Удаление матки, влагалища, прямой кишки и параметрия с сохранением мочеточников и мочевого пузыря является менее травматичной операцией, чем тотальная экзентерация ОМТ. Тем не менее по-прежнему требуется формирование колостомы или низкого ректального анастомоза. Одновременно м.б. выполнена реконструктивная операция на влагалище.
Для данной процедуры с ограниченными показаниями требуется тщательный отбор пациенток, чтобы достичь «-» хирургических краев. По этой причине женщины, ранее перенесшие гистерэктомию, обычно не являются хорошими кандидатами.
Наиболее частым показанием является ограниченный рецидив после лучевой терапии, в первую очередь затрагивающий заднюю стенку влагалища или сосуществующий с прямокишечно-влагалищным свищом. В гинекологической онкологии <10% процедур экзентерации являются задними (Berek, 2005; Maggioni, 2009).
а) Предоперационная подготовка. Предоперационное обследование во многом совпадает с таковым, описанным для тотальной экзентерации ОМТ. Суждение и опыт хирурга имеют решающее значение при принятии решения о проведении более ограниченной операции. Тем не менее пациенткам сообщают, что потенциально непредвиденные клинические обстоятельства могут потребовать резекции мочеточников и мочевого пузыря и формирования резервуара мочи.
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Начальный этап. Задняя экзентерация ОМТ технически аналогична радикальной гистерэктомии III типа, но с добавлением резекции ректосигмоидного отдела кишечника и более обширной вагинэктомией. Начало операции такое же, как и при полной экзентерации ОМТ.
Укладка пациента осуществляется в нижнее литотомическое положение с опорами для нижних конечностей, а для профилактики венозных ТЭО устанавливаются пневмокомпрессоры нижних конечностей. Выполняется соответствующий разрез кожи, производятся исследование БП, иссечение ЛУ и формирование пространства для исключения метастатического или неоперабельного заболевания. Затем хирург принимает окончательное решение оставить мочевой пузырь интактным и приступить к задней экзентерации.
- Этап 2. Выделение мочеточников. Как и при радикальной гистерэктомии III типа, производится доступ в забрюшинное пространство, мобилизуются мочеточники, лигирование маточных артерий осуществляется в зоне их отхождения от внутренней подвздошной артерии, а ткань параметрия отделяется от боковой стенки таза.
Затем мочевой пузырь отделяется от шейки матки и влагалища, а мочеточники освобождаются из парацервикальных туннелей. Затем окружающие влагалище ткани отделяются до мышцы, поднимающей задний проход. Однако обычно эти шаги более трудоемкие при ранее проведенной локальной лучевой терапии в связи с процессом фиброза.
- Этап 3. Мобилизация прямой кишки. Сигмовидная кишка отделяется с брыжейкой и перитонеальными зонами фиксации, как описано в отдельной статье на сайте «Тотальная экзентерация органов малого таза» (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Диссекция ретроректального пространства производится тупым способом, чтобы мобилизовать прямую кишку и сделать возможным рассечение заднепроходных столбов и крестцово-маточных связок.
- Этап 4. Удаление макропрепарата. Затем весь макропрепарат м.б. подвергнут тракции, чтобы облегчить наложение анастомоза или сшивающего ИМН (Contour) и резекцию прямой кишки. Прямая кишка резецируется дистальнее уровня ЗНО, чтобы добиться широких «-» краев резекции.
Чтобы осуществить удаление ЗНО единым блоком, диссекция продолжается по окружности мышц, поднимающих задний проход (или через них) (рис. ниже). Дистальный отдел влагалища рассекается, и производится его ушивание непрерывным швом медленно рассасывающейся нитью. Макропрепарат удаляется.
Рассечение мышц, поднимающих задний проход
- Этап 5. Завершающие шаги. Как правило, объем поражения невелик и располагается над поднимающими задний проход мышцами, поэтому промежностный этап обычно не требуется. В результате формирование кожно-мышечного лоскута для реконструкции влагалища у таких пациенток м.б. более проблематичным в связи с ограниченным пространством в малом тазу.
в) Послеоперационный период. Морбидность при задней экзентерации ОМТ сопоставима с таковой при тотальной экзентерации ОМТ (Sharma, 2005). В идеале длительность операции меньше, а осложнения, вызванные нарушением функции мочевого пузыря, встречаются реже. Однако задняя экзентерация у пациентки, ранее перенесшей лучевую терапию, часто приводит к сокращению мочевого пузыря и инкурабельному недержанию мочи.
