У женщин, для которых выбрана лапаротомия, идеальный разрез БП обеспечивает быстрый доступ, адекватную экспозицию, позволяет раньше начать двигаться, способствует быстрому заживлению раны, не нарушает легочную функцию и менее вредит с точки зрения эстетики.
Все эти критерии лежат в основе выбора наилучшего разреза для каждого пациента. В гинекологии обычно доступ в БП осуществляется с помощью срединной лапаротомии или одного из трех поперечных разрезов: разрез по Пфанненштилю (Pfannenstiel), Черни (Cherney) или Мейларду (Maylard).
А. Схема срединного разреза. Разрез начат ниже пупка и продолжен в каудальном направлении до верхнего края лонного сочленения.
Б. Задний листок влагалища прямой мышцы и брюшина визуализируются между разделенными прямыми мышцами.
В. Брюшина вскрыта острым путем по средней линии, пальцы хирурга защищают подлежащий кишечник от ранения
а) Срединная лапаротомия. Этот разрез часто используется, если требуются доступ к верхней части живота и обширное операционное пространство. Он м.б. продлен вверх и выше пупка, и поэтому к нему прибегают, когда предоперационный диагноз неясен.
Кроме того, простая анатомия средней линии позволяет быстро войти в БП и снизить частоту нейроваскулярных повреждений передней брюшной стенки (Greenall, 1980; Lacy, 1994). Из-за снижения васкуляризации средней линии Nygaard и Squatrito (1996) рекомендуют делать этот разрез пациентам с коагулопатией, отказывающимся от переливания крови или получающим системную АКТ.
Его самый большой недостаток связан с большим напряжением на разрезе, когда мышцы живота сокращаются. По этой причине по сравнению с поперечными разрезами срединные вертикальные разрезы имеют более высокую частоту расхождения фасций и образования грыж и более плохие косметические результаты (Grantcharov, 2001; Kisielinski, 2004).
Кроме того, у пациентов, имеющих повторные вертикальные разрезы по гинекологическим показаниям, как правило, чаще развивается спаечная болезнь, чем у пациентов с поперечными разрезами (Brill, 1995).
А. Подготовка к криволинейному разрезу по Пфанненштилю на уровне роста лобковых волос.
Б. Разрез выполняют через кожу, подкожный жир и фасцию Скарпы до влагалища прямой мышцы
б) Поперечные доступы. Эти разрезы обычно используются во время гинекологических хирургических вмешательств по поводу доброкачественных новообразований, они имеют ряд преимуществ и проиллюстрированы в атласе. Они повторяют линии натяжения кожи Лангера (Langer) и, т.о., обеспечивают превосходные косметические результаты. Они также имеют низкую частоту послеоперационных грыж (Luijendijk, 1997).
Кроме того, их размещение в нижней части живота связано с уменьшением послеоперационной боли и улучшением функции легких по сравнению со срединной лапаротомией. Из поперечных разрезов самым простым в выполнении обычно является рассечение по Пфанненштилю, и по этой причине его выбирают чаще всего.
Несмотря на эти преимущества, поперечные разрезы имеют свои ограничения. Эти разрезы ограничивают доступ к верхней части живота и обеспечивают меньшее операционное пространство по сравнению со срединными разрезами. Это особенно видно в рассечении по Пфанненштилю и является результатом сужения операционного поля интактными прямыми мышцами живота, которые располагаются в области разреза.
Следовательно, чтобы преодолеть это ограничение, были разработаны доступы по Черни и Мейларду, и в какой-то степени они действительно улучшают доступ. Разрезом по Черни освобождается прямая мышца живота в месте прикрепления ее нижнего сухожилия. Он обеспечивает большее рабочее пространство и доступ к позадилобковому пространству.
Если был произведен разрез по Пфанненштилю, но требуется дополнительное воздействие, можно прибегнуть к разрезу по Черни.
Разрез по Мейларду пересекает прямую мышцу живота и обеспечивает значительный доступ к оперативному пространству. Однако технически выполнить его сложнее, т.к. требуются изоляция и перевязка нижних эпигастральных артерий. Доступ используется нечасто из-за опасений по поводу послеоперационной боли, снижения прочности брюшной стенки, увеличения времени операции и повышенной частотой гипертермии. РКИ, однако, не подтвердили эти опасения (Ayers, 1987; Giacalone, 2002).
Этот разрез не используется для пациентов, у которых были перевязаны верхние эпигастральные сосуды, и у пациентов с выраженными заболеваниями периферических сосудов.
в) Выполнение разреза. Вход в БП начинается с разреза кожи скальпелем, при наличии рубцов они иссекаются для улучшения заживления ран и косметических результатов. Хотя для разреза кожи можно использовать электрохирургическое лезвие, более быстрое заживление и улучшение внешнего вида в целом наблюдается при использовании скальпеля (Hambley, 1988; Singer, 2002b).
Для оставшихся слоев м.б. выбран скальпель или электрохирургическое лезвие без каких-либо различий в краткосрочном или долгосрочном заживлении ран (Franchi, 2001). Однако, оценивая хирургическое кровотечение и послеоперационную боль, Jenkins (2003) в своем обзоре отметил преимущество использования электрохирургического лезвия.
Независимо от используемого доступа или инструмента, особое внимание уделяется соблюдению правильной техники. Это включает в себя получение тщательного гемостаза, минимизацию некротизированных тканей и предотвращение образования мертвого пространства.
