Только в США ежегодная заболеваемость ТГВ и ТЭЛА, по оценкам, приближается к 600 000. Из тех, у кого диагностирована венозная тромбоэмболия, 10-30% умирают в течение 1 мес после постановки диагноза (Beckman, 2010).
Национальные рекомендации по профилактике венозной тромбоэмболии основаны на риск-ориентированном подходе. Оценка рисков Caprini — это инструмент, протестированный на большой выборке пациентов с общей, сосудистой и урологической хирургией (табл. 9) (Gould, 2012). Несмотря на то что они не были подтверждены в гинекологической хирургии, популяции пациентов достаточно похожи, чтобы позволить экстраполяцию.
Баллы Caprini от 0 до 1 классифицируют риск пациента как «очень низкий риск», 2 балла — как «низкий риск», 3-4 балла — как «умеренный риск», а >5 баллов — как «высокий риск». Эти пункты приведены в табл. 10.
а) Тромбофилии. Это наследственные или приобретенные дефекты ингибирующих белков в каскаде свертывания. Каждый из них может привести к гиперкоагуляции и рецидивирующей венозной тромбоэмболии.
Дефицит антитромбина, хотя это и редкий случай, является наиболее тромбогенным. Тромбин вырабатывается ферментативным расщеплением протромбина (рис. ниже). Тромбин превращает фибриноген в активную форму, которая собирается в фибрин для образования сгустка. Антитромбин, ранее известный как антитромбин III, связывается и инактивирует тромбин и активированные факторы свертывания IХа, Ха, ХIа и ХIIa. Если тромбин не инактивирован, коагуляция благоприятна.
Точки коагуляционного каскада, пораженные некоторыми тромбофилиями
Дефицит белка С и белка S — это др. тромбофилии. Когда тромбин связывается с тромбомодулином на интактном эндотелии, его прокоагулянтная активность нейтрализуется. В этом связанном состоянии тромбин также активирует белок С, природный антикоагулянт. Белок С и его совместный фактор, белок S, ограничивают коагуляцию, частично инактивируя факторы Va и VIIIa.
Активированная резистентность к белку С (Лейденов-ская мутация фактора V) является наиболее распространенной тромбофилией и вызвана единственной мутацией в гене фактора V. Мутация дает FVa противостоять разрушению под действием активированного протеина С. Беспрепятственный аномальный белок фактора V сохраняет свою прокоагулянтную активность и предрасполагает к тромбозу.
Мутация протромбина G20210A — это тромбофилия, возникающая в результате миссенс-мутации гена протромбина, которая приводит к чрезмерному накоплению протромбина. Затем он м.б. преобразован в тромбин для создания гиперкоагуляционного состояния.
Роль тестирования на тромбофилию сложна, потому что тестирование м.б. дорогостоящим и вредным, если оно неточно. Рекомендации по прямому тестированию на тромбофилию отсутствуют в США, а рекомендации др. международных групп не соответствуют друг другу (Connors, 2017; De Stefano, 2013). Амер. общество гематологии рекомендует не проводить тестирование на тромбофилию у взрослых с венозной тромбоэмболией, возникающей в серьезных преходящих условиях, таких как хирургия, травма или длительная неподвижность (Hicks, 2013).
Пациенты с этими факторами имеют низкий риск рецидива венозной тромбоэмболии. При первоначальном хирургическом воздействии венозная тромбоэмболия повторно развивается у 0,7% пациентов (Iorio, 2010). Более того, результаты тестирования редко влияют на клинические решения относительно лечения венозной тромбоэмболии. Британские рекомендации NICE (2012) рекомендуют проводить скрининг пациентов с неспровоцированной венозной тромбоэмболией, но не со спровоцированной венозной тромбоэмболией. Они также рекомендуют не проводить скрининг бессимптомных родственников 1-й степени известной тромбофилии, перенесших венозную тромбоэмболию.
б) Прекращение приема гормонов. Что касается рисков, использование гормонов м.б. изменено до плановой операции. КОК вызывают гиперкоагуляционные изменения, которые обращаются вспять, если КОК прекращают принимать по крайней мере за 6 нед до операции (Robinson, 1991; Vessey, 1986). Чтобы сбалансировать риск нежелательной беременности у женщин, прекращающих прием КОК, рекомендуется подходящая альтернатива с четкими инструкциями по применению.
При принятии решения о прекращении приема КОК до операции риск венозной тромбоэмболии сопоставляется с риском нежелательной беременности. У пациентов, перенесших серьезную операцию и продолжающих прием КОК, рекомендуется профилактика гепарином (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018b).
Постменопаузальная заместительная гормональная терапия может несколько повысить частоту послеоперационных венозных тромбоэмболий, но не в такой степени, как сама хирургическая процедура (Ueng, 2010). Следовательно, женщины получают соответствующие рекомендации относительно этого дополнительного послеоперационного риска, но значение и продолжительность прекращения заместительной гормональной терапии для нивелирования этого повышенного риска неясны.
в) Варианты профилактики. Ранняя амбулаторная терапия, хотя и поощряется после операции, не рассматривается в качестве основной стратегии профилактики венозной тромбоэмболии (Michota, 2006). Компрессионные чулки с градуированной компрессией предотвращают скопление крови в голени. Если они используются отдельно и должным образом, частота ТГВ снижается на 50%. При использовании в сочетании с др. методами профилактики достигается дополнительная польза (Amaragiri, 2000).
Прерывистое пневматическое сжатие в основном работает за счет улучшения венозного потока. Оно, по-видимому, эффективно у пациентов с умеренным и высоким риском, если его инициировать до индукции анестезии и продолжать до тех пор, пока пациенты не достигнут полной двигательной активности (Clarke-Pearson, 1993; Gould, 2012). Фармакологические методы профилактики венозной тромбоэмболии включают низкодозированные нефракционированный гепарин, низкомолекулярный гепарин и ППОАК. В табл. 10 обобщены соответствующие стратегии лечения, основанные на риске (Gould, 2012).
