Пациентам, проходящим гинекологические процедуры, доступны многие варианты анестезии, которые включают общую анестезию, регионарную аналгезию или местную парацервикальную блокаду с седацией с сохранением сознания или без нее.
Выбор анестезии для гинекологической хирургии сложен и зависит от планируемой процедуры, степени заболевания, сопутствующих заболеваний пациента и личных предпочтений пациента, анестезиолога и хирурга. Наконец, ЛПУ, в котором будет проведена операция, может дополнительно определить варианты, основанные на их нормах практики и наличии персонала или оборудования.
Напр., амбулаторная гинекологическая клиника м.б. оборудована для обеспечения парацервикальной блокады или в/в-седации с сохранением сознания, но может не иметь сложного оборудования или достаточного опыта, необходимых для регионарной или общей анестезии.
Во всех случаях как анестезиолог, так и хирург обсуждают пациента и ход операции и готовятся к потенциальным проблемам. Трудная интубация пациента может осложнить общую анестезию, а процедуры регионарной анестезии могут привести к более высоким, чем ожидалось, уровням блокады и дисфункции дыхательных мышц.
Случаи применения парацервикальной блокады могут осложняться неадекватным уровнем анестезии или, наоборот, токсичностью анестетика. Седация с сохранением сознания также может не обеспечить адекватной аналгезии или, наоборот, может привести к ДН. Таким образом, ни одна процедура не освобождает от риска, и для каждой из них должны быть разработаны планы действий на случай непредвиденных обстоятельств.
а) Парацервикальная блокада. Парацервикальная блокада чаще всего используется во время прерывания беременности в I триместре, но также м.б. выбрана для процедур абляции или эксцизии шейки матки, трансвагинальной пункции фолликулов яичников под контролем УЗИ, амбулаторной гистероскопии и амбулаторной абляции эндометрия (Reinders, 2017).
В некоторых РКИ также описана упреждающая аналгезия с парацервикальной блокадой при вагинальной гистерэктомии (Long, 2009; O'Neal, 2003).
Парацервикальная блокада часто сочетается с НПВС или в/в-седацией с сохранением сознания или и тем и др. Седация с сохранением сознания м.б. достигнута с помощью нескольких ЛП, напр. часто используется в/в-введение [мидазолам + фентанил] (Lichtenberg, 2001).
1. Техника. Шейка матки, влагалище и матка обильно иннервируются волокнами маточно-влагалищного сплетения. Это сплетение, также известное как узел Франкенгойзера (Frankenhduser), находится в соединительной ткани латеральнее крестцово-маточных связок. По этой причине наиболее эффективны парацервикальные инъекции, если они вводятся непосредственно сбоку от внедрения крестцово-маточных связок в матку (Rogers, 1998). Таким образом, разделенные дозы вводятся в положении 4 и 8 ч у основания шейки матки (рис. ниже).
Парацервикальная блокада: А — вид парацервикальной блокады из брюшной полости. Местный анестетик инфильтрируется вблизи чувствительного сплетения шейки матки, которое лежит вблизи крестцово-маточной связки; В — вагинальный доступ к инъекции местных анестетиков в основание шейки матки на 4 и 8 ч
В большинстве случаев можно вводить суммарные дозы 10 мл бупивакаина 0,25%, мепивакаина 1% или лидокаина 1 или 2% (Cicinelli, 1998; Hong, 2006; Lau, 1999). Однако рекомендуется конкретный расчет максимальной безопасной дозы для каждого пациента перед инъекцией (Dorian, 2015). Токсичная доза лидокаина приближается к 4,5 мг/кг (табл. 2). Для женщины с МТ 50 кг это будет 225 мг. Таким образом, если используется 1% р-р лидокаина, то расчетное допустимое количество будет составлять: 225 мг / 10 мг/мл = 22,5 мл.
Следует отметить, что для любого р-ра ЛС 1% = 10 мг/мл. Добавление эпинефрина («Адреналина») в эти р-ры приводит к местной вазоконстрикции, что повышает качество обезболивания, увеличивает продолжительность действия и снижает токсичность.
Более высокие дозы местных анестетиков могут привести к клинически значимой блокаде проводимости в ЦНС и сердце. Признаки варьируются от сонливости, шума в ушах, покалывания вокруг рта и нарушения зрения до спутанности сознания, судорог, комы и желудочковой аритмии. Наблюдение за пациентами на предмет первых признаков токсичности ЦНС имеет большое значение, т.к. соотношение терапевтического и токсического действия этих агентов часто узкое.
При развитии токсичности кардиальные эффекты осложняются ацидозом, гиперкапнией и гипоксией. Таким образом, лечение обычно включает установку в/в-доступа, адекватную оксигенацию и контроль судорожных приступов. Бензодиазепин, такой как диазепам, вводимый в/в, является эффективной противосудорожной терапией {Naguib, 1998). Для лечения вводят диазепам в дозе 2 мг/мин до тех пор, пока судороги не прекратятся, или до максД 20 мг.
б) Внутриматочная инстилляция. Инъекция р-ров местных анестетиков через катетер в полость матки может безопасно снизить болевые ощущения у женщин, проходящих гистероскопию или биопсию эндометрия (Api, 2010; Cicinelli, 1997; Trolice, 2000). Предполагаемый механизм — анестезирующая блокада нервных окончаний в слизистой оболочке эндометрия. В исследованиях использовались лидокаина 2% или мепивакаина 2% в дозе 5 мл.
Для проведения процедур аборта в I триместре беременности Edelman и соавт. (2004, 2006) оценили инстилляцию 5 мл лидокаина 4% в сочетании с парацервикальной блокадой. Однако по этому показанию значительное число женщин сообщали о симптомах, связанных с токсичностью лидокаина.
в) Послеоперационная боль. Протоколы ускоренной реабилитации после операции обсуждаются в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). С одной стороны, анестезиологи и гинекологи-хирурги используют мультимодальные стратегии периоперационно, чтобы уменьшить послеоперационную боль. Сейчас в общем пользовании находятся агенты с разл. действием, часто на несколько уровней ЦНС: габапентин и кеторолак {Alayed, 2014; De Oliveira, 2012).
В качестве дополнения многообещающие результаты при абдоминальной и лапароскопической гистерэктомии показывает предоперационная или непосредственная послеоперационная блокада поперечного пространства живота (Carney, 2008; De Oliveira, 2014). Др. методом является доставка послеоперационной аналгезии через надфасциальный раневой катетер, имплантированный после закрытия фасции (Iyer, 2010; Kushner, 2005). Тонкий катетер позже вытягивается из боковой стороны раны.
В качестве альтернативы хирург может ввести в разрез местную инфильтрационную аналгезию с использованием ЛП длительного действия, такого как липосомальный бупивакаин (Gasanova, 2015).
