После лапаротомии закрытие лапаротомного разреза должно затрагивать брюшину, фасцию, подкожный слой и кожу. Закрытие раны м.б. широко классифицировано как первичное или вторичное. При первичном закрытии используются материалы для сближения слоев ткани. При закрытии вторичным натяжением раневые слои остаются открытыми и заживают за счет сокращения, грануляции и эпителизации.
Вторичное закрытие используется нечасто в гинекологической хирургии, и обычно оно показано, если ткани, которые планируется закрыть, содержат значительную инфекцию. В этих ситуациях также доступен вариант отсроченного первичного закрытия после устранения инфекции.
Оптимальное закрытие лапаротомного доступа является предметом многочисленных споров. Большинство данных получены в результате исследований в области общей хирургии и гинекологической онкологии, а также исследований методов кесарева сечения. В идеале закрытие позволяет избежать раневой инфекции, образования спаек, расслоения и образования грыжи или свищевого хода; сводит к минимуму дискомфорт пациента и сохраняет косметический результат, насколько это возможно.
а) Брюшина и фасция. Брюшина не обеспечивает прочность брюшной стенки, и закрытие этого слоя было предложено для предотвращения спаек между передней брюшной стенкой и соседними органами. Однако данные противоречивы, и несколько исследований показывают, что незакрытие брюшины по сравнению с закрытием сокращает время работы без увеличения образования спаек, раневых осложнений или частоты инфицирования (Franchi, 1997; Gupta, 1998; Tulandi, 1988).
Тем не менее несколько хорошо проведенных РКИ оценивали образование спаек в долгосрочной перспективе. Соответственно, закрытие висцеральной или париетальной брюшины часто зависит от хирурга. Без закрытия этот слой обычно восстанавливается в течение нескольких дней после операции (Lipscomb, 1996).
Т.о., во многих случаях первой закрытой тканью является фасция. Многие исследования подтвердили использование непрерывного шва по сравнению с отдельными швами при закрытии фасции (Colombo, 1997; Orr, 1990; Shepherd, 1983). Непрерывные швы обычно накладываются быстрее, и они ассоциированы с большей частотой расхождения швов, инфицирования раны и образования грыжи.
При выборе шовного материала, как правило, отдают предпочтение шовному материалу с замедленным рассасыванием по сравнению с нерассасывающимся. Швы с замедленным рассасыванием, по-видимому, обеспечивают адекватную поддержку раны, но приводят к уменьшению боли и снижению скорости формирования свищевого хода (Carlson, 1995; Leaper, 1977; Wissing, 1987). Однако если выявлена грыжа или если доступ прорезал ранее наложенную сетку, накладывают нерассасывающийся шов.
Для закрытия большинства фасциальных разрезов подходят нити толщиной 0 или 1. Швы накладывают примерно на расстоянии 1 см друг от друга и ~1,2-1,5 см от фасциального края. Небольшая дополнительная прочность достигается за пределами 1,5 см (Campbell, 1989). По возможности, швы накладывают на фасциальные края без значительного натяжения с учетом возможного отека тканей после операции. Это ограничивает швы от прорезывания фасции или вызывания аваскулярного некроза.
б) Подкожная жировая клетчатка и кожа. Бактериальный рост ускоряется в скоплениях крови и жидкости. По этой причине, чтобы уменьшить частоту гематом или сером, ПЖК обычно закрывают швами или устанавливают дренажи. В случае слоев толщиной <2 см большинство исследований не находят преимуществ в проведении ни одной из этих практик.
Однако наибольший риск для расхождения швов на ПЖК представляют раневая инфекция и толщина жировой ткани (Soper, 1971; Vermillion, 2000). Для подкожных слоев >2 см закрытие является эффективной профилактикой (Gallup, 1996; Guvenal, 2002; Naumann, 1995). Идеальный шов и техника закрытия этого слоя неизвестны, но попытка максимально закрыть мертвое пространство все же минимизируют нагрузку на шов и воспалительную реакцию. Простой узловой шов рассасывающейся нитью 2-0 — один из подходящих вариантов.
Кожа м.б. эффективно закрыта скобами, в/кожными швами, пластырем или тканевым клеем. Т.о., в большинстве случаев метод выбирает хирург. Технически линия разреза аппроксимируется без натяжения кожи, а швы на ПЖК или глубокие кожные швы хорошо помогают выдержать натяжение.
Из вариантов непрерывный в/кожный шов накладывают путем проведения горизонтальных проколов через дерму по чередующимся сторонам раны с использованием рассасывающейся нити (рис. 1). Подходит рассасывающийся шовный материал, такой как полиглактин (викрил) или полиглекапрон (монокрил) в тонком калибре, напр. 3-0 или 4-0. Преимущества включают меньшую стоимость, эффективное приближение кожи и отсутствие необходимости удаления швов. Однако этот метод, как правило, требует наибольшего количества времени и технических знаний.
Рисунок 1. В/кожный шов накладывают иглой горизонтально к дерме. Наложение швов осуществляется путем последовательных вколов чуть ниже дермы с чередующихся сторон. Место, где первый стежок выходит из подкожной жировой клетчатки, отмечает участок по длине раны, куда игла должна войти с противоположной стороны
Автоматические скрепляющие устройства обеспечивают быстрое наложение и надежное закрытие раны. Однако сведение кожи менее точно, а раны, требующие точного сопоставления тканей, менее подходят для сшивания скобами (Singer, 1997). Скобы м.б. неудобными или м.б. связаны с дискомфортом во время удаления и требуют возвращения пациента для удаления скоб. У женщин с ожирением закрытие срединных вертикальных разрезов в/кожным швом не снижает риск раневых осложнений в месте операции по сравнению со скобами (Kuroki, 2017).
Перед сшиванием края раны выворачиваются, предпочтительно ассистентом. Если края раны перевернуть, то получится плохо сформированный, глубокий, заметный шрам. Кроме того, сильное нажатие степлером на поверхность кожи приводит к слишком глубокому размещению скобы и вызывает ишемию в петле скобы. При правильном размещении перекладина скобы приподнимается на несколько миллиметров над поверхностью кожи (Lammers, 2004). Скобы удаляются своевременно, чтобы не оставлять рубцов.
Из местных кожных адгезивов октил-2-цианоакрилат (Дермабонд) наносится в виде жидкости и полимеризуется в твердую, гибкую пленку, которая связывается с эпителием и соединяется с краями раны (рис. 2). Эта пленка может закрывать кожные разрезы, которые несут минимальное натяжение, такие как разрез для лапароскопического троакара или поперечные разрезы для лапаротомии, или может служить дополнительным защитным слоем при больших разрезах. Тканевые клеи достигают результатов, сходных с результатами традиционных швов (Blondeel, 2004; Singer, 2002а).
Рисунок 2. Нанесение местного кожного клея на разрез. Клей следует наносить поверх сопоставленных краев кожи. Аппликация должна выступать на ~0,5 см в сторону от разреза
После аппроксимации более глубоких слоев разреза клей наносится тремя тонкими слоями над соприкасающимися краями кожи. Клей выступает >0,5 см с каждой стороны соприкасающихся краев раны. Следует избегать попадания жидкости между краями кожи, т.к. клей может замедлить заживление (Quinn, 1997). Хотя для высыхания требуется 30 с между слоями, нанесение занимает мало времени. Кроме того, адгезивы создают своего рода защитный слой и, по-видимому, обеспечивают некоторую антибактериальную защиту (Bhende, 2002).
Клей отслаивается через 7-10 дней. Разрешены душ и осторожное мытье участка, но плавание не рекомендуется. Продукты на основе нефти при попадании на рану могут снизить адгезионную прочность на растяжение, что нельзя допускать.
Основным показанием для закрытия пластырем является поверхностная прямая рваная рана при небольшом натяжении: это закрытие разрезов после лапароскопического троакара или лапаротомные разрезы, в которых закрытие глубокого слоя привело к близкому сближению краев кожи. Кроме того, края кожи для правильной адгезии в идеале должны быть тщательно высушены. Соответственно, пластырь может не подходить для закрытия влажной или сочащейся раны, для вогнутых поверхностей, таких как пупок, для областей значительного натяжения тканей или для областей выраженно дряблых тканей.
Закрытие пластырем происходит быстро, недорого и связано с высокими показателями удовлетворенности пациентов. Пластыри, как правило, удаляют спустя 7-10 дней после операции. Они также м.б. использованы после удаления скоб, чтобы обеспечить дополнительную прочность, т.к. ткани раны восстанавливают только ~3% своей окончательной прочности в течение 1 нед. Полоски липкого пластыря накладываются параллельно, непере-крывающимся способом после покрытия всей области нанесения адъювантным клеем, таким как настойка бензоина (Katz, 1999).
Важно отметить, что, если лента слишком туго натянута поперек раны, на коже могут развиться волдыри (Lammers, 2004; Rodeheaver, 1983).
