пациенты имеют повышенный риск ВЗОМТ, связанный с ВМС. По истечении этого времени причинами возникновения ВЗОМТ уже считаются др. возможные факторы риска. В отношении женщин с ВЗОМТ и ВМС существует опасение, что такой контрацептив может отягощать воспаление или задерживать излечение. Однако, согласно полученным клиническим данным, можно не удалять ВМС во время лечения пациентов с легкой или средней степенью тяжести ВЗОМТ (CDC, 2015; Tepper, 2013). Тяжелое же течение заболевания обычно требует удаления ВМС.
С ВМС или без ВМС пациенткам проводят идентичную АБТ согласно утвержденным схемам. Однако если состояние пациента не улучшается в течение 48-72 ч, то устройство подлежит удалению.
1. Пероральное лечение. У женщин с течением заболевания легкой и средней степени тяжести амбулаторное и стационарное лечение антибактериальными ЛП внутрь дает сопоставимые «+»-результаты. Пероральная терапия также подходит и для женщин с ВЗОМТ на фоне ВИЧ-инфекции. Эта группа пациентов выздоравливает в те же сроки, что и пациенты, не инфицированные ВИЧ, т.к. у них сходная реакция на терапию. Если женщины не реагируют на пероральную терапию в течение 72 ч, то назначают парентеральную терапию в стационаре либо в амбулаторных условиях при наличии возможности ухода на дому.
Конкретные рекомендации по пероральному лечению от CDC приведены в табл. 11. Некоторые считают, что важную роль в инфекции верхних половых путей играют анаэробы. Следовательно, для борьбы с анаэробными видами бактерий м.б. добавлен метронидазол. Если пациенты страдают бактериальным вагинозом или трихомонозом, то прием метронидазола также оправдан в течение не более 14 сут.
2. Парентеральное лечение. Любая женщина, подходящая под критерии, изложенные в табл. 10, госпитализируется для парентерального введения АБТ не менее чем на 24 ч. После этого разумным является продолжение парентерального лечения на дому при наличии такой возможности. Допустимо назначение и одной из схем перорального лечения, указанных в табл. 11, при быстром клиническом ответе на в/в-введение ЛП.
Рекомендации по парентеральной АБТ ВЗОМТ приведены в табл. 9. Пероральный и парентеральный пути приема доксициклина почти не отличаются по биодоступности, но парентерально принимаемый доксициклин токсичен для вен. Многие проспективные РКП показали, что любой из указанных в таблице антибактериальных ЛП из группы цефалоспоринов наравне с доксициклином приведет к клиническому излечению. По этой причине прием доксициклина можно отложить до тех пор, пока пациент не сможет принимать ЛП внутрь. Парентеральная терапия продолжается в течение 24 ч после клинического улучшения состояния пациента.
Пероральный прием доксициклина в дозе 100 мг 2 р/сут продолжается до завершения курса 14 сут. Др. схема лечения характеризуется в/в-введением гентамицина/клиндамицина с переходом на 14-дневный прием внутрь клиндамицина 4 р/сут или доксициклина по 100 мг 2 р/сут.
г) Хронические воспалительные заболевания органов малого таза. Определяют как ВЗОМТ, длительностью >30 сут, одной из причин которых — Actinomyces israelii. Это гр/п-, медленнорастущая анаэробная бактерия, которая является частью генитальной микрофлоры здоровых женщин (Persson, 1984).
При развитии этой инфекции возникают лихорадка, снижение МТ, боль в животе и аномальные вагинальные и маточные кровотечения. Актиномицеты чувствительны к пенициллинам. Парентеральное введение АБ этой группы требуется в течение 4-6 нед, после чего необходим прием внутрь в течение 6-12 мес.
Actinomyces чаще обнаруживаются во влагалищной микрофлоре у женщин, использующих ВМС, причем темпы колонизации возрастают с длительностью ее использования (Curtis, 1981). Согласно Фиорино (Fiorino, 1996), частота встречаемости Actinomyces у пользователей ВМС >7% по сравнению с <1% у тех, кто ВМС не использует. Актиномицеты выявляются в мазках по Папаниколау. При отсутствии симптомов и случайном обнаружении актиномицетов м.б. проведено консервативное лечение.
Оно включает 1) пероральный прием АБ с продолжением использования ВМС, 2) удаление ВМС или 3) удаление ВМС с последующим лечением АБ (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017). Липпес (Lippes, 1999) и Вестхофф (Westhoff, 2007) поддерживают сохранение ВМС и последующее наблюдение. Если же развиваются признаки или симптомы инфекции у женщины-носителя актиномицетов, то устройство удаляют и назначают противомикробную терапию.
Хотя в США подобное встречается редко, сальпингит и эндометрит м.б. вызваны и Mycobacterium tuberculosis. Важно отметить, что при развитии этой инфекции возникают асцит, воспаление сальника, мелкоочаговое поражение и утолщение брюшины, что может имитировать канцероматоз. После постановки диагноза лечение лучше всего координировать со специалистом по инфекционным заболеваниям.
