Развитие послеоперационной инфекции может привести к тяжелым осложнениям у пациентов и в наиболее серьезном случае — к сепсису. Риски послеоперационной инфекции разнообразны и включают как факторы, связанные с пациентом, так и факторы, связанные непосредственно с хирургическим вмешательством. Из них важную роль играет степень загрязнения раны во время операции.
Поскольку большинство гинекологических операций являются плановыми, у гинеколога есть время и возможность снизить вероятность инфицирования. Т.о., бактериальный вагиноз, трихомоноз, цервицит и ИМП или инфекции ДП по возможности лечат и устраняют до операции.
а) Классификация ран. Хирургические раны классифицируются по степени бактериального загрязнения операционного участка на момент операции (Mangram, 1999). В целом по мере увеличения количества бактерий в месте операции (инокулюма) увеличивается и вероятность развития послеоперационной инфекции.
Чистые раны чаще всего встречаются при операциях, выполняемых по нетравматическим показаниям, которые не вызывают воспаления в месте операции и не затрагивают ДП, ЖКТ и мочеполовые пути. Никаких перерывов в хирургической операции не происходит. Т.о., большинство лапароскопических операций и операций на придатках относятся к этой категории.
Частота послеоперационных инфекционных осложнений колеблется от 1 до 5%. Профилактический прием АБ не снижает эти показатели и не требуется.
Условно чистые раны — раны, затрагивающие ДП, ЖКТ, половые или МВП в асептических условиях без необычной контаминации. Частота заражения колеблется в пределах 5-15%. Эта группа включает множество гинекологических процедур, в т.ч. тотальную гистерэктомию, конизацию шейки матки, выскабливание полости матки. Из них гистерэктомия является гинекологической процедурой, за которой чаще всего следует инфицирование операционного поля.
Эти операции обычно являются плановыми, и только гистерэктомия и акушерское выскабливание полости матки требуют антимикробной ХПр для снижения частоты послеоперационных инфекций (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018).
Контаминированные раны — открытые свежие травматические раны, которые возникают при операциях с большими перерывами в работе с нарушением асептики, напр. с выбросом содержимого ЖКТ или признаками острого негнойного воспаления. Частота заражения составляет ~10-25%. По этой причине требуется не менее 24 ч периоперационного введения антимикробных ЛП и м.б. выбран вариант с отсроченным ушиванием раны. Лапароскопия или лапаротомия при остром сальпингите входит в эту категорию.
Грязные или инфицированные раны — как правило, старые травматические раны или те, которые связаны с текущей клинической инфекцией или перфорацией внутренних органов. При наличии абсцесса раны считаются грязными. Эти операционные участки инфицированы во время операции с клинической точки зрения, и частота последующего послеоперационного инфицирования колеблется в пределах 30-100%. Соответственно, требуется терапевтическая антимикробная терапия, и эти раны обычно ушиваются путем вторичного натяжения.
б) Классификация инфекций в области хирургического вмешательства. Критерии классификации инфекций в области хирургического вмешательства представлены CDC (2019) (табл. 15). Группа хирургических надрезов далее подразделяется на классы поверхностных и глубоких надрезов (рис. 1). Инфекции могут развиваться в полостях или органах, отличных от тех, которые были вскрыты изначально или вовлекались в процесс операции. Специфические локализации включают свод влагалища и МВП, тазовую клетчатку.
Рисунок 1. Анатомия и классификация инфекций области хирургического вмешательства. ПЖК — подкожная жировая клетчатка
в) Диагностика:
1. Данные физикального обследования. Послеоперационная лихорадка определяется как температура полости рта ≥38 °C в ≥2 случаях с интервалом ≥4 ч и через ≥24 ч после операции. Важно отметить, что послеоперационная лихорадка обычно не связана с др. симптомами или признаками инфекции и не требует АБТ. Она проходит без лечения АБ при отсутствии др. признаков инфекции, но требуется детальный осмотр для исключения источников инфекции.
Оценка состояния пациента с послеоперационной лихорадкой требует тщательного сбора анамнеза и тщательного физикального обследования для поиска хирургических и нехирургических источников инфекции. Этот поиск часто дополняется лабораторными исследованиями и методами лучевой диагностики. Нехирургические причины лихорадки могут включать легочные осложнения, флебит и ИМП. Исследование этих причин можно найти в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Боль в месте операции (инцизионная, внизу живота, тазовая и/или поясничная) после хирургического вмешательства является нормальной. Однако при присоединении инфекции пациенты сообщают об усилении боли в месте операции, а при физикальном осмотре у них присутствует повышенная болезненность. При поверхностной инфекции в области хирургического вмешательства боль также поверхностна и локализуется в области разреза.
При инфекции малого таза наблюдается глубокая нижняя брюшная и/или тазовая боль, а наиболее распространенными очагами инфекции являются околоматочное пространство (параметрий) и свод влагалища. Тазовый абсцесс или инфицированная тазовая гематома встречаются реже, и в этих случаях боль является центральной.
Пальпация БП — неотъемлемая часть диагностики инфекции в области хирургического вмешательства. Хирург медленно, мягко и глубоко пальпирует нижнюю часть живота над местом операции после гистерэктомии, что обычно вызывает у пациента дискомфорт. Болезненность не означает наличие острого хирургического заболевания БП или инфекции.
В ближайшем послеоперационном периоде эта болезненность ожидаема и быстро проходит в течение нескольких дней. У женщин, у которых развивается параметрит (тазовый целлюлит) или флегмона влагалища, будет наблюдаться повышенная болезненность при мягком вдавливании нижней брюшной стенки над инфицированной областью. Болезненность м.б. двусторонней, но чаще всего она сильнее выражена с одной стороны. Симптомов раздражения брюшины нет.
У тех, у кого нет интенсивного болевого синдрома в нижней части живота, бимануальное обследование не требуется даже при бессимптомном повышении ТТ. Однако при сочетании лихорадки, нарастающей болезненности или вновь возникшей боли требуется щадящее бимануальное обследование, чтобы точно определить очаг инфекции и исключить или диагностировать новообразования. Осмотр в зеркалах, как правило, не требуется. Более информативным является влагалищное пальцевое исследование.
Функции кишечника обычно не изменяются из-за воспаления мягких тканей, но м.б. изменены в/тазовым абсцессом или инфицированной тазовой гематомой.
2. Анализы. Инфекции ОМТ после гистерэктомии являются полимикробными, и поэтому трудно идентифицировать истинные патогены. Бактерии, выявленные во влагалище инфицированных и клинически здоровых женщин, сходны. Соответственно, рутинное трансвагинальное культуральное исследование женщин с флегмоной влагалища или параметритом (тазовым целлюлитом) не поможет при выборе АБТ. Кроме того, хирург не должен ждать результатов бакпосева из влагалища перед началом эмпирической АБ-терапии широкого спектра действия.
А содержимое абсцесса или инфицированной гематомы подвергается культуральному исследованию в обязательном порядке, так как эти виды бактерий с меньшей вероятностью являются влагалищными патогенами. Те же исследования проводятся с жидкостью или гнойным отделяемым, присутствующими в инфицированной ране брюшной стенки.
Для многих послеоперационных инфекций в области хирургического вмешательства визуализация методами лучевой диагностики не является обязательной. Однако если требуется дополнительная топическая диагностика, то чаще всего используется трансвагинальное УЗИ или КТ, и выбор зависит от клинической картины и предполагаемой этиологии инфекции. С помощью трансвагинального УЗИ можно выявить абсцесс влагалища или инфицированную гематому с нагноением.
3. Специфические инфекции:
- Флегмона влагалища. Практически у всех женщин эта инфекция развивается в области швов свода влагалища после гистерэктомии. Нормальное заживление характеризуется закупоркой мелких сосудов, что приводит к эритеме и повышению ТТ. Далее следует застой крови в сосудах, что приводит к интерстициальному отеку, вызывающему уплотнение.
Эта область болезненная, микроскопическое исследование влажного мазка выявляет многочисленные лейкоциты, а во влагалище заметны выделения. Этот процесс обычно утихает сам по себе, не требует лечения и того, чтобы его относили к инфекциям в области хирургического вмешательства.
Те немногие женщины, которые действительно нуждаются в лечении, — обычно те, кто после выписки из ЛПУ испытывают легкую, но усиливающуюся боль в нижней части живота и имеют желтые выделения из влагалища (рис. 2). Результаты обследования такие же, как и выше. При бимануальном осмотре стенка влагалища болезненнее, чем ожидается в этот послеоперационный период. Целесообразной является пероральная АБТ одним ЛП широкого спектра действия (табл. 16).
Рисунок 2. Инфекции органов/полостей: А — флегмона преддверия влагалища. Хирургический край влагалища отечен, гиперемирован и чувствителен, присутствуют гнойные выделения из влагалища. Околоматочное пространство и придатки в норме при мягком бимануальном обследовании; B — параметрит в правом параметрии. Уплотнен и является болезненным при пальпации; придаточной массы (придаточных новообразований) нет; C — инфекция придатков матки после гистерэктомии. Параметрий в норме
Комбинация амоксициллин + клавулановая кислота представляет собой превосходный пероральный АБ широкого спектра действия. Еще один вариант — схема лечения с двумя ЛП (Lachiewicz, 2015). Затем пациентке показан повторный осмотр в течение нескольких дней для оценки терапевтической эффективности. Это м.б. сделано по телефону или на приеме, если это необходимо.
2. Тазовый целлюлит (параметрит). Иногда после гистерэктомии развивается параметрит (тазовый целлюлит), когда гуморальные и клеточные защитные механизмы хозяина в сочетании с предоперационной АБ-профилактикой не могут справиться с бактериями и воспалительным процессом во влагалище. Этот процесс распространяется на околоматочное пространство, что приводит к боли внизу живота, регионарной болезненности и лихорадке, обычно в конце 2-го или 3-го дня после операции.
Симптомы раздражения брюшины отсутствуют, функции кишечника и мочевыделительной системы в норме, но у больного может отмечаться анорексия.
При тазовом целлюлите показаны госпитализация и в/в-введение АБ широкого спектра действия, приведенных в табл. 16, до ненормализации ТТ у пациентки в течение 24-48 ч. После этого ее возможно выписать домой. Монотерапия столь же эффективна, как и комбинированная терапия. Эти инфекции являются полимикробными, и выбранная схема лечения должна охватывать гр/п-и гр/о- аэробные и анаэробные бактерии. Большинство пациенток, нуждающихся в госпитализации для в/в-АБТ, выписываются с назначением приема пероральных антимикробных ЛП в течение 5-7 сут.
Из потенциальных в/в- или пероральных ЛП, представленных в табл. 16, цефалоспорины II поколения обладают активностью в отношении аэробных гр/п-кокков и некоторых гр/о-аэробных и анаэробных бактерий. Цефалоспорины III поколения обеспечивают активность против гр/п-бактерий, еще больший охват гр/о-бактерий и эффективность против анаэробных видов. У пенициллиновых АБ β-лактамное кольцо обеспечивает антибактериальную активность, которая направлена в первую очередь против гр/п-аэробных бактерий.
Однако фармакологические манипуляции также создали пенициллины с добавлением антибактериальных спектров, которые подходят для инфекций малого таза. Некоторые бактерии продуцируют фермент (β-лактамазу), который открывает β-лактамное кольцо и инактивирует ЛП. Ингибиторами β-лактамазы являются клавулановая кислота, сульбактам и тазобактам, и они были объединены с несколькими пенициллиновыми АБ для усиления их антибактериального спектра. Кроме того, вместе с пенициллинами можно принимать пероральный пробенецид.
Этот ЛП снижает скорость почечно-канальцевой секреции этих АБ и используется для повышения уровня пенициллина или цефалоспорина в плазме крови.
Для гр/о-патогенов в первую очередь выбирают аминогликозид гентамицин из-за его низкой стоимости и клинической эффективности. Однако этот ЛП обладает потенциальной нефротоксичностью, а факторы риска включают пожилой возраст, почечную недостаточность, гипотензию, снижение ОЦК, частые приемы ЛП, более длительное лечение, множественные сопутствующие АБ или мультисистемные заболевания. При серьезных инфекциях малого таза гентамицин часто сочетают с клиндамицином для достижения надлежащего охвата всех патогенов.
Клиндамицин в первую очередь активен в отношении аэробных гр/п-бактерий и большинства анаэробных бактерий. Его дополнительная активность против MRSA увеличила частоту его применения в подобных случаях. Метронидазол м.б. использован вместо клиндамицина для женщин с серьезными послеоперационными инфекциями малого таза, включая в/тазовый абсцесс. Он активен только против облигатных анаэробов и должен сочетаться с агентами, эффективными против гр/п- и гр/о-аэробных видов бактерий, такими как ампициллин и гентамицин.
4. Инфекция придатков. Эта инфекция встречается редко и проявляется так же, как и тазовый целлюлит. Разница заключается в локализации болезненности при бимануальном осмотре ОМТ. Свод влагалища и область околоматочного пространства обычно нечувствительны, а вот придатки болезненны. Эта инфекция может также развиться после перевязки маточных труб, хирургического лечения внематочной беременности или др. операций на придатках. Эмпирические схемы АБ-терапии идентичны таковым при тазовом целлюлите (см. табл. 16).
5. Абсцесс яичника. Редкое, но опасное для жизни осложнением после влагалищной экстирпации — абсцесс яичника. Предположительно такое инфекционное осложнение возникает, если операция проводится в поздней пролиферативной фазе овуляторного менструального цикла, когда увеличенные яичники находятся в непосредственной близости от швов свода влагалища. Желтое тело часто бывает с кровоизлияниями, а кровь в этой функциональной кисте обеспечивает идеальную питательную среду для роста бактерий.
Пациентки с абсцессом яичника имеют практически нормальное течение послеоперационного периода. Спустя 10 сут после хирургического вмешательства они испытывают острую одностороннюю боль в нижней части живота, которая впоследствии затрагивает несколько квадрантов, что свидетельствует о разрыве абсцесса и перитоните. Обычно за этим следует сепсис, а это состояние требует НМП. Необходима немедленная диагностическая лапаротомия с в/в-введением периоперационных антимикробных ЛП широкого спектра действия, удалением абсцесса придатков, если это технически возможно.
Как минимум происходит удаление некротических тканей, как максимум может потребоваться удаление яичника. После выписки из ЛПУ пероральные АБ обычно продолжают принимать еще в течение 5-7 сут в зависимости от течения послеоперационного периода.
Поскольку тубоовариальный абсцесс по своему течению может рассматриваться как конечный результат острого ВЗОМТ, то и лечение м.б. выбрано консервативное с помощью в/в-введения противомикробных ЛП. Хирургическое вмешательство обычно не требуется, если не происходит разрыва абсцесса. В зависимости от размера и расположения абсцесса также м.б. рассмотрено его чрескожное дренирование. АБ широкого спектра действия продолжают принимать до нормализации ТТ у женщины в течение 48-72 ч. Затем в/в-АБ м.б. заменены пероральными ЛП, которые продолжают принимать амбулаторно до завершения 2-недельного курса.
6. Внутритазовый абсцесс/инфицированная тазовая гематома. В/тазовый абсцесс без вовлечения придатков матки также может необычайно осложнить гистерэктомию (рис. 3). Он развивается из скопления крови и/или лимфы после гистерэктомии, что обеспечивает отличную питательную среду для чрезмерного роста бактерий, попавших в соседние ткани во время операции.
Рисунок 3. Абсцесс в малом тазу или инфицированная гематома, расположенная забрюшинно по направлению к верхнему концу влагалища
Основным ДК инфицированной хирургической гематомы малого таза является послеоперационный уровень Hb, который значительно ниже, чем обусловлено измеренной интраоперационной кровопотерей, что указывает на возникшее послеоперационное кровотечение. В отличие от женщин, у которых после операции развивается тканевой целлюлит и ранним симптомом инфекции является боль, у женщин с инфицированной гематомой таким симптомом будет небольшое повышение ТТ (>37,8 °C). Боль в данном случае — поздний симптом.
Пациенткам с необъяснимым послеоперационным падением Hb, но без лихорадки, рекомендовано после выписки измерять свою ТТ 2 р/сут в течение ~1 нед. ТТ ≥37,8 °C обычно требует осмотра.
Признаки и симптомы в/тазового абсцесса или инфицированной гематомы проявляются в области средней линии, а само новообразование обычно пальпируется в центре. В/тазовые абсцессы часто остаются ограниченными, и у пациенток обычно не развивается перитонит. У некоторых может развиться диарея из-за близости прямой кишки, которая обычно примыкает к инфицированному участку. Трансвагинальное УЗИ позволяет точно охарактеризовать размеры новообразования (рис. 4). У пациенток с менее четкой клинической картиной компьютерная томография м.б. более эффективной для исключения др. причин лихорадки.
Рисунок 4. Трансвагинальное ультразвуковое исследование инфицированной гематомы малого таза после гистерэктомии. Это скопление крови и сгустков размером 11x12 см было дренировано трансвагинально в операционной
В обоих случаях обычно необходима госпитализация для в/в- введения АБ широкого спектра действия (см. табл. 16). Кроме того, если есть такая возможность, поможет в лечении открытие хирургического края влагалища для обеспечения дренажа. Оба этих новообразования м.б. дренированы с помощью ультразвукового трансвагинального наведения или в операционной.
Комбинированные в/в-АБ вводят до нормализации у женщины ТТ в течение 48-72 ч. Затем в/в-АБ м.б. заменены пероральными ЛП, которые продолжают принимать амбулаторно до завершения курса терапии 2 нед, если абсцесс или гематома не дренируются. Если выполняют дренирование, то прием пероральных ЛС продолжают в течение 5-7 сут после в/в-введения ЛС, и этого, как правило, достаточно.
7. Инфекция в области швов на брюшной стенке. Швы на брюшной стенке при лапаротомии обычно вызывают наибольший дискомфорт после гинекологической операции, но боль уменьшается с каждым днем. Эритема и жар являются первыми признаками инфекции, которая обычно диагностируется на 4-й или 5-й день после операции. Гематома или серома могут развиться в области швов на брюшной стенке без присоединения инфекции.
Дренирование очага инфекции, возникшего на месте разреза брюшной стенки, гематомы или серомы, — основное лечебно-диагностическое мероприятие. Оно м.б. выполнено у постели больного с локально введенным лидокаином или в операционной в зависимости от объема поражения, риска сопутствующего расхождения швов и болевого порога пациента.
Если в области шва наблюдается воспаление (целлюлит) мягких тканей, требуется АБТ. Если первоначальное оперативное вмешательство было чистым, то преобладают виды Staphylococcus. Если оперативное вмешательство было условно чистым или контаминированным, выделенные микроорганизмы обычно включают гр/о-бактерии, такие как Е. coli, Pseudomonas aeruginosa, а также виды Enterobacter, и гр/п-бактерии, а именно: виды Staphylococcus и Enterococcus (Kirby, 2009). Анаэробы обычно не являются наиболее выраженными патогенами при этих инфекциях, но могут присутствовать, особенно после гистерэктомии.
Т.о., эти инфекции обычно являются полимикробными, для их лечения подходят АБ, приведенные в табл. 16.
Последующий местный уход с влажными и сухими повязками стимулирует пролиферацию фибробластов и рост здоровой грануляционной ткани. Увлажнение сухой повязки перед ее снятием облегчит процесс удаления и уменьшит дискомфорт пациента. В большинстве случаев раны орошаются обычным изотоническим р-ром натрия хлорида. При некоторых осложненных ранах выбирают предварительное орошение хлорной кислотой из-за ее антимикробных свойств без влияния на pH кожи.
Повидон-йод, йодоформная повязка, водорода пероксид («Перекись водорода») и натрия гипохлорит (р-р Дакина) обычно не применяют после того, как инфекция разрешилась, т.к. они едки для заживающих тканей. Некоторые специалисты рекомендуют использовать их на ранней стадии воспаления, но затем следует обычное солевое орошение.
После того как образовалась неинфицированная грануляционная ткань, заживление раны может продолжаться путем вторичного натяжения. Для более крупных ран м.б. рассмотрено вторичное хирургическое наложение швов. Для более серьезных или крупных ран доступна терапия отрицательным давлением, обеспечиваемая вакуумными устройствами.
8. Синдром токсического шока. Это состояние, вызванное экзотоксином, продуцируемым S. aureus, появляется через ~2 сут после операции или начала менструации. Частота развития синдрома токсического шока, связанного с менструацией, снизилась после изменения состава тампонов. Для развития синдрома токсического шока влагалище или рана должны быть колонизированы токсигенным штаммом стафилококка, и у пациента должны отсутствовать специфические АТл, которые могут блокировать суперАГн.
Классические симптомы синдрома токсического шока включают лихорадку, чувство общего недомогания и диарею. В послеоперационном периоде признаки раневой инфекции минимальны. У больного наблюдается гиперемия конъюнктивы и глотки без наличия гноя. Язык обычно покрасневший, а кожа туловища эритематозная, но не наблюдается ни болезненности, ни зуда. Обычно ТТ >38,8 °C, и может присутствовать ортостатическая гипотензия или состояние шока. Этот синдром возникает по причине повышения в крови цитокинов, высвобождающихся в ответ на суперантигенные св-ва токсина. ДК постановки диагноза синдрома токсического шока представлены в табл. 17.
Рана, если она есть, обрабатывается так же, как и любая др. рана. Для подтверждения присутствия S. aureus проводят культуральное исследование раневого отделяемого. Однако результаты культурального исследования др. биоматериала (напр., крови, образца из горла и СМЖ) будут отрицательными. Чтобы соответствовать строгим ДК, у женщины должны присутствовать все основные и по крайней мере 3 второстепенных ДК. Если заподозрить синдром токсического шока на ранней стадии и начать терапию, полный синдром может и не развиться.
Серологические исследования на ПЛСГ, корь и лептоспироз, если они проводились, дадут «-»-результат. Подобную клиническую картину могут вызывать стрептококки группы А, а также вирусная инфекция.
В ожидании результатов посева в качестве эмпирической терапии назначают антибактериальные ЛП, эффективные против MSSA и MRSA. К ним относится ванкомицин 15-20 мг/кг Q8-12H без превышения 2 г на дозу. Кроме того, терапия включает электролитную поддержку для восполнения массивных потерь жидкости в результате диареи, синдрома капиллярной утечки и неощутимой потери воды с дыханием и через кожу. У этих пациентов могут развиться серьезные отеки, требующие лечения в ОРИТ.
Даже при надлежащем лечении смертность может достигать 5% из-за последующего ОРДС, ДВС или гипотонии, не поддающейся терапии. Этот синдром может также развиться после гинекологических хирургических операций, таких как выскабливание полости матки, гистерэктомия, коррекция шейки мочевого пузыря и перевязка маточных труб.
9. Некротизирующий фасциит. Факторами риска развития этой послеоперационной инфекции являются возраст >50 лет, атеросклеротические заболевания сердца, СД, ожирение, курение и предшествующая лучевая терапия, при которых происходит снижение тканевой перфузии. В нашей клинической практике значительный риск — инфекция наружных половых органов у тучных женщин с СД (рис. 5). Ок. 20% случаев инфекционных осложнений развиваются после операции.
Рисунок 5. Некротизирующий фасциит вульвы у пациентки с ожирением и сахарным диабетом: А — на предоперационном изображении правой большой половой губы видны слабовыраженная эритема и умеренный отек. В области шелушения кожи наблюдается дискретная эрозия; B — после проведения санации раневой полости очевидна степень разрушения тканей; C — на диагностической компьютерной томограмме этой пациентки виден подкожный газ, определяющийся как множественные темные округлые области в пределах большой половой губы (стрелка)
Бактерии, полученные при посеве образцов биоматериала у женщин с этой инфекцией, аналогичны бактериям, полученным при посеве отделяемого после любой гинекологической операции, а именно: Е. coli, Escherichia faecalis, виды рода Bacteroides и Peptostreptococcus, S. aureus и гемолитические стрептококки групп А и В.
Хотя этот поверхностный послеоперационный инфекционный процесс начинается так же, как и любая др. послеоперационная инфекция, — с боли и эритемы, ее отличительной чертой является подкожный и поверхностный фасциальный некроз, проявляющийся чрезмерным отеком тканей в прилежащих областях. В ставшей аваскулярной и обесцвеченной ткани образуются пузыри или буллы. Могут присутствовать крепитация или уплотнение и отек за пределами области видимой эритемы. Разрушение тканей гораздо более обширно, чем это видно при поверхностном исследовании, и может присутствовать некроз мышц.
Кожа будет скользить по нижележащим тканям, и, если ее надрезать, кровотечения не будет из-за отсутствия кровеносных сосудов — вместо этого обычно образуется жидкий серозный транссудат. Могут развиться тяжелая системная токсическая реакция и лихорадка. В очевидных случаях лучевая диагностика не требуется, и пациентов готовят к хирургическому вмешательству. В менее ясных случаях рентгеновские снимки или результаты КТ, если есть возможность провести исследование быстро, могут дать дополнительную информацию путем обнаружения в пораженных тканях газа, продуцируемого некоторыми видами клостридий, такими как Clostridium perfringens (см. рис. 5) (Ballard, 2018).
Несмотря на необходимость применения АБ широкого спектра действия, краеугольным камнем лечения являются быстрое распознавание и немедленное хирургическое удаление омертвевшей ткани в объеме, при котором удается достичь жизнеспособной ткани с сохраненным кровоснабжением. Для этого часто требуется иссечение больших объемов тканей, что приводит к обезображиванию, однако откладывание операции в ожидании активности противомикробной терапии в итоге лишь увеличивает объем омертвевших тканей.
Гинекологи могут обратиться за помощью к хирургу общей практики или гинекологу-онкологу, если предстоит обширное иссечение и удаление некротических тканей в области брюшной стенки, анального треугольника в заднем отделе промежности, ягодиц или внутренней поверхности бедра. Показатели ранней летальности для пациентов с этой инфекцией в систематическом обзоре с участием 1463 пациентов, проведенном Го и соавт. (2014), приблизились к 20%.
Раны оставляют открытыми и обрабатывают, как описано выше. Часто требуется помощь хирурга общей практики или пластического хирурга для вероятной пересадки кожи.
10. Метициллин-резистентный золотистый стафилококк. Любая из полимикробных инфекций, обсуждаемых в этом разделе, м.б. осложнена присутствием MRSA. Для обеспечения защиты от MRSA амбулаторные пероральные АБ, подходящие для лечения неосложненной инфекции, включают котримоксазол [сульфаметоксазол + триметоприм] двойной концентрации (160 мг/800 мг) 2 р/сут, клиндамицин 300 или 450 мг 3 р/сут, доксициклин или миноциклин 100 мг 2 р/сут или линезолид 600 мг 2 р/сут.
При осложненных инфекциях Амер. общество инфекционных заболеваний рекомендует ЛС, в чей спектр действия входит MRSA: ванкомицин в/в, клиндамицин в/в/внутрь, линезолид в/в/внутрь 600 мг 2 р/сут, даптомицин в/в 4 мг/кг 1 р/сут или телаванцин в/в 10 мг/кг 1 р/сут (Liu, 2011).
Из этих ЛП ванкомицин активен только в отношении аэробных гр/п-бактерий. В основном он используется гинекологами для лечения пациентов с тяжелой аллергической реакцией на др. АБ или для лечения инфекций, связанных с MRSA. Наиболее значимый из побочных эффектов ванкомицина — его потенциальная нефротоксичность, которая усиливается при терапии аминогликозидами. Однако наиболее примечательным является синдром «красного человека» — кожный ответ на высвобождение гистамина, который вызывает эритематозную зудящую сыпь и часто гипотензию. В качестве защитного ЛС используется в/в-введение в течение 1 ч антигистаминных ЛП.
г) Профилактика. В качестве профилактики инфекционных осложнений рекомендована санация очагов инфекции кожи или половых путей до плановой операции. В частности, инфекции области хирургического вмешательства развиваются у 20-30% женщин после вагинальной или абдоминальной гистерэктомии. Этот показатель снижается до 15-25% при проведении предоперационной АБ-профилактики (Ayeleke, 2017).
Факторы риска инфекционных осложнений после гистерэктомии перечислены в табл. 18.
