Удаление мочевого пузыря во время тотальной или передней экзентерации — основное показание для формирования неудерживающего резервуара мочи. В редких случаях формирование резервуара мочи может потребоваться при отсутствии иной возможности устранения пострадиационного мочепузырно-влагалищного свища.
После цистэктомии в качестве нового резервуара для мочи используется изолированный резецированный сегмент кишечника, который сохраняет мезентериальное соединение и кровоснабжение. Стому создают с использованием одного конца сегмента кишечника, а отверстие формируют в передней брюшной стенке. Мочеточники имплантируют на противоположном конце этого изолированного сегмента кишечника.
Существуют различные методы создания таких резервуаров, и их классифицируют как удерживающие и неудерживающие мочу. Проще всего создать неудерживающий резервуар, но после операции пациентка должна постоянно носить мочеприемник. Эти резервуары предпочтительны для пациенток с ослабленным здоровьем, пожилых и людей с короткой ожидаемой продолжительностью жизни.
В качестве альтернативы можно создать удерживающий резервуар, который опорожняется при периодической самостоятельной катетеризации пациенткой стомы.
Из всех неудерживающих резервуаров в гинекологической онкологии исторически наиболее часто использовался резервуар, сформированный из подвздошной кишки (Goldberg, 2006). Однако этот сегмент кишечника и дистальные отделы мочеточников неизменно лежат в пределах ранее облученного поля. Создание резервуара с использованием поврежденного облучением кишечника может привести к более высокому уровню стеноза или утечки в местах анастомоза мочеточника (Pycha, 2008).
Поперечный отдел ободочной кишки — хорошая альтернатива для пациенток, ранее подвергнутых лучевой терапии (Segreti, 1996; Soper, 1989). Резервуар, сформированный из сигмовидной кишки, менее желателен в связи с предшествующим радиационным поражением и близостью к участку формируемой одновременно колостомы. Возможные осложнения — электролитные нарушения, такие как хронический метаболический ацидоз и гипокалиемия.
Резервуар из тощей кишки — еще один редко используемый вариант, который обычно находится вне поля облучения.
Однако абсорбция калия в тонкой кишке и связанная с этим гиперкалиемия делают этот вариант менее желательным (Eskandar, 2008).
Основные принципы создания неудерживающего резервуара мочи одни и те же, независимо от используемого сегмента кишечника. Сначала выбирают участок здорового кишечника с хорошим кровоснабжением. Затем для минимизации риска стеноза анастомоза необходимы наложение уретероинтестинальных анастомозов большого диаметра и стентирование мочеточника.
Достаточная мобилизация мочеточников и кишечника помогает избежать напряжения, которое может привести к несостоятельности анастомоза. Наконец, создание прямого туннеля через брюшную стенку помогает предотвратить перегиб и непроходимость кишечника.
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациентки. Предоперационное обследование определяется предшествующей процедурой экзентерации. Необходимо решить планировать формирование неудерживающего или удерживающего резервуара. С пациенткой подробно обсуждают различия. Выбранный тип резервуара следует рассматривать как постоянный, хотя возможно преобразование в будущем (Benezra, 2004).
2. Получение согласия пациентки. Пациенткам сообщают, что новые интраоперационные данные могут потребовать пересмотра первоначального плана хирургической операции. При любом типе резервуара в послеоперационном периоде часто встречаются мочевые инфекции с пиелонефритом или без него. Несостоятельности анастомоза встречаются реже при рутинном послеоперационном стентировании мочеточника.
Однако несостоятельность анастомоза может способствовать длительной непроходимости кишечника, необходимости дренирования уриномы под контролем КТ или хирургической ревизии. Возможны эпизоды непроходимости тонкой кишки, которая часто развивается в месте, где был взят сегмент кишечника и наложен кишечный анастомоз. В долгосрочной перспективе стриктуры или стеноз мочеточника могут привести к нарушению функции почек. Повторная операция при осложнениях, которые не поддаются консервативному лечению, требуется редко (Houvenaeghel, 2004).
3. Подготовка пациентки. Пероральная подготовка кишечника обязательна. Др. подготовительные шаги определяются предшествующей процедурой экзентерации. В идеале хирург совместно с гастроэнтерологом, у которого будет наблюдаться пациентка, должны отметить место стомы-резервуара, обычно на правой стороне живота. При этом проходимость резервуара не должна нарушаться в положении лежа на спине, сидя и стоя.
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Начальные этапы. Чтобы избежать нежелательного натяжения анастомозов, неудерживающий резервуар мочи формируют на последнем в/брюшном этапе процедуры экзентерации. Гемостаз обеспечивают перед началом формирования резервуара. Анестезия, положение пациентки и разрезы кожи определяются предыдущей операцией.
- Этап 2. Осмотр. Сегмент кишечника для планируемого резервуара тщательно осматривают. Визуально он должен быть здорового цвета, располагаться свободно близко к дистальному отделу мочеточников. Затем принимают окончательное решение относительно того, какой тип неудерживающего резервуара лучше всего подходит для данных обстоятельств. Если дистальный отдел подвздошной кишки имеет кожистый, бледный, пятнистый вид, типичный для лучевого поражения, следует сформировать резервуар из поперечной ободочной кишки.
Игнорирование важности этого решения может привести к различным интра- и послеоперационным осложнениям, которые можно было бы предотвратить.
- Этап 3. Резервуар из подвздошной кишки: подготовка сегмента кишечника. Для определения сегмента кишечника с наибольшей подвижностью, который можно подвести к области открытия стомы на правой стороне передней брюшной стенки, локализуют илеоцекальное соединение и приподнимают подвздошную кишку. В идеале проксимальный конец сегмента должен находиться на расстоянии 25-30 см от илеоцекального клапана, который имеет двойное кровоснабжение и необходим для абсорбции солей желчных кислот и жирорастворимых витаминов.
Области двойного кровоснабжения питаются самыми дистальными ветвями двух артерий: они подвержены риску ишемии. В выбранном месте брыжейку надрезают с каждой стороны электрохирургическим лезвием, чтобы облегчить введение кровоостанавливающего зажима непосредственно под петлю кишечника. Затем протягивают дренаж Пенроуза. Так отмечают проксимальный конец подвздошной кишки, который в итоге станет дистальной частью резервуара и сформирует стому на брюшной стенке.
Длина резервуара зависит от глубины подкожной ткани и подвижности подвздошной кишки, но должна составлять ~15 см. На внутреннем или хвостовом конце резервуара будут сформированы анастомозы мочеточников. Конец выбирают при измерении подвздошной кишки дистальнее дренажа Пенроуза и снова оценивают брыжейку. Затем вставляется сшивающий аппарат для желудочно-кишечного анастомоза, чтобы отделить дистальный сегмент кишечника (рис. 1). В идеале точка разделения находится на расстоянии >15 см от илеоцекального клапана.
Рисунок 1. Резервуар из подвздошной кишки: подготовка сегмента кишечника
Перед отделением проксимального отдела подвздошной кишки повторно измеряют резервуар, чтобы учесть возможное сокращение промежуточного сегмента и обеспечить достаточную длину.
После того как кишечник был прошит и разделен, брыжейку резервуара также аккуратно отделяют на обоих концах сегмента. Разделение тканей выполняют под углом внутрь и к основанию брыжейки рядом с местом ее прикрепления к задней брюшной стенке, что обеспечивает адекватную мобильность. Необходимо соблюсти точный баланс: при разделении слишком большого участка брыжейки м.б. нарушена сосудистая сеть, а разделение слишком малого участка приведет к напряжению в резервуаре.
В тех случаях, когда это удобно, непрерывность кишечника после удаления иссеченного сегмента восстанавливают кпереди от резервуара. Для этого накладывают поперечный анастомоз тонкой кишки с использованием сшивающих устройств для создания GIA и ТА, как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
- Этап 4. Резервуар из подвздошной кишки: подготовка мочеточников. Скрепочный шов иссекают на дистальном конце резервуара, промывают резервуар в лоток. Мочеточники должны налиться кровью благодаря сосудистым зажимам, установленным ранее во время экзентерации. На дистальный конец каждого мочеточника накладывают фиксирующий шов для тракции. Чтобы предотвратить очаговый некроз, который может помешать успешному наложению анастомоза, мочеточники никогда не захватывают зажимами и трогают очень осторожно.
Мочеточники освобождают от забрюшинных прикреплений острым методом таким образом, чтобы они легко проходили к точке запланированного анастомоза в резервуар. Левый мочеточник проводят под нижнюю брыжеечную артерию, чтобы избежать острого угла и перекручивания. В итоге этот мочеточник выводят из-под основания брыжейки сигмовидной кишки и подводят к резервуару.
- Этап 5. Резервуар из подвздошной кишки: анастомоз мочеточника. Дистальный конец левого мочеточника отрезают под углом 45° сразу за сосудистым зажимом, установленным во время экзентерации. Если на дистальных концах мочеточников наблюдается фиброз, их обрезают до здоровых тканей. Этот этап необходим для снятия наложенного ранее дистального фиксирующего шва.
Моча будет стекать в БП, пока накладывают фиксирующий шов медленно рассасывающейся нитью 4-0 снаружи внутрь через дистальный конец мочеточника. Так формируют окончательные узлы, которые будут лежать вне просвета анастомоза. Игла остается на этом вытяжном шве, т.к. это последний шов анастомоза.
Для спатуляции мочеточника на ~1 см используют ножницы с тонкими кончиками. Длина сегмента может меняться в зависимости от размера просвета мочеточника (рис. 2). Такая манипуляция позволяет увеличить диаметр анастомоза, чтобы снизить вероятность стриктуры мочеточника в будущем. В мочеточник вводят одиночный J-образный мочеточниковый стент 6F или 7F, который продвигают в левую почечную лоханку до тех пор, пока не будет ощущаться сопротивление. Для прикрепления стента к мышечной стенке мочеточника используют рассасывающуюся нить 4-0, которая позже растворяется.
Рисунок 2. Резервуар из подвздошной кишки: спатуляция мочеточника
Для захвата небольшого участка серозной оболочки подвздошной кишки, до которого дойдет левый мочеточник, используют пинцет Адсона. В идеале это место находится в ~2 см от хвостового конца резервуара на передней стороне противобрыжеечной поверхности. Ножницами Метценбаума удаляют небольшой участок стенки кишечника на всю толщину (рис. 3). Слизистая оболочка подвздошной кишки должна быть хорошо видна.
Рисунок 3. Резервуар из подвздошной кишки: разрез подвздошной кишки
В открытый конец резервуара вставляют длинный тонзиллярный зажим, захватывают и протягивают мочеточниковый стент. Подготовленный конец мочеточника пришивают к подвздошной кишке. Для этого на верхушку широкой части мочеточника накладывают первый шов на всю толщину стенки мочеточника и слизистой оболочки кишечника (рис. 4). Накладывают 2-3 смежных шва, сближающих слизистую оболочку. На левый анастомоз накладывают дополнительные круговые швы для герметичного закрытия.
Рисунок 4. Резервуар из подвздошной кишки: сшивание мочеточника и сегмента подвздошной кишки
Место анастомоза для правого мочеточника выбирают на расстоянии не менее 2-3 см дистальнее анастомоза левого мочеточника по длине резервуара. Затем всю процедуру повторяют. Для контроля герметичности резервуара его заполняют изотоническим раствором натрия хлорида, окрашенным метилтиониния хлоридом («Метиленовым синим»). При выявлении утечек анастомозы укрепляют дополнительными швами и проводят повторное исследование. Если утечка сохраняется или есть опасения по поводу соприкосновения слизистых оболочек, весь анастомоз следует наложить заново.
Затем этот хвостовой конец резервуара прикрепляют к мысу крестца, подвздошно-поясничной мышце или заднему листку брюшины 2-3 медленно рассасывающимися швами через серозно-мышечный слой резервуара. Такая стабилизация резервуара предотвратит чрезмерное натяжение анастомозов мочеточников, когда пациентка находится в вертикальном положении, а сила тяжести позволяет кишечнику опускаться в малый таз.
- Этап 6. Резервуар из подвздошной кишки: создание стомы. Кожу на предполагаемом участке стомы приподнимают зажимом Кохера. Электрохирургическое лезвие, установленное в режим резки, используют для иссечения небольшого круга кожи. ПЖК отделяют методом тупой диссекции до визуализации фасции. Электрохирургическим лезвием выполняют крестообразный разрез (рис. 5). Прямую мышцу живота разделяют продольно, и в брюшине делают еще один крестообразный разрез. Отверстие расширяют тупым методом, пока в него легко поместятся два пальца.
Рисунок 5. Резервуар из подвздошной кишки: создание стомы
Стому и стенты осторожно протягивают через разрез до тех пор, пока через кожу не выйдет ~2 см подвздошной кишки (рис. 6). Для размещения резервуара может потребоваться обрезка брыжейки или дальнейшее рассечение брюшной стенки. Край слизистой оболочки кишечника выворачивают. Стому закрывают медленно рассасывающимися швами нитью 3-0, включая слизистую оболочку подвздошной кишки, промежуточную серозную оболочку кишечника и дерму кожи (рис. 7). Накладывают кольцевые швы.
Рисунок 6. Резервуар из подвздошной кишки: стому со стентами осторожно подтягивают через разрез брюшной стенки
Рисунок 7. Резервуар из подвздошной кишки: пришивание стомы
Оба стента обрезают, чтобы они поместились в мочеприемник. Для правильной идентификации в послеоперационном периоде правый мочеточниковый стент разрезают под «прямым» углом. Отдельные шелковые швы, наложенные на каждый стент, можно закрепить на коже для предотвращения смещения стента в течение первых нескольких дней после операции.
- Этап 7. Резервуар из поперечной ободочной кишки. Для этого типа резервуара необходима полная мобилизация печеночных и селезеночных изгибов поперечной ободочной кишки. Также отслаивают сальник. Точки разделения отмечают дренажами Пенроуза и пересекают (рис. 8). Затем брыжейку поперечной ободочной кишки разделяют, как показано пунктирными линиями, для обеспечения достаточной подвижности при сохранении средней ободочно-кишечной артерии.
Рисунок 8. Резервуар из поперечной ободочной кишки: подготовка сегмента кишечника
При выполнении в обычных условиях экзентерации с колостомой в левом нижнем квадранте сегмент кишечника должен иметь размер ~20 см, чтобы достичь правого нижнего квадранта. Часто это требует включения в резервуар печеночного изгиба и приводит к антиперистальтической ориентации: т.е. моча течет по каналу в направлении, противоположном тому, в котором обычно перемещается содержимое кишечника.
Проксимальный сегмент кишечника (ближайший к слепой кишке) будет концом резервуара, который в итоге выводят через брюшную стенку.
Мочеточники в достаточной мере мобилизованы в забрюшинном пространстве, и оба выводятся через широкое отверстие в брюшине, чтобы достичь резервуара. Левый мочеточник необходимо провести через аорту проксимальнее нижней брыжеечной артерии (в отличие от процедуры создания резервуара из подвздошной кишки). Затем формируют анастомозы мочеточников, в идеале в области лент ободочной кишки, над стентами.
Чтобы предотвратить послеоперационное соскальзывание и натяжение анастомозов, хвостовой конец резервуара прикрепляют к крестцу, подвздошно-поясничной мышце или к заднему листку брюшины узловым медленно рассасывающимся швом.
Непрерывность кишечника восстанавливается кпереди от резервуара с помощью функционального анастомоза «конец-в-конец» с использованием сшивающих устройств [степлеров для создания ЕЕА (end-to-end stapling devices)] и степлеров для создания поперечного анастомоза), как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Стому можно сформировать в заранее выбранном месте, но можно перенести практически в любое место, куда будет удобно дотянуть резервуар. Конец резервуара выводят через переднюю брюшную стенку и фиксируют (рис. 9).
Рисунок 9. Резервуар из поперечной ободочной кишки: окончательный вид
- Этап 8. Завершающие шаги. Дефекты брыжейки закрывают для предотвращения формирования внутренних грыж, но не настолько сильно, чтобы нарушить кровоснабжение. При беспокойстве по поводу целостности анастомозов и утечки м.б. установлен отсасывающий дренаж. Если стома выглядит темной, причиной м.б. слишком узкий туннель в брюшной стенке, перекрученная или слишком натянутая брыжейка или недостаточное кровоснабжение резервуара.
Последнее обстоятельство наихудшее, и в этом случае требуется обрезка дистального конца кишечника или иногда переделка всего резервуара. Любой из этих вариантов предпочтительнее, чтобы избежать проблемной ретракции, стриктуры или некроза.
в) Послеоперационный период. В раннем послеоперационном периоде регулярно проверяют жизнеспособность стомы. Она должна иметь розовую влажную слизистую оболочку. Оба стента должны функционировать. При сухости стента, которая не реагирует на ирригацию, требуется проведение в/в-урографии или КТ-урографии для исключения обструкции мочеточника.
Мочевой свищ или обструкция мочеточника встречаются редко, но могут привести к потенциально опасному для жизни сепсису или почечной недостаточности, если его не удается устранить путем чрескожного дренирования или повторной операцией. Длительная дисфункция кишечника может указывать на подтекание мочи из анастомоза или непроходимость тонкой кишки.
Пациентки часто повторно госпитализируются в течение нескольких недель после операции в связи с частичной непроходимостью тонкой кишки, мочевой инфекцией, расхождением раны или др. относительно незначительными осложнениями экзентерации. Осложнения разрешаются при целенаправленной поддерживающей терапии. Долгосрочные осложнения включают стеноз мочеточника и потерю функции почек.
Функция почек может ухудшиться из-за хронической инфекции и рефлюкса. Когда пациентов невозможно лечить иначе, могут потребоваться долгосрочная чрескожная нефростомия, постоянные стенты или повторная операция и ревизия резервуара или стомы.
Общая заболеваемость при создании неудерживающего резервуара намного выше у ранее облученных пациенток (Houvenaeghel, 2004). В этих случаях особенно важны качество и подвижность тканей.
