Удаление парааортальных лимфатических узлов (ЛУ) обычно выполняется после тазовой лимфаденэктомии для хирургического стадирования у женщин с раком тела матки, шейки матки и яичников в связи с непредсказуемыми закономерностями распространения данных видов ЗНО по лимфатической системе (Burke, 1996; Negishi, 2004).
Более того, удаление увеличенных парааортальных ЛУ может обеспечить оптимальную резекцию опухоли яичников, а также улучшить выживаемость у отдельных пациентов с раком эндометрия и шейки матки (Cosin, 1998; Havrilesky, 2005).
Парааортальная лимфаденэктомия подразумевает тотальное двустороннее удаление всей ткани ЛУ из области с четко определенными анат. границами: нижняя брыжеечная артерия (краниально), средняя часть общей подвздошной артерии (каудально), мочеточник (латераль-но) и аорта (медиально).
Объем процедуры определяется клинической ситуацией, но для адекватной диссекции необходимо как минимум подтвердить патологическую лимфатическую ткань как с правой, так и с левой стороны (Whitney, 2010).
Парааортальная лимфаденэктомия м.б. выполнена с помощью лапаротомии или посредством минимально инвазивного вмешательства. Если не показана «высокая» лимфаденэктомия, проксимальная диссекция обычно распространяется только на нижнюю брыжеечную артерию (НБА) (Whitney, 2010).
При данной модификации хирург расширяет диссекцию до почечных вен. Чаще всего это выполняется во время стадирования рака яичников или в случае ЗНО эндометрия с высоким риском в целях уменьшения опухолевой нагрузки и более точного определения стадии рака (Mariani, 2008; Morice, 2003).
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациентки. Как описано ранее, методы лучевой диагностики помогают хирургу определить наиболее подозрительные ЛУ, но они не совсем надежны при выявлении небольших метастазов в ЛУ.
2. Получение согласия пациентки. Парааортальная лимфаденэктомия не выполняется рутинно во всем мире из-за технической сложности процедуры и ее потенциальных осложнений (Fujita, 2005). Из них наиболее часто возникают острые кровотечения и послеоперационная кишечная непроходимость.
Др. осложнения встречаются редко. У тучных женщин обзор в ходе операции затруднен, поэтому сложность процедуры и продолжительность операции значительно выше.
3. Подготовка пациента. Кровотечение — привычное осложнение при данной процедуре. В связи с этим определяется группа крови и проводится проба на совместимость эритроцитарной массы. Целесообразными м.б. и местные гемостатические средства. Рутинная подготовка кишечника и ХПр АБ обычно не требуются.
Однако они могут проводиться в зависимости от др. выполняемых одновременно операций. Необходима профилактика венозных ТЭО, варианты которой перечислены в табл. 10.
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. Лимфаденэктомию можно выполнять под общей или регионарной анестезией в положении пациентки лежа на спине. Для профилактики венозных ТЭО устанавливается устройство для пневмокомпрессии нижних конечностей. Также устанавливается катетер Фолея, и передняя брюшная стенка подготавливается к хирургическому вмешательству.
- Этап 2. Абдоминальный доступ. Для данной процедуры целесообразна срединная лапаротомия, которая позволяет получить доступ к ранее отмеченным анат. границам. Низкие поперечные разрезы обеспечивают ограниченный доступ и применяются у отдельных пациентов.
- Этап 3. Ревизия брюшной полости. Парааортальные ЛУ обычно пальпируются во время первоначального осмотра БП. Рука помещается под брыжейку тонкой кишки для пальпации аорты. Затем указательным и средним пальцами охватывается аорта и осуществляется ее пальпация для выявления лимфаденопатии. Подозрительные или явно пораженные парааортальные ЛУ обычно подлежат удалению на первом этапе операции.
При непредвиденном выявлении пораженных ЛУ, возможно, от предложенного плана операции следует отказаться или пересмотреть его (Whitney, 2000). В большинстве случаев при отсутствии лимфаденопатии диссекция обычно выполняется в последнюю очередь в связи с риском катастрофического кровотечения, которое в противном случае могло бы ограничить дальнейшую операцию.
- Этап 4. Визуализация. Доступ и правильное расположение ретрактора, пожалуй, самая важная часть данной процедуры. Самоудерживающийся ретрактор располагается так, чтобы обеспечить доступ к аорте. Сигмовидная и нисходящая ободочная кишки осторожно смещаются влево и вниз, тогда как тонкая и поперечная ободочная кишки отводятся в верхнюю часть живота губками для лапаротомии.
Модифицированное положение Тренделенбурга также помогает вывести кишечник из операционного поля. Для достаточной мобилизации и перемещения слепой кишки из поля диссекции может потребоваться дополнительная острая диссекция вдоль брюшины правой околоободочной борозды (белая линия Тольдта). После смещения петель кишечника должна визуализироваться брюшина, покрывающая аорту и правую общую подвздошную артерию.
Оба сосуда подлежат пальпации перед процедурой. Кроме того, мочеточник изолируется и удерживается латерально на дренаже Пенроуза, чтобы избежать его повреждения.
- Этап 5. Вход в забрюшинное пространство. Начиная над средней частью правой общей подвздошной артерии, прямоугольный зажим используется для электрохирургического рассечения заднего листка париетальной брюшины. Следуя по ходу каждого сосуда, разрез продолжается краниально и медиально над правой общей подвздошной артерией, а затем краниально над аортой (рис. 1).
Рисунок 1. Доступ в забрюшинное пространство
Рекомендуется находиться непосредственно над этими артериями, чтобы избежать непреднамеренного разрыва правой общей подвздошной вены или НПВ. Продвигаясь краниально по срединной линии, разрез брюшины продлевается каудально, а затем к левой латеральной части дуоденального изгиба брюшины, чтобы мобилизовать ДПК краниально. Для тракции этой кишки перемещается верхнее лезвие самоудерживающегося ретрактора, наложенного по срединной линии.
- Этап 6. Правые парааортальные лимфатические узлы. Диссекция правой группы ЛУ начинается каудально и продолжается краниально. Оставляя мочеточник латерально, хирург сначала формирует медиальную границу правой парааортальной группы ЛУ. Над средней частью правой общей подвздошной артерии пучок ЛУ приподнимается щипцами, чтобы выявить фиброзные связки, соединяющие его с артерией.
Под этими связками помещается прямоугольный зажим, и затем они разделяются острым путем, чтобы освободить дистальный пучок от артерии. С помощью электрохирургического лезвия над правой общей подвздошной артерией продолжается диссекция краниально и слегка медиально по ходу сосуда. По достижении бифуркации аорты диссекция в краниальном направлении продолжается на правой боковой границе аорты, достигая уровня НБА.
Если встречаются перфорирующие сосуды малого калибра, они подлежат коагуляции.
Чтобы сформировать латеральную границу данной группы ЛУ, мочеточник снова удерживается латерально. Методом «тупой» диссекции в краниальной части с помощью наконечника трубки аппарата для аспирации над подвздошно-поясничной мышцей отделяется забрюшинный жир от правой границы НПВ. Возможно, для улучшения обзора потребуется изменить положение верхнего лезвия правого ретрактора живота.
К данному моменту пучок правых парааортальных ЛУ в значительной степени отделен медиально, дистально и латерально. Затем пучок снова захватывается дистально с помощью щипцов и приподнимается, по мере продолжения осторожной диссекции острым путем этого пучка по срединной линии в краниальном направлении. Необходима тщательная диссекция тонких перфорирующих вен вдоль НПВ для уменьшения кровотечения.
Одна из них обычно встречается на уровне бифуркации аорты; на нее накладываются сосудистые клипсы для гемостаза (рис. 2). При достижении уровня НБА пучок ЛУ м.б. удален путем наложения крупных сосудистых клипс со стороны краниального окончания, в дальнейшем осуществляя его рассечение перед клипсой. После иссечения данный правый пучок ЛУ отправляется на гистологическое исследование как отдельный образец.
- Этап 7. Остановка венозного кровотечения. Хирургу следует подготовиться к небольшим разрывам стенки НПВ или общих подвздошных вен, вызванных непреднамеренным отрывом перфорирующих венозных притоков. Кровотечение м.б. обильным и внезапным. Сначала прикладывается давление с помощью губки или пальца, и анестезиолог информируется о возможности увеличения кровопотери. Затем оценивается ситуация.
Кровь аспирируется из БП, ретракторы перемещаются, доступ при необходимости расширяется. Наконец, используются соответствующие сосудистые инструменты. Кровотечение из травмированных вен обычно м.б. остановлено с помощью сосудистых клипс (рис. 3).
Рисунок 3. Остановка кровотечения
- Этап 8. Левые парааортальные лимфатические узлы. В отличие от правой группы ЛУ, диссекция данного пучка начинается с краниального конца и продолжается каудально. Медиальная граница этой группы ЛУ формируется с помощью электрохирургической диссекции, которая начинается от НБА. Чтобы продвинуться вперед, медиальная сторона пучка приподнимается щипцами для натяжения фиброзных лент, соединяющих его с аортой. Данные волокна пересекаются, и освобождается проксимальная часть пучка.
Продвигаясь каудально, аналогичная диссекция продолжается вверх по левой границе аорты к ее бифуркации. Достигнув бифуркации, диссекция продолжается каудально и несколько латерально, следуя по ходу левой общей подвздошной артерии. Середина данной артерии соответствует каудальной границе диссекции.
После завершения медиальной диссекции пересекаются сосудисто-волокнистые соединения между брыжейкой сигмовидной кишки и левой стенкой дистального отдела аорты. Это облегчает доступ к расположенным латерально парааортальным ЛУ
Чтобы сформировать латеральную границу данной группы ЛУ пальцами или наконечником трубки отсоса осторожно отделяется латеральная жировая лимфоидная ткань от вышележащей брыжейки сигмовидной кишки и соседних сосудов яичника и мочеточника. Формирование этого потенциального пространства позволяет четко идентифицировать мочеточник и сосуды яичника, которые лежат медиальнее мочеточника.
Ручным крючком для вен осторожно поднимается брыжейка сигмовидной кишки, прилегающие к ней сосуды и мочеточник.
Сформированные медиальные и латеральные границы очерчивают левый пучок парааортальных ЛУ Чтобы освободить данный пучок каудально, ткань ЛУ над общей подвздошной артерией поднимается и осуществляется ее ретракция щипцами. Сосудистые клипсы накладываются поперек каудального конца пучка, который рассекается перед клипсами и освобождается. Далее следует приподнять дистальную часть пучка ЛУ в краниальном направлении (рис. 4).
Сосудисто-волокнистые соединения между пучком и аортой медиально и подвздошно-поясничной мышцей латерально рассекаются электрохирургическим лезвием или с использованием сосудистых клипсов и ножниц Метценбаума по мере того, как диссекция постепенно продвигается краниально к уровню НБА. Важно избегать диссекции поясничных сосудов, которые берут начало в заднемедиальном отделе аорты.
На уровне НБА рассекается краниальный конец пучка левых парааортальных ЛУ Вся группа ЛУ удаляется единым блоком и направляется на исследование как отдельный образец.
- Этап 9. Межподвздошные лимфатические узлы. Кроме того, м.б. удалены дополнительные ЛУ путем иссечения жировой ткани между общими подвздошными сосудами. Для этого захватывается задний листок брюшины у бифуркации аорты, и электрохирургический разрез расширяется в каудальном направлении по внутренней стороне обеих общих подвздошных артерий. Пересекающая левая общая подвздошная вена видна непосредственно ниже.
Брюшина отводится каудально, а находящаяся под ней жировая ткань захватывается и осуществляется ее тракция. Диссекция острым методом выполняется по поверхности обеих общих подвздошных вен, имеющих незначительное количество перфорирующих сосудов малого калибра. Мобилизованная между общими подвздошными сосудами треугольная область лимфоидной ткани освобождается путем электрохирургического разделения пучков ткани, соединяющих ее с крестцом.
- Этап 10. Высокая парааортальная лимфаденэктомия. Для данного вида расширенной лимфодиссекции анат. границы начинаются каудально на уровне НБА и краниально достигают уровня входа правой яичниковой вены и левой почечной вены (Whitney, 2010). Изначально выполненный ранее разрез брюшины по срединной линии над аортой продолжается в краниальном направлении, и петля ДПК отделяется от аорты тупым методом. Перемещение лезвия ретрактора для отведения данной петли в краниальную часть улучшает обзор.
На правой стороне аорты каудальный конец высокого парааортального пучка ЛУ захватывается тупоконечным зажимом, и диссекция боковой границы аорты справа продолжается краниально до правой яичниковой вены перед ее впадением в НПВ. Здесь пучок ЛУ м.б. клипирован, разделен и далее отдан на исследование.
На левой стороне диссекция высоких парааортальных ЛУ начинается с идентификации, клипирования и пересечения НБА между зажимами, что позволяет получить доступ к тканям верхних ЛУ Мезентеральное кровообращение имеет обширную коллатеральную сеть, которая позволяет лигировать НБА без последующей ишемии кишечника. В качестве альтернативы НБА можно сохранить, если получен адекватный доступ. Это позволяет избежать потенциальной ишемии кишечника у пациентов с плохо развитыми коллатеральными сосудами.
Диссекция продолжается краниально от верхнего края аорты и достигает левой почечной вены, которая была обнажена в результате выполненного ранее смещения ДПК в краниальном направлении.
К высоким парааортальным ЛУ также можно подойти из бокового доступа. Нисходящая ободочная кишка мобилизуется в медиальном направлении путем рассечения линии Тольдта слева. Тупым методом разделяется рыхлая ткань между толстой кишкой и почечной фасцией, которая покрывает почку и надпочечник (фасция Герота). Это позволяет сместить толстую кишку кнутри и выше, чтобы визуализировать левую почечную вену.
При любом доступе удаление левых парааортальных ЛУ включает подъем дистальной части пучка ЛУ и острое рассечение для изоляции и электрохирургического разделения ЛУ На левой почечной вене пучок ЛУ подлежит клипированию и пересечению (рис. 5).
Рисунок 5. Высокая парааортальная лимфаденэктомия
- Этап 11. Ретроаортальная лимфаденэктомия. Данный вид более расширенной диссекции не обязателен. Она начинается после завершения левой парааортальной лимфаденэктомии. Видно, что левые поясничные артерии отходят непосредственно от аорты. Данные сосуды м.б. клипированы и пересечены, чтобы вручную осуществить ротацию аорты слева направо и получить доступ к ретроаортальной цепи ЛУ.
Как правило, данная процедура выполняется в том случае, если методы лучевой диагностики позволили выявить подозрительные ЛУ в данной области.
- Этап 12. Заключительный этап. Марлевые губки м.б. открыты и осторожно помещены в области диссекции ЛУ, чтобы осуществить тампонирование поверхности диссекции. Закрытие забрюшинного пространства или рутинное использование аспирационного дренажа не снижает риск развития гематомы или лимфоцеле (Morice, 2001).
в) Послеоперационный период. Послеоперационный период после парааортальной лимфаденэктомии в целом аналогичен таковому после лапаротомии. Однако частота послеоперационной кишечной непроходимости увеличивается в связи с большей продолжительностью операции, большим объемом манипуляций с кишечником, расширением доступа и дополнительной кровопотерей. Как и при тазовой лимфаденэктомии, могут развиваться лимфоцеле и гематомы.
