Типичными кандидатами на создание неовлагалища являются пациентки, перенесшие процедуру экзентерации ОМТ. К др. менее распространенным показаниям относятся врожденное отсутствие влагалища, пострадиационный стеноз и тотальная вагинэктомия. Процедуру можно выполнить разл. способами, и тип реконструкции обычно определяется личным опытом хирурга и клиническими обстоятельствами.
Реконструкция влагалища во время экзентерации — это личный выбор пациентки. Не каждая женщина согласится на создание неовлагалища, а некоторые будут недовольны функциональным результатом (Gleeson, 1994). Более того, реконструкция может значительно ↑ продолжительность и без того длительной операции и привести к дополнительным периоперационным осложнениям (Mirhashemi, 2002).
Однако сторонники этой операции предполагают, что заполнение большого тазового дефекта и введение нового источника кровоснабжения фактически может предотвратить образование послеоперационного свища или абсцесса (Goldberg, 2006; Jurado, 2000). Для сравнения: в США с 2011 по 2015 г. реконструкция влагалища была выполнена примерно у 1/4 женщин, перенесших экзентерацию ОМТ (Matsuo, 2019).
Для создания функционального неовлагалища выполняют одно из следующих действий: 1) мобилизуют окружающую кожу и ПЖК и помещают в дефект (кожный лоскут); 2) снимают кожный лоскут с др. части тела и переносят для замены слизистой оболочки влагалища (расщепленный кожный лоскут); или 3) кожу и ПЖК за пределами облучаемого поля мобилизуют на прикрепленном участке мышцы с ее основным источником кровоснабжения (кожно-мышечный лоскут).
Из трех вариантов реконструкции влагалища кожные лоскуты, такие как ромбовидные лоскуты, кожно-фасциальные лоскуты промежностной зоны бедра и перемещаемые или ротационные лоскуты, являются технически самыми простыми в исполнении (Burke, 1994; Gleeson, 1994b; Lee, 2006). Расщепленный кожный лоскут обеспечивает возможность закрытия больших поверхностей, если первичное закрытие невозможно.
Однако для этого требуется, чтобы на участке неовлагалища оставались большая часть нативной ПЖК и стентирование влагалищной матрицей на протяжении нескольких месяцев для предотвращения стриктуры (Kusiak, 1996). Кожномышечные лоскуты прямой мышцы живота и кожно-мышечные лоскуты косой мышцы живота технически более сложны и требуют больше времени для их формирования, но обеспечивают наиболее удовлетворительные функциональные результаты (Lacey, 1988; Smith, 1998).
Важно отметить, что кожно-мышечные лоскуты прямой мышцы живота м.б. неподходящими для пациенток, у которых ранее был выполнен разрез по Мэйларду (Maylard) или какая-либо др. процедура, которая привела к перевязке нижней надчревной артерии, являющейся основным источником кровоснабжения лоскута этого типа.
Независимо от техники реконструкции, сексуальная функция у женщин после экзентерации таза часто значительно нарушена (Hockel, 2008; Ratliff, 1996). Др. методы используются реже и не рассматриваются в этой статье на сайте - они рассмотрены в отдельных статьях (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациентки. Хирург должен открыто обсудить с пациенткой риски и преимущества реконструкции влагалища. У некоторых женщин м.б. завышенные ожидания от манипуляции, которые важно обсудить до операции. Другие, возможно, не захотят подвергаться риску развития дополнительных осложнений. Пациентка также должна знать, что интраоперационные осложнения могут потребовать изменения плана операции и необходимости прервать реконструкцию.
2. Получение согласия пациентки. Возможные осложнения со стороны неовлагалища зависят от типа реконструкции. При некрозе лоскута, пролапсе, расхождении раны или др. осложнениях может потребоваться повторная операция; они также могут привести к неудовлетворительному конечному результату. Ожидаемы послеоперационные опасения пациентов, включая чувство стеснения по поводу того, что партнер будет видеть их обнаженными, возникнет сухость влагалища или выделения (Ratliff, 1996).
3. Подготовка пациентки. Предшествующая процедура экзентерации ОМТ обычно требует необходимой предоперационной подготовки. В зависимости от типа реконструкции влагалища возможны их модификации. Напр., может потребоваться хирургическая подготовка ног выше колен для формирования лоскута тонкой мышцы или подходящего донорского участка для расщепленного кожного лоскута.
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. Для реконструкции влагалища требуется общая анестезия. БП, промежность и влагалище подготавливают к хирургическому вмешательству, устанавливается катетер Фолея. Пациентку укладывают в стандартное литотомическое положение с опорами для ног для обеспечения адекватного доступа к промежности. Для профилактики венозной тромбоэмболии устанавливают пневмокомпрессионные устройства на нижние конечности.
- Этап 2. Кожно-фасциальный лоскут промежностной зоны бедра. Известен в профессиональной среде как «сингапурский лоскут», используется для создания трубчатого влагалища из кожи и ПЖК обеих лабиокруральных складок. Лоскут кровоснабжается из каждой задней губной артерии, которая является ветвью внутренней половой артерии, а затем и промежностной артерии. Для подтверждения ее проходимости перед операцией можно выполнить трансперинеальную допплерографию (Ohmaru, 2017).
При перинеальном доступе планируемые разрезы продольно отмечают на коже от участков без волос, непосредственно латеральнее больших половых губ. Размер лоскута составляет ок. 15x6 см. Нижний край кожи должен находиться на уровне нижней части зияющего дефекта промежности. Разрез кожи начинают с верхнего края лоскута и выполняют диссекцию, чтобы включить в лоскут ПЖК и широкую фасцию (рис. 1).
Рисунок 1. Подъем промежностных лоскутов
Края лоскута сближают непрерывным в/к швом медленно рассасывающейся нитью 4-0. Соединяют края, обозначенные на рисунке буквой А и буквой Б (рис. 2). Трубчатое неовлагалище вставляют в дефект промежности так, что конец, помеченный буквами, становится верхушкой нового влагалища. В соответствии с дефектом промежности моделируют складки ткани и накладывают швы для получения функционального конечного результата.
Рисунок 2. Ушивание промежностных лоскутов
Затем верхушку неовлагалища можно в/брюшинно пришить к впадине крестца, как при традиционной сакрокольпопексии. Затем неовлагалище закрывают J-образным сальниковым лоскутом для обеспечения дополнительной неоваскуляризации.
Разрезы в области взятия лоскута закрывают узловыми швами медленно рассасывающейся нитью 3-0. Под этими линиями швов с двух сторон помещают дренажи Джексона-Пратта.
- Этап 3. Расщепленный кожный лоскут с J-образным сальниковым лоскутом. С помощью модификации сальникового лоскута, который обычно используется для закрытия входного отверстия таза после экзентерации, можно создать цилиндр для нового влагалища. Затем его покрывают расщепленным кожным лоскутом, взятым с латеральной стороны бедра. У худых пациенток тонкий, слабоваскуляризованный и аттенуированный сальник м.б. недостаточным для образования прочного цилиндра и покрытия матрицы.
При абдоминальном доступе сальник отделяют от желудка с помощью устройства для лигирования и разделения или устройства для биполярной коагуляции (LigaSure). Резекцию обычно выполняют справа налево, пока /-образный лоскут не достигнет таза. Разделяют только 3/4 сальника, чтобы сохранить для кровоснабжения левую желудочно-сальниковую артерию. Дистальную часть сальника сворачивают в цилиндр и сшивают узловыми швами медленно рассасывающейся нитью 3-0 (рис. 3).
Проксимальный конец можно закрыть через абдоминальный доступ аналогичными узловыми швами или сшивающим устройством для поперечного анастомоза, не разделяя его полностью. Затем со стороны промежности сальниковый цилиндр пришивают к отверстию влагалища.
После этого расщепленный кожный лоскут извлекают из донорского участка и накладывают на матрицу влагалища с помощью медленно рассасывающейся нити 4-0, как при процедуре МакИндо (Mclndoe), описанной в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Матрицу помещают в неовлагалищное пространство и пришивают на уровне входа во влагалище (рис. 4).
Рисунок 4. Установка расщепленного кожного лоскута
Каждый из оставшихся более мелких дефектов промежности выше и ниже неовлагалища ушивают по срединной линии узловыми швами медленно рассасывающейся нитью 3-0. Места взятия лоскута опрыскивают местным кровоостанавливающим средством и накладывают прозрачную окклюзионную повязку (Тегадерм).
- Этап 4. Кожно-мышечный лоскут тонкой мышцы. При создании этого лоскута для формирования вагинальной трубки используют брюшко обеих тонких мышц, а также покрывающую их кожу и ПЖК. Лоскут кровоснабжается из ветви медиальной огибающей бедренной артерии.
Через перинеальный доступ на медиальной стороне бедра проводят контрольную линию от лобкового бугорка до медиального плато большеберцовой кости, вдоль длинной приводящей мышцы. Островок кожи, связанная с ним ПЖК и тонкая мышца, расположенные ниже этой линии, будут служить лоскутом. Намечают планируемый эллиптический разрез и продолжают разрез кожи на всю толщину по контрольной линии через ПЖК и широкую фасцию.
Брюшко тонкой мышцы изолируют по ее дистальному краю и разделяют. Оставшуюся часть разреза завершают вокруг отмеченного края островка кожи (рис. 5). Тонкую мышцу полностью мобилизуют путем тупой и острой диссекции от дистального к проксимальному отделу. Это сохраняет ее доминирующее сосудистое кровоснабжение, т.к. питающий сосуд входит глубоко в переднюю часть брюшка мышцы на расстоянии 6-8 см от лобкового бугорка.
Рисунок 5. Кожно-мышечный лоскут тонкой мышцы
Через операционное поле на бедре тупо создают субфасциальный туннель посредине к открытому дефекту промежности. Лоскут левой тонкой мышцы поворачивают по часовой стрелке относительно бедра, т.е. сначала кзади, а затем кнутри (см. рис. 5). Его проводят через туннели и оставляют свободно между ног пациентки. Правый лоскут поворачивают против часовой стрелки и располагают аналогичным образом.
Начиная с дистального конца, трубчатое неовлагалище из тонкой мышцы формируют путем сшивания краев кожи правого и левого кожных островков узловыми швами медленно рассасывающейся нитью 4-0. Проксимальное отверстие должно вмещать два или три пальца.
Затем неовлагалище поворачивают краниально внутрь таза. Через абдоминальный доступ сзади его прикрепляют к внутренней поверхности леваторной пластины с помощью прерывистых швов медленно рассасывающейся нитью 0-0 для предотвращения пролапса влагалища.
В промежности обрезают лишний лоскут кожи, и проксимальную часть кожи подшивают к выходному отверстию узловыми швами медленно рассасывающейся нитью 3-0. Каждый из оставшихся более мелких дефектов промежности выше и ниже неовлагалища ушивают по срединной линии узловым швом медленно рассасывающейся нитью 3-0. Аналогичным образом закрывают каждый разрез на бедре.
- Этап 5. Кожно-мышечный лоскут прямой мышцы живота. При создании этого лоскута для формирования влагалищной трубки используют брюшко прямой мышцы живота, а также его кожу и ПЖК. Кровоснабжение лоскута осуществляется из нижней надчревной артерии. Т.о., этот лоскут не следует использовать у пациентов со значительным поражением периферических сосудов, когда нижние надчревные сосуды участвуют в коллатеральном кровоснабжении нижних конечностей (Salom, 2007).
Для этого лоскута можно получить кожный и мышечный островок из любого места на брюшной стенке, если его основание находится на пупке. Обычно отмечают островок кожи размером 10x15 см. На верхней границе островка, который в итоге образует отверстие влагалища, надрезают кожу, ПЖК и переднюю пластинку влагалища прямой мышцы живота. Одно брюшко прямой мышцы живота освобождают тупой диссекцией от задней пластинки влагалища. Брюшко разделяют проксимально и лигируют сосуды, соединяющиеся с верхней надчревной кровеносной системой.
Остальные границы кожного островка надрезают глубоко до передней пластинки влагалища прямой мышцы живота и дистальнее дугообразной линии. ПЖК мобилизуют по латеральному и медиальному краям брюшка прямой мышцы живота. Затем прямую мышцу тупо отделяют от задней пластинки влагалища до дугообразной линии, которая является каудальным краем этого влагалища. Затем рассекают заднюю пластинку брюшины снизу, далеко за лоскутом, по всей длине срединного разреза.
Кожно-мышечный лоскут прямой мышцы живота полностью отсоединен, но его необходимо дополнительно мобилизовать на сосудистой ножке, чтобы можно было повернуть внутрь таза. Затем в дистальной части кожного островка прямую мышцу тупо отделяют снизу от передней пластинки влагалища до ее прикрепления к лобковой кости.
Лоскут состоит из кожи, ПЖК, передней пластинки влагалища и брюшка прямой мышцы живота. Кровоснабжение осуществляется из нижних надчревных сосудов. Лоскут наматывают на шприц, формируя трубку (рис. 6). Края кожи сшивают медленно рассасывающейся нитью 4-0. Шприц удаляют, а трубку вводят в таз. Тазовый конец закрывают. Кожно-мышечный лоскут прямой мышцы живота должен вводиться в таз без натяжения, чтобы предотвратить обструкцию его основного питания из нижней надчревной артерии. Для обеспечения дополнительного кровоснабжения также можно подготовить J-образный сальниковый лоскут.
Рисунок 6. Кожно-мышечный лоскут прямой мышцы живота
Открытый конец неовлагалища выводят под лобковым сочленением к промежности. Здесь его прикрепляют к дефекту вульвы узловыми вертикальными матрасными швами медленно рассасывающейся нитью 0-0. Каждый из оставшихся более мелких дефектов промежности выше и ниже неовлагалища ушивают по срединной линии узловыми швами медленно рассасывающейся нитью 3-0.
Чтобы закрыть разрез брюшной стенки по срединной линии, заднюю пластинку фасции прямой мышцы живота на стороне взятия лоскута подшивают к противоположной белой линии полидиоксаноновой монофиламентной нитью 1-0. Кожу закрывают скобами.
в) Послеоперационный период. Наличие влагалища значительно улучшает качество жизни многих женщин и ↓ сексуальные проблемы после экзентерации (Hawighorst-Knapstein, 1997). Реконструкция может улучшить самооценку женщины, и осознание того, что половой акт возможен, обнадежит, даже если она решит не вести половую жизнь после операции. Осложнения после процедуры во многом зависят от типа неовлагалища.
Лоскуты промежностной зоны бедра надежны и легко собираются, но они чаще нефункциональные. Долгосрочные последствия после операции могут включать боль в вульве, хронические выделения из влагалища, рост волос и выпячивание лоскутов. Эти симптомы могут отпугивать пациенток и их партнеров от попытки сексуальной активности (Gleeson, 1994).
Неовлагалище из расщепленного кожного лоскута м.б. инфицировано на донорском или реципиентном участке. Еще одним распространенным осложнением является отслоение трансплантата вследствие нарушения кровоснабжения или развития серомы. В послеоперационном периоде необходима иммобилизация для облегчения заживления, а для предотвращения стеноза или контрактуры влагалища требуется стентирование влагалищной матрицей в течение нескольких месяцев (Fowler, 2009).
Кожно-мышечные лоскуты из тонкой мышцы м.б. трудно перевести в таз во время процедуры. Кроме того, возможна частичная или полная потеря ткани вследствие некроза в связи с изначально слабым кровоснабжением (Cain, 1989). Потеря лоскута происходит значительно чаще, если одновременно с экзентерацией формируют ректосигмоидный анастомоз (Soper, 1995). Отсроченный пролапс — еще одна относительно распространенная проблема. Остаточные рубцы на ногах — частая, хотя и относительно незначительная жалоба после операции.
Лоскуты прямой мышцы живота, возможно, являются лучшим выбором для реконструкции влагалища во время экзентерации органов таза (Jurado, 2009). В идеале они заполняют в/тканевую полость ушитой раны, ↓ риск образования свищей и обеспечивают удовлетворительную сексуальную функцию (Goldberg, 2006). Тем не менее донорский участок м.б. затруднительно ушить первично. Кроме того, возможна послеоперационная грыжа или расхождение швов.
Продолжительность операции также ↑, потому что, в отличие от лоскута тонкой мышцы, при формировании которого абдоминальная бригада может продолжить экзентерацию, в то время как бригада, оперирующая промежность, начинает реконструкцию, а при формировании кожно-мышечного лоскута прямой мышцы живота работа двух хирургических бригад невозможна. Др. нередкими осложнениями данной операции являются некроз лоскута, кожно-кишечная фистула и стеноз влагалища (Soper, 2005).
