Рак яичников с поражением прилегающих репродуктивных органов, брюшины таза, дугласова пространства и сигмовидной кишки является основным показанием для резекции органов таза единым блоком. Этот эффективный метод, также известный как радикальная овариэктомия, используется для максимального циторедуктивного хирургического вмешательства. Хотя использование неоадъювантной XT продолжает расширяться, в целом сложность первичной и интервальной хирургической операции по удалению опухоли также возросла (Horner, 2019).
В результате эта процедура имеет большое значение, т.к. удаляются все микроскопические и инфильтративные перитонеальные опухоли в тазу с перспективой увеличения выживаемости пациентов с распространенным эпителиальным раком яичников (Aletti, 2006b). Более того, частота рецидива опухоли в тазовых органах невысока и отражает полноту удаления опухоли (Hertel, 2001). Многие из принципов резекции органов таза единым блоком отражают принципы др. процедур в гинекологической онкологии.
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациентки. При обследовании ОМТ возможно выявление относительно неподвижного образования, а КТ БП и таза обычно демонстрирует образование в тазу и асцит. При предположительном диагнозе распространенного рака яичников пациентку готовят к предполагаемой циторедуктивной операции. Однако необходимость резекции единым блоком обычно определяется интраоперационными данными, а не предоперационным обследованием.
2. Получение согласия пациентки. В целом женщины с распространенным раком яичников, перенесшие циторедуктивную операцию, подвержены значительному риску осложнений. Обычны незначительные послеоперационные проблемы, такие как послеоперационное воспаление ПЖК, расхождение поверхностных ран, ИМП или кишечная непроходимость. Основные послеоперационные осложнения резекции единым блоком включают несостоятельность анастомоза и разл. свищи (Bristow, 2003; Park, 2006).
3. Подготовка пациентки. У большинства пациентов формируют первичный анастомоз без колостомы. В связи с этим подготовку кишечника обычно выполняют для любого типа циторедуктивной операции по поводу рака яичников, но особенно при возможной резекции таза единым блоком. Для оптимального и полного удаления опухоли может потребоваться одна или несколько резекций кишечника, так как часто предоперационное определение точной локализации опухолевой инфильтрации не всегда корректное.
Комбинация пневматических компрессионных устройств и п/к-введения гепарина натрия («Гепарина») особенно важна в связи с ожидаемой большой продолжительностью операции, риском свертывания крови, связанным со ЗНО, и возможностью длительного послеоперационного восстановления. Кроме того, обычно определяют группу крови и проводят пробу на совместимость эритроцитарной массы, т.к. часто показаны переливания (Bristow, 2003).
б) Ход операции:
1. Инструменты. Для резекции таза единым блоком необходимо наличие сшивающих аппаратов для кишечника разных размеров, включая сшивающие аппараты для наложения желудочно-кишечного анастомоза, поперечного анастомоза и анастомоза «конец-в-конец». Кроме того, для разделения ножек сосудистой ткани можно использовать устройство для лигирования, разделения и наложения скоб (LDS) или электротермический биполярный коагулятор (LigaSure).
2. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. Использование низкого литотомического положения с опорами для ног особенно важно для бимануального исследования под общей анестезией. Для профилактики венозной тромбоэмболии устанавливают пневмокомпрессионные устройства для нижних конечностей. Доступ к промежности имеет решающее значение, если может потребоваться использование устройства для наложения анастомоза «конец-в-конец» в прямой кишке. Выполняют подготовку брюшной стенки, промежности и влагалища и устанавливают катетер Фолея.
- Этап 2. Вход в брюшную полость. Обычно для операции по удалению опухоли яичников (циторедукция) используют срединную лапаротомию, т.к. распространенность заболевания не м.б. точно известна заранее, а при поражении верхней части БП потребуется иссечение пораженных тканей. Вначале разрез расширяют до пупка. После осмотра и определения операбельности опухоли его можно при необходимости продлить.
- Этап 3. Осмотр брюшной полости. БП тщательно исследуют, чтобы сначала определить возможность безопасного удаления всех крупных поражений. Напр., неоперабельная опухоль верхней части живота делает перспективу радикальной операции на тазовых органах менее привлекательной.
Часто при осмотре трудно различить матку, придатки и прилегающую опухоль. Как показано на рис. 1, оба яичника м.б. сильно увеличены за счет опухоли и плотно зафиксированы в позадиматочном пространстве с прилегающим поражением матки, ректосигмовидного отдела кишки и боковых стенок. Более того, поверхностные имплантаты часто покрывают маточные трубы, пузырно-маточную складку и большую часть окружающей брюшины таза. Резекция таза единым блоком позволит удалить это образование целиком.
Рисунок 1. Распространенный рак яичников
- Этап 4. Латеральная диссекция таза. Если круглые связки матки не м.б. точно локализованы, зажимом Эллиса захватывают латеральную брюшину и электрохирургическим лезвием входят в забрюшинное пространство (рис. 2). Рыхлую соединительную ткань этого пространства рассекают тупым методом, а вышележащую брюшину надрезают, чтобы создать отверстие, в котором можно пальпировать наружную подвздошную артерию. Ход этой артерии отслеживают к бифуркации общей подвздошной артерии.
Рисунок 2. Латеральная диссекция таза
Приподнимают медиальный листок брюшины широкой связки, чтобы идентифицировать мочеточник, вокруг которого петлей обводят дренаж Пенроуза диаметром в четверть дюйма.
Как правило, поддерживающая связка яичника неразличима полностью из-за индурации и искажения опухолью анат. структур. Отверстие формируют прямо над мочеточником в месте пересечения края таза, чтобы изолировать тканевую ножку, которая будет включать поддерживающую связку яичника. Связку изолируют, зажимают, разрезают и перевязывают медленно рассасывающейся нитью 0-0. Последовательность повторяют на контралатеральной стороне. Затем можно мобилизовать дистальную часть мочеточника.
Переднюю часть широкой связки электрохирургическим лезвием рассекают по направлению к пузырно-маточной складке. Во время рассечения идентифицируют круглую связку, которую разделяют отдельно.
- Этап 5. Диссекция мочепузырно-маточного пространства. Диссекцию переднего листка широкой связки продолжают с помощью прямоугольного зажима, по которому направляют электрохирургическое лезвие (рис. 3). Брюшина обычно отечная и толстая. Для удаления опухолевых имплантатов единым блоком внутри пузырно-маточной складки необходимо широкое иссечение брюшины над куполом мочевого пузыря. Так, напр., можно натянуть проксимальный конец пузырно-маточной складки и использовать электрохирургическое лезвие для рассечения в каудальном направлении к шейке матки, охватывая опухоль.
Рисунок 3. Диссекция мочепузырно-маточного пространства
Обычно стараются не повредить слизистую оболочку мочевого пузыря, но в случае непреднамеренной цистотомии ее можно восстановить. После удаления этой брюшины мочевой пузырь можно сдвинуть в дистальном направлении, как при простой гистерэктомии. Через переднюю стенку влагалища будет видна беловатая шейка матки. Мочеточники удерживают латерально, в то время как маточные сосуды освобождают от окружающей соединительной ткани (скелетируют, или освобождают от костной ткани), зажимают, разрезают и перевязывают.
- Этап 6. Отделение сигмовидной кишки. Этот этап повторяет этапы 5 и 6 нижней передней резекции, описанные в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Сначала мочеточники удерживают латерально, а во время разреза заднего листка брюшины электрохирургическое лезвие направляют прямоугольным зажимом. Этот разрез перемещают кнутри с каждой стороны, чтобы достичь брыжейки сигмовидной кишки по срединной линии.
Выбирают расположенный проксимально от опухоли сегмент сигмовидной кишки и нижележащую брыжейку поверхностно надрезают с каждой стороны электрохирургическим лезвием. Затем для разделения кишечника устанавливают аппарат для наложения желудочно-кишечного анастомоза.
После разделения толстой кишки выполняют поверхностный разрез оставшейся брыжейки электрохирургическим лезвием и разделяют ее электротермическим биполярным коагулятором. Более крупные ножки, в т.ч. нижние брыжеечные сосуды, необходимо пережать, разрезать и перевязать по отдельности. Как и во время тотальной экзентерации органов таза, затем можно выполнить «тупую» диссекцию аваскулярного ретроректального пространства между прямой кишкой и крестцом, чтобы полностью мобилизовать ректосигмоидный отдел кишечника вниз к шейке матки (рис. 4).
Рисунок 4. Отделение ректосигмоидного отдела кишечника
- Этап 7. Ретроградная гистерэктомия. Мочевой пузырь отделяют от верхнего отдела влагалища с помощью диссекции электрохирургическим лезвием. Переднюю стенку влагалища дистальнее края опухоли захватывают зажимом Кохера. Затем переднюю стенку влагалища надрезают электрохирургическим лезвием в положении на 12 ч, и разрез расширяют латерально вправо и влево. Шейку матки захватывают зажимом Кохера и вытягивают, обнажая заднюю стенку влагалища. Электрохирургическим лезвием надрезают эту стенку в поперечном направлении и входят в ректовагинальное пространство.
Верхнюю часть влагалища захватывают двумя зажимами Эллиса для тракции в каудальном направлении и дальнейшей диссекции. В ретроректальное пространство вводят руку, чтобы оценить, распространяется ли опухоль на ректовагинальную перегородку за шейку матки. При больших образованиях может потребоваться дистальное рассечение ректовагинальной перегородки, чтобы достичь точки, удаленной от переднего края опухоли. В этом случае необходимо дальнейшее иссечение дистальной стенки влагалища для достижения краев, свободных от опухоли.
При опухолях меньшего размера в качестве альтернативы допустимо проксимальное рассечение ректовагинальной перегородки. Это увеличивает длину прямой кишки дистальнее опухоли и позволяет создать более высокий анастомоз толстой кишки. Наконец, пережимают оставшиеся крестцово-маточные и кардинальные связки, как и при радикальной гистерэктомии, но ретроградно. При этом сначала пересекают дистальные части кардинальной связки, а затем зажимают, разрезают и перевязывают расположенные более каудально. Мочеточники удерживают латерально, чтобы избежать их повреждения (рис. 5).
Рисунок 5. Ретроградная гистерэктомия
- Этап 8. Дистальное отделение прямой кишки. Слизистую оболочку сегмента прямой кишки дистальнее опухоли рассекают по окружности, освобождая от прикреплений брыжейки и столбов прямой кишки путем постоянного натяжения единого образца. Для пересечения прямой кишки в таз вводят сшивающий аппарат для наложения поперечного анастомоза или аппарат с изогнутым лезвием (Contour) и запускают (рис. 6). Затем образец, содержащий матку, придатки, ректосигмоидный отдел кишечника и окружающую брюшину, извлекают из таза.
Рисунок 6. Резекция ректосигмоидного отдела кишечника
Отверстие влагалища закрывают непрерывным швом медленно рассасывающейся нитью 0-0. На рис. 7 показан окончательный вид малого таза с наложенным ректосигмоидным анастомозом, который описан в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Рисунок 7. Окончательный вид
- Этап 9. Завершающие шаги. Затем хирург при необходимости приступает к дополнительным процедурам для завершения операции по удалению опухоли яичников. Для колостомии или создания ректосигмоидного анастомоза может потребоваться мобилизация селезеночного изгиба, которую выполняют ближе к концу операции. По усмотрению хирурга можно установить послеоперационный дренаж. Иногда, чтобы исключить цистотомию во время пузырно-маточной диссекции, мочевой пузырь заполняют ретроградно. Все участки ножек повторно исследуют для оценки гемостаза.
в) Послеоперационный период. Резекция таза единым блоком при первичном и рецидивирующем раке яичников обеспечивает высокую частоту полного удаления опухоли с приемлемыми показателями заболеваемости и смертности (Yildirim, 2014). ИМП, пневмония, ТГВ, флегмона раны и послеоперационная кишечная непроходимость являются относительно частыми осложнениями после обширных операций на БП по поводу рака яичников. Повторная операция по поводу разрыва анастомоза или послеоперационного кровотечения, характерного для резекции таза единым блоком, считается редкостью (Tozzi, 2017).
