а) Скальпель и лезвия. Хирургические инструменты помогают хирургу расширить свои возможности и, т.о., предназначены для отведения, разрезания, захвата и очистки операционного поля. Типы тканей, встречаемые в гинекологической хирургии, различаются, как и размер, тонкость и прочность используемых инструментов.
Типичные хирургические лезвия, используемые в гинекологической хирургии, изображены на рис. 1 и включают в себя лезвия № 10, 11, 15 и 20. Согласно форме определяется и функция, поэтому большие лезвия используются для более грубых тканей или больших разрезов, в то время как лезвие № 15 выбирается для более тонких разрезов. Острый угол и заостренный кончик лезвия №11 могут легко рассечь жесткие ткани абсцесса для дренирования, напр., протока бартолиновой железы.
Рисунок 1. Изображение хирургических лезвий, широко используемых в гинекологии: А — № 10; В — № 20; C — № 15; D — № 11
При правильном захвате скальпеля хирург может направлять движение лезвия. Пальцы м.б. расположены либо так, чтобы быть сверху скальпеля, что называется «сильным захватом», «скрипичным захватом» или «позиция смычка», которая позволяет максимально использовать режущую кромку.
Также скальпель держится как карандаш, что называется «позиция писчего пера» или «точный захват» (рис. 2). С помощью лезвий № 10 и 20 хирург удерживает скальпель под углом 20-30° к коже и проводит четкий разрез по направлению к себе с минимальным движением запястья и пальцев. Это движение помогает резать по всей длине лезвия скальпеля и позволяет избежать повреждения тканей кончиком.
Рисунок 2. Позиции скальпеля: А — скальпель держится как карандаш, и движение направляется большим и указательным пальцами; В — скальпель держат между большим и средним пальцами. Конец лезвия прижимается к тенарным мышцам руки
Первоначальный разрез проникает в дерму, и скальпель остается перпендикулярным поверхности, чтобы предотвратить скашивание края кожи. Твердое и симметричное боковое натяжение кожи сохраняет разрез прямым и помогает избежать неровных краев кожи и множественных следов в ПЖК.
Лезвия № 15 и 11, напротив, обычно удерживаются с помощью «позиции писчего пера», чтобы сделать тонкие, точные надрезы. С помощью лезвия № 15 скальпель удерживается под углом 45° к поверхности кожи. Тонкий разрез кожи лучше всего контролировать с помощью пальцев, а основание ладони можно стабилизировать на прилегающих тканях.
Скальпель с лезвием № 11 идеально подходит для колющих разрезов и держится вертикально почти под утлом 90° к поверхности. Создание натяжения на поверхности кожи важно, т.к. это снижает силу, необходимую для проникновения. Упущение этого может привести к неконтролируемому проколу нижележащих структур. Чтобы удлинить разрез, используются нежные, неглубокие, распиливающие движения внутрь и наружу.
б) Ножницы. Они обычно используются для разделения тканей, а изменение формы и размера лезвия позволяет использовать их для тканей разл. текстуры (рис. 3). Для правильного позиционирования в кольца инструмента помещаются большой и безымянный пальцы, а указательный палец прижимается к крестовине ножниц для большего контроля.
Рисунок 3. Ножницы: А — ножницы Йоргенсона (Jorgenson); В — ножницы Метценбаума (Metzenbaum); C — изогнутые ножницы Мейо (Мауо); D — прямые ножницы Мейо
Такая «трехногая» позиция позволяет максимально разрезать, закручивать и закрывать, а также обеспечивает превосходную стабильность и контроль. Как правило, хирурги режут от себя и от доминирующей стороны к недоминантной стороне.
Для рассечения или определения клетчатого пространства обычно используются тонкие лезвия ножниц Метценбаума или ножницы для иридэктомии. Примерами являются рассечение тонких спаек или рассечение брюшины или вагинального эпителия. Во время рассечения тракция на противоположных полюсах ткани обычно упрощает процесс, и для входа в правильную плоскость ткани часто требуется небольшой надрез. Лезвия смыкаются и вставляются между пространством (рис. 4).
Рисунок 4. План рассечения: А — во время обработки клетчатого пространства кончики закрытых ножниц Метценбаума помещают на границе между двумя тканями и прикладывают давление для продвижения кончиков вперед; В — чтобы расширить клетчатое пространство, ножницы раскрывают; С — ножницы закрываются и поворачиваются на 90°. Нижнее лезвие ножниц снова помещают во вновь созданное клетчатое пространство, и ткани разделяют
Лезвия раскрываются, а затем вынимаются. Повернув запястье и лезвия на 90°, хирург снова вставляет нижнее лезвие, и ткани разделяются. При рассечении по кривой ножницы следуют естественному изгибу структуры. Рассечение происходит в той же плоскости, чтобы избежать углубления в структуру или отклонения в сторону и к соседним тканям, которые трогать не нужно.
Для более толстых тканей используются более прочные ножницы, такие как изогнутые ножницы Мейо. Точно так же ножницы Йоргенсона имеют толстые лезвия и кончики, изогнутые под углом 90°. Они обычно используются для разделения влагалища и матки на последних этапах гистерэктомии.
Для выполнения этой функции подходят ножницы для разрезания нитей, которые имеют тупые плоские лезвия. Повторное использование тканевых ножниц для разрезания нитей без необходимости притупляет их.
в) Иглодержатели. Они м.б. прямыми или изогнутыми, и обычно во время рутинной аппроксимации тканей и наложения швов выбирают иглодержатели с прямыми тупыми губками. В идеале иглы прокалывают ткани перпендикулярно. Т.о., в большинстве случаев иглодержатель захватывает иглу под прямым утлом и на участке в ~2/3 от кончика иглы.
Кроме того, некоторые иглодержатели, такие как иглодержатель Хейни (Heaney), изогнуты и помогают помещать иглы в ограниченные или наклонные области. Если используется изогнутый держатель, игла захватывается аналогичным образом, и внутренняя кривая держателя обычно обращена к ушку иглы (рис. 5).
Рисунок 5. Правильный захват иглы с помощью изогнутого иглодержателя. Изгиб кончика обращен к ушку иглы
Традиционно иглодержатель удерживается большим и безымянным пальцами в кольцах. Его самым большим преимуществом является обеспечиваемая точность. Натяжение пружины рукояток снимается с замка контролируемым образом, благодаря чему игла освобождается и захватывается более точно. Вместо этого при «ладонном захвате» иглодержатель удерживается между подушечкой большого пальца и остальными пальцами, и пальцы не входят в кольца инструмента.
Этот захват позволяет простым вращательным движением вести изогнутые иглы по дуге. Его самым большим преимуществом является экономия времени при непрерывном наложении швов, т.к. игла м.б. освобождена, повторно захвачена и перенаправлена без изменения положения пальцев в инструментальные кольца. К сожалению, такой захват может привести к недостаточной точности во время отпускания иглы.
При разблокировке иглодержателя освобождение пружинного замка должно быть плавным и постепенным. Это позволяет избежать резкого отпускания, при котором рукоятки могут внезапно развалиться, что может привести к неловкости, потере контроля над иглой и повреждению тканей.
г) Пинцеты для тканей. Пинцеты служат для удержания ткани во время рассечения, отведения ткани, закрепления ткани во время наложения швов, извлечения игл, захвата сосудов для электрохирургической коагуляции, пропускания лигатур вокруг кровоостанавливающих зажимов и установки гемостатических губок. Пинцеты держатся так, что одна рабочая пластина служит продолжением большого пальца, а другая — продолжением остальных 4 пальцев.
Альтернативные захваты могут ограничивать полный диапазон движений запястья, что приводит к неоптимальному использованию инструмента.
Когда жесткий захват важнее бережного обращения с тканями, используются пинцеты с тяжелыми зубьями, такие как однозубые пинцеты Поттса-Смита (Potts-Smith), пинцеты Бонни (Bonney) и пинцеты Феррисса-Смита (Ferriss-Smith) (рис. 6). Эти инструменты часто используются для удержания фасции для закрытия раны брюшины.
Рисунок 6. Виды пинцетов: А — кончик зубчатого пинцета позволяет прочно схватить ткань; В — пинцеты для гладкой ткани. Русский (A), перевязочный (B), Дебейки (DeBakey) (C), короткий гладкий (D)
Легкие зубчатые пинцеты, такие как однозубый пинцет Адсона (Adson), концентрируют силу на крошечной области и усиливают удерживающие силы при меньшем разрушении тканей. Они используются для более тонкой работы с умеренно плотными тканями, такими как кожа. Беззубчатые пинцеты, также известные как гладкие пинцеты, обеспечивают захват через тонкие зубцы на противоположных концах (рис. 6). Они обычно используются для деликатного обращения с тканями и обеспечивают некоторую удерживающую силу с минимальными травмами.
Пинцеты Дебейки — это еще один тип гладких пинцетов, первоначально разработанных как сосудистые, но иногда их можно использовать и для др. деликатных тканей. В отличие от этого, более широкие, неглубокие наконечники русских и одиночных пинцетов м.б. более полезными, если необходимо управлять более широким или толстым участком ткани.
д) Ретракторы:
1. Ретракторы в абдоминальной хирургии. Во время операции необходима четкая визуализация, а ретракторы соответствуют углам тела и органов, позволяя отводить ткани от операционного поля. В гинекологии ретракторы можно разделить на самоудерживающиеся или ручные, а также на вагинальные или абдоминальные.
Во время абдоминальной операции обычно используются ретракторы, которые сами по себе удерживают мышцы брюшной стенки врозь, их называют самоудерживающимися. Такие ретракторы, как Киршнер (Kirschner) и О'Коннор-О'Салливан (O’Connor-O’Sullivan), содержат четыре широких, плавно изогнутых лопасти, которые разводятся в четырех направлениях. Лопасти тянут мочевой пузырь каудально, а мышцы передней брюшной стенки латерально и краниально.
Ретрактор Бальфура (Balfou) разводится в трех направлениях, но можно раздвинуть в четырех с добавлением крепления верхнего плеча. Кроме того, кольцевые ретракторы, такие как ретрактор Букуолтера (Bookwaiter) и ретрактор Брауна (Browne), предлагают большую вариабельность в количестве и расположении лопастей ретрактора. Однако эти последние два обычно требуют больше времени для сборки и размещения.
Со всеми этими ретракторами глубокие или неглубокие лопасти м.б прикреплены к внешнему металлическому каркасу в зависимости от глубины БП. Как обсуждалось ранее, лопасти должны быть достаточно маленькими, чтобы избежать сдавливания бедренного нерва.
В дополнение к упомянутым ретракторам с металлическими лопастями несколько одноразовых ретракторов состоят из двух одинаковых по размеру пластиковых колец, соединенных цилиндрической пластиковой оболочкой. Одно кольцо складывается в форму каноэ, которое можно продеть через разрез. Оказавшись внутри БП, оно снова возвращается к своей круглой форме.
Второе кольцо остается снаружи. Между этими кольцами пластиковая оболочка охватывает толщину брюшной стенки и создает втягивание в 360°. Как показано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), бренды Alexis или Mobius м.б. идеальными для мини-лапаротомии, но размеры также доступны для лапаротомии.
Ручные ретракторы могут использоваться в дополнение к самоудерживающимся или вместо них. Эти инструменты позволяют втягивать только в одном направлении, но могут быть быстро размещены и перемещены. Ретрактор Ричардсона (Richardson) имеет прочную, неглубокую, прямоугольную лопасть, которую можно зацепить за разрез для втягивания брюшной стенки (рис. 7).
Рисунок 7. Длинные ручные абдоминальные ретракторы: А — Харингтона; В — Дивера; C — Ричардсона
Кроме того, ретракторы Дивера (Deaver) имеют мягкую дугообразную форму и легко приспосабливаются к изгибу передней брюшной стенки. По сравнению с ретракторами Ричардсона они обеспечивают большую глубину лопасти и часто используются для втягивания кишечника, мочевого пузыря или мышц передней брюшной стенки. Ретрактор Харрингтона (Harrington), также называемый «а sweetheart retractor» (англ. «любимый ретрактор»), имеет более широкий наконечник, который также эффективно удерживает кишечник.
В некоторых случаях, напр. при наложении швов на вагинальную манжету, может потребоваться тонкая, глубокая лопасть ретрактора, которая имеется у так называемого a malleable retractor (англ. «податливый ретрактор»), для втягивания или защиты окружающих органов. Также называемый «а ribbon retractor» (англ. «ленточный ретрактор»), этот инструмент представляет собой длинную, относительно гибкую металлическую полосу, которая м.б. согнута в соответствии с разл. контурами тела для эффективного отведения. Доступны узкие и более широкие размеры.
Они также могут покрывать и защищать нижележащий кишечник от повреждения иглой во время закрытия брюшной стенки.
Для небольших разрезов предыдущие ретракторы слишком велики, и в этих случаях выбираются те, которые имеют меньшие лопасти, такие как ретрактор военно-морского флота США или S-ретрактор. У S-ретракторов более тонкие и глубокие лопасти, в то время как более прочные лопасти у ретрактора военно-морского флота США позволяют осуществлять более сильное отведение (рис. 8). Самоудерживающийся ретрактор Вейтланера (Weitlaner) также можно использовать для мини-лапаротомных разрезов.
Рисунок 8. Короткие ручные абдоминальные ретракторы. Ретрактор военно-морского флота США (сверху). S-ретрактор (снизу)
2. Вагинальные хирургические ретракторы. Стенки влагалища м.б. разделены с помощью нескольких самоудерживающихся моделей. Ретрактор Джелпи (Gelpi) имеет два узких зубца, которые расположены дистально против противоположных боковых стенок влагалища и наиболее подходят для процедур, выполняемых на промежности (рис. 9).
Рисунок 9. Вагинальные самоудерживающиеся ретракторы: А — ретрактор Джелпи (слева). Ретрактор Ригби (справа); D — вагинальное зеркало Оварда с утяжелителем
Ретрактор Ригби (Rigby) с его более длинными лопастями эффективно разделяет боковые стенки влагалища, в то время как зеркало Грейвса (Graves) разделяет переднюю и заднюю стенки. Утяжеленное зеркало Оварда (Auvard) содержит длинную одиночную лопасть и конец с утяжелителем, который используется, чтобы тянуть заднюю стенку влагалища вниз (рис. 9).
Однако степень ретракции, обеспечиваемая вагинальными самоудерживающимися ретракторами, иногда м.б. ограничена. Поэтому для усиления или замены этих инструментов часто требуются ручные ретракторы. Ручные ретракторы, используемые в вагинальной хирургии, включают прямой ретрактор Хини (Heaney), изогнутый ретрактор Дивера (Deaver) и ретрактор Брейски-Навратила (Breisky-Navratil) (рис. 10).
Рисунок 10. Ручные ретракторы для влагалища: А — ретрактор Брейски-Навратила; B — прямоугольный ретрактор
Кроме того, во время вагинальных процедур часто приходится производить манипуляции с шейкой матки. Надежный захват во время вагинальной гистерэктомии обеспечивают зажим-щипцы Лахея (Lahey) для ЩЖ или однозубые щипцы Джейкобса (Jacobs), но несколько острых зубов могут вызвать значительную травму. Это недопустимо в случае тех пациенток, у которых останется шейка матки. У пациентов, которым выполняют кюретаж или лапароскопию, однозубый ретрактор позволить создать сильный захват, но с меньшим повреждением шейки матки (рис. 11).
Рисунок 11. Зажимы показаны как открытыми (слева), так и закрытыми (справа): А — кольцевые зажимы; B — зажим Лахея для щитовидной железы; C — однозубые щипцы
е) Зажимы для тканей. Ретракция является основным требованием во время большинства гинекологических операций. В результате зажимы разл. формы, размеров и прочности позволяют манипулировать разл. тканями. Напр., гладкие чашеобразные бранши зажима Бэбкока (Babcock) идеально подходят для аккуратного поднятия фаллопиевых труб, в то время как зазубренные зубцы зажимов Эллиса (Allis) и Эллиса-Адэра (Adair) могут обеспечить тонкий и прочный захват эпителия или серозной оболочки во время диссекции (рис. 12).
Рисунок 12. Зажимы для тканей: А — Эллиса; B — Бэбкока; C — Эллиса-Адера
Зажимы также используются для окклюзии сосудистых и тканевых ножек во время иссечения органов. Кровоостанавливающие зажимы и прямоугольные зажимы Микстера (Mixter) имеют небольшие тонкие бранши с тонкими внутренними поперечными гребнями для атравматического захвата деликатных тканей (рис. 13).
Рисунок 13. Сосудистые зажимы: А — тонзиллярный; В — кровоостанавливающий; C — прямоугольный зажим Микстера
Для захвата и манипулирования более жесткими тканями, такими как фасция, необходимы более тяжелые зажимы, напр. зажимы Пеана (Реап) [также называемые Келли (Kelly)] и Кохера (Kocher) [также называемые Окснером (Ochsner)]. Эти зажимы имеют точно расположенные поперечные борозды вдоль их внутренних бран-шей, чтобы свести к минимуму соскальзывание тканей. Они м.б. прямыми или изогнутыми, чтобы соответствовать контурам ткани, и, как зажимы Кохера, могут содержать набор сцепленных зубьев на кончике для дополнительной безопасности захвата.
Др. вариант: кольцевые зажимы имеют большие открытые круглые бранши с тонкими поперечными бороздками. Они эффективно захватывают широкие плоские поверхности. Кроме того, между браншей м.б. помещена сложенная марлевая губка и использована для поглощения крови из операционного поля или мягкого отведения тканей.
Связки, поддерживающие матку и влагалище, волокнистые и сосудистые. Т.о., во время гистерэктомии требуется прочный зажим, который не позволит тканям соскальзывать. Являются эффективными несколько зажимов, в т.ч. зажимы Хини (Heaney), Баллантайна (Ballantine), Роджерса (Rogers), Цеппелина (Zeppelin) и Мастерсона (Masterson) (рис. 14). Толстые, прочные бранши этих зажимов имеют глубокие, точно расположенные борозды или зубцы, расположенные поперечно или продольно для надежного захвата ткани.
Рисунок 14. Зажимы для толстых тканей; А — Хини; B — Хини-Баллантайна; C — Цеппелина
Кроме того, некоторые из них содержат набор сцепленных зубов на кончике или пятке или на обоих. Хотя эта модификация улучшает сцепление, она также может увеличить травматизацию тканей. Зажимы с более острым углом обычно выбирают, когда имеющееся рабочее пространство ограничено. При вагинальной гистерэктомии зажимы Гленнера (Glenner) имеют как боковые, так и восходящие изгибы и могут способствовать зажиму ножки (Glenner, 1956).
Закрепление тканевых ножек м.б. выполнено с помощью разл. методов наложения швов. Вокруг ножки можно расположить только одну стяжку (рис. 15). Кроме того, можно наложить второй дистальный трансфиксирующий шов, чтобы свести к минимуму смещение шва при пульсирующем давлении в сосуде или при манипуляциях на ножке.
Рисунок 15. Разл. методы перевязки ножки. Все они являются пронизывающими лигатурами, за исключением (А)
ж) Наконечники отсоса. Во время гинекологической операции операционное поле могут загрязнять кровотечение, перитонеальная жидкость, гной, содержимое кисты яичника и раздражители. Соответственно, выбор наконечника отсоса обычно определяется типом и количеством встречаемой жидкости. Всасывающие наконечники Адсона (Adson) и Фрейзера (Frazier) имеют тонкое отверстие и полезны в неглубоких или ограниченных областях и с небольшим кровотечением (рис. 16).
Рисунок 16. Наконечники отсоса: А — Янкауэра (Yankauer); B — Фрейзера; C — Пула (Poole)
В качестве альтернативы подходит и часто используется в общей гинекологии среднего размера всасывающий наконечник Янкауэра. Однако если ожидается больший объем жидкости или крови, то может потребоваться наконечник Пула. Его многочисленные отверстия позволяют продолжать всасывание, даже если некоторые из них закупорены сгустком или тканью. В дополнение к быстрому удалению больших объемов жидкости забитая оболочка этого всасывающего наконечника м.б. удалена.
Затем для более тонкого всасывания м.б. использована внутренняя всасывающая канюля с более тонким отверстием. Для удаления продуктов зачатия, обсуждаемых в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), используются аспирационные канюли Кармана (Karman) большого диаметра.
