Пациентки под анестезией, которые проходят длительные гинекологические процедуры, подвержены риску развития периферической невропатии верхних или нижних конечностей. Эти невропатии редки, и приведенные случаи составляют ~2% всех гинекологических случаев {Bohrer, 2009).
Неврологический дефицит обычно носит умеренный, преходящий характер и спонтанно исчезает. Нечасто это может привести к длительной или постоянной инвалидности.
Во время гинекологических операций травмы нижних конечностей могут затрагивать нервы пояснично-крестцового сплетения. Механизмы повреждения включают хирургическую травму нерва, разрыв вследствие повышенного растяжения или ишемию нерва. Ишемия может возникнуть в результате сдавления периневральных сосудов при длительном или выраженном растяжении или компрессии нерва.
Послеоперационная невропатия может развиться у любого пациента, но более высокие показатели отмечаются у пациентов, которые курят, имеют анатом. аномалии, с низкой МТ, страдают от СД или алкоголизма. Дополнительными факторами являются использование самоудерживающихся ранорасширителей и увеличение продолжительности операции (Warner, 2000).
Симптомы отражают потерю функции пораженного нерва (рис. 1, табл. 3). Поэтому детальное неврологическое обследование позволяет клинически выявить большинство периферических невропатий. При снижении двигательной функции показано электродиагностическое тестирование (Knockaert, 1996).
Рисунок 1. Периферические нервы и соответствующие им области чувствительной иннервации
Как правило, ЭМГ наиболее полезна после задержки в 2-3 нед, чтобы позволить денервационным изменениям полностью развиться в пораженных мышцах (Winfree, 2005).
При нарушении двигательной функции обычно назначается консультация невролога. Физиотерапия начинается немедленно, чтобы свести к минимуму контрактуру и атрофию мышц. В качестве альтернативы для пациентов с легкими нарушениями чувствительности разумно наблюдать за восстановлением функции.
Для тех, кто испытывает боль, лечение может включать анальгетики внутрь, габапентин, биологическую обратную связь и последовательные инъекции триггерной точки местными анестетиками.
а) Лапаротомия:
1. Бедренный нерв. Этот нерв проходит через поясничную мышцу в начале своего пути и идет медиально под паховой связкой перед выходом из таза. Затем он входит в бедренный треугольник и располагается латеральнее бедренной артерии и вены. Этот нерв м.б. сдавлен в любом месте по ходу, но особенно чувствителен в теле поясничной мышцы и в области паховой связки.
Наиболее частой причиной хирургического повреждения бедренного нерва является неправильное размещение самоудерживающегося ретрактора, и частота повреждений нерва после абдоминальной гистерэктомии может достигать 10% (рис. 2) (Goldman, 1985; Kvist-Poulsen, 1982). У пострадавших женщин в дополнение к нарушенной чувствительной и двигательной функции обычно отсутствует коленный рефлекс.
Рисунок 2. При неправильном расположении боковая лопасть самоудерживающегося ретрактора может давить на бедренный нерв, лежащий над поясничной мышцей
В целях профилактики боковые лопасти ретрактора располагают так, чтобы втягивалась только прямая мышца живота, а не поясничная мышца (Chen, 1995). Положение лопастей ретрактора оценивают при установке, чтобы убедиться, что они не опираются на поясничную мышцу.
Для худощавых пациентов, чтобы поднять лопасти подальше от поясничной мышцы, можно поместить свернутые лапаротомные полотенца между краем ретрактора и кожей. Важно отметить, что небольшой процент случаев повреждения нерва возникает, когда ретрактор не использовался.
2. Бедренно-половой и латеральный кожный нерв бедра. Бедренно-половой нерв проходит медиальную границу поясничной мышцы и идет ниже брюшины по поверхности этой мышцы. Подобно бедренному нерву, бедренно-половой нерв может пострадать при сдавлении поясничной мышцы (Murovic, 2005). Кроме того, этот нерв м.б. поврежден во время удаления большого тазового новообразования, прикрепившегося к боковой стенке, или во время тазовой лимфодиссекции (Irvin, 2004).
Латеральный кожный нерв бедра появляется на латеральном крае большой поясничной мышцы чуть выше гребня подвздошной кости. Он проходит косо через переднюю поверхность подвздошной мышцы и опускается под паховую связку латерально, когда нерв выходит из таза. Он м.б. сдавлен в месте, где пересекает стенку таза (Aszmann, 1997). Болезненная невропатия, особенно затрагивающая латеральный кожный нерв бедра, носит специфическое название «парестетическая мералгия».
б) Поперечные разрезы. Травма нерва при поперечном входе в БП встречается часто и обычно затрагивает подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный нервы или реже ветви бедренно-полового нерва. Подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный нервы выходят через внутреннюю косую мышцу на ~2-3 см ниже и медиальнее передневерхней ости подвздошной кости (Rahn, 2010).
Подвздошно-подчревный нерв отходит латеральной ветвью и иннервирует кожу в области боковой поверхности ягодиц. Передняя ветвь тянется горизонтально к средней линии и идет глубоко к наружной косой мышце. Вблизи средней линии этот нерв перфорирует наружную косую мышцу и становится кожным, иннервируя поверхностные ткани и кожу в области над лобковым симфизом. Подвздошно-паховый нерв выходит медиально в паховый канал и иннервирует нижнюю часть живота, большие половые губы и верхнюю часть бедра.
Это чувствительные нервы, и, к счастью, большинство кожных анестезий или парестезий, которые следуют за их повреждением, со временем исчезают. Соответственно, травмы часто недооцениваются как пациентами, так и врачами. Реже боль может начаться сразу или много лет спустя и, как правило, острая и эпизодическая и иррадиирует в ипсилатеральную верхнюю часть бедра, половую губу или верхнюю ягодичную область. Позже ощущения могут стать хроническими и жгучими, как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Чтобы избежать риска поражения этих нервов, хирург в идеале избегает расширения фасциального разреза за пределы латеральной границы прямой мышцы живота (Rahn, 2010).
в) Рассечение боковой стенки таза. Запирательный нерв пронзает медиальную границу поясничной мышцы и проходит кпереди вдоль нижней стенки таза. Запирательный нерв выходит через запирательное отверстие. Лимфодиссекция, иссечение опухоли или резекция эндометриоза, выполненные на боковой стенке таза, могут повредить запирательный или бедренно-половой нервы. Кроме того, запирательный нерв также м.б. поврежден во время рассечения в позадилобковом пространстве во время некоторых урогинекологических вмешательств.
г) Дорсальная литотомия. Это хирургическое положение используется для вагинальных, лапароскопических и гистероскопических операций. Оно модифицируется и описывается как высокое, стандартное или низкое литотомическое положение (рис. 3). Дорсальная литотомия м.б. связана с повреждением нескольких нервов, происходящих из пояснично-крестцового сплетения, включая бедренный, седалищный и общий малоберцовый нервы.
Рисунок 3. Литотомические положения, используемые в гинекологической хирургии
Напр., компрессионное и ишемическое повреждение бедренного нерва под жесткой паховой связкой может следовать за длительным резким сгибанием, отведением и внешней ротацией бедра при дорсальной литотомии (рис. 4) (Deveneau, 2017; Ducic, 2005). Идеальное положение, как показано на рис. 4, может свести к минимуму эти травмы.
Рисунок 4. Литотомическое положение: А — гиперфлексия бедра может привести к сдавлению бедренного нерва паховой связкой; В — идеальное дорсальное литотомическое положение с ограниченным сгибанием бедра, отведением и внешней ротацией
Седалищный нерв, берущий начало из нижнего пояснично-крестцового сплетения, выходит из таза через большое седалищное отверстие. Он проходит вниз по задней поверхности бедра и делится на большеберцовый нерв и общий малоберцовый нерв выше подколенной ямки. Седалищный и общий малоберцовый нервы анатомически фиксируются у седалищной вырезки и головки малоберцовой кости соответственно. По этой причине повреждение седалищного нерва может отражать нарушение функции всего седалищного нерва или только общего малоберцового отдела.
Травма в виде растяжения седалищного нерва может развиться, если бедра пациента находятся в резком сгибании или выраженной внешней ротации, или и то, и другое. Более того, даже правильно расположенный пациент может получить травму, если ассистирующий хирург во время вагинальной операции опирается на бедро и создает чрезмерное сгибание бедра.
Общий малоберцовый нерв берет начало над подколенной ямкой и пересекает боковую головку малоберцовой кости, прежде чем спуститься вниз по латеральной поверхности голени. На латеральной головке малоберцовой кости этот нерв подвергается риску сдавливания стременами для ног. Поэтому добавление мягкой обивки или позиционирование пациента, которое позволяет избежать давления в этой точке, может помочь избежать осложнений (Philosophy, 2003).
д) Плечевое сплетение. Это сплетение происходит от вентральных ветвей С5-Т1, пересекает шею и подмышечную впадину и иннервирует руку и плечо. Позиционные травмы могут следовать за гиперэкстензией верхней конечности, напр., когда рука расположена под углом к туловищу >90°. Кроме того, даже в ситуациях, когда рука находится в правильном положении, к гиперэкстензии конечности может привести непреднамеренная опора на руку, или если пациент находится в крутом положении Тренделенбурга (Trendelenburg).
Держатели плеч также могут оказывать давление на ключицу и растягивать плечевое сплетение. Держатели были использованы для предотвращения скольжения пациента в крутом положении Тренделенбурга. Вместо этого предпочтительными методами являются использование гелевого матраса или поперечных нагрудных ремней (Shveiky, 2010).
При травме м.б. утрачена двигательная или чувствительная функции (Warner, 1998). Периферические локтевые невропатии также могут развиться при внешней компрессии, если рука находится сбоку от пациента. Подкладка под локоть может помочь избежать этого (Warner, 1998).
Видео анатомия пояснично-крестцового сплетения и его нервов
