Удаление мочевого пузыря во время тотальной или передней экзентерации является основным показанием для формирования удерживающего резервуара мочи.
Другими менее частыми показаниями являются пузырно-влагалищные свищи и инвалидизирующее недержание мочи после лучевой терапии. После цистэктомии моча отводится в резервуар, созданный из резецированного сегмента кишечника. В зависимости от конструкции, эти резервуары могут привести к удержанию или недержанию мочи.
Из неудерживающего резервуара моча постоянно стекает в мочеприемник, тогда как удерживающий резервуар не способствует подтеканию мочи. Пациенты опорожняют резервуар самостоятельно путем периодической катетеризации.
Однако удерживающие резервуары могут подходить не для всех пациентов. Операция более сложна, чем операция по формированию неудерживающего резервуара, и может привести к большему количеству послеоперационных осложнений (Karsenty, 2005).
Такой резервуар также требует высокой мотивированности пациентки к длительной самостоятельной катетеризации. Идеальным кандидатом на формирование удерживающего резервуара является молодая, в остальном здоровая женщина, без колостомы.
Описано несколько способов формирования удерживающего резервуара. В гинекологической онкологии наиболее популярным стал удерживающий подвздошнотолстокишечный резервуар [резервуар Майами (pouch Miami)] (Salom, 2004). Формирование этого резервуара технически простое, при этом используются ткани, которые обычно лежат в необлученных областях (Penalver, 1998).
Резервуар Майами формируют из дистального сегмента подвздошной кишки, восходящей ободочной кишки и части поперечной ободочной кишки. Основные этапы операции включают раскрытие сегмента толстой кишки по длине лент ободочной кишки и его сворачивание. Затем стенки восходящей и поперечной ободочной кишки сшивают вместе, чтобы получить резервуар с низким в/просветным давлением.
Сегмент подвздошной кишки сужают, и на уровне илеоцекального клапана для удержания мочи накладывают кисетные швы. Затем свободный конец сегмента подвздошной кишки выводят наружу в виде стомы для катетеризации (Penalver, 1989).
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациентки. Предоперационное обследование обычно определяется предшествующей процедурой экзентерации. На данном этапе необходимо принять решение о необходимости формирования постоянного удерживающего резервуара. Пациентам подробно объясняют различия между двумя методами.
Наличие постоянной колостомы устраняет очевидное преимущество удерживающего резервуара и недренирующей стомы брюшной стенки. Катетеризация м.б. более проблематичной у женщин с ожирением.
Кроме того, некоторые пациентки, ранее перенесшие облучение в высоких дозах или хронические заболевания кишечника, также не могут стать кандидатами в связи с низким качеством тканей и повышенным риском анастомической утечки (несостоятельности анастомоза), стриктуры мочеточника или свищей.
2. Получение согласия пациентки. Пациенткам сообщают, что интраоперационно плохой внешний вид кишечника и плотные спайки могут потребовать изменения плана оперативного вмешательства. Кроме того, даже в центрах с большим опытом проведения данных операций половина пациенток будет иметь одно или несколько ранних осложнений, которые следует обсудить с ней.
Ранними осложнениями, связанными с мочевым резервуаром: стриктура мочеточника с обструкцией, несостоятельность анастомоза, свищ, трудности с катетеризацией, пиелонефрит или сепсис. У 1/3 пациенток разовьются поздние осложнения спустя >6 нед после операции. У 10% пациенток в итоге потребуется повторная операция для ревизии резервуара Майами (Penalver, 1998). В результате многие пациентки не согласятся на формирование удерживающего резервуара (Goldberg, 2006).
3. Подготовка пациентки. Пероральная подготовка кишечника является обязательной, а др. этапы предоперационной подготовки, как правило, продиктованы предшествующей процедурой экзентерации. В идеале специалист по ведению стомы должен отметить место стомы резервуара в правом нижнем квадранте живота, которое не подвергается обструкции в положении лежа на спине, сидя и стоя.
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Начальные этапы. Чтобы избежать ненужного натяжения анастомозов, удерживающий мочевой резервуар формируют на последнем в/брюшном этапе процедуры экзентерации. Перед началом формирования резервуара необходимо обеспечить гемостаз. Анестезия, положение пациента и разрезы кожи обычно определяются предыдущей операцией.
- Этап 2. Осмотр. Сегмент кишечника тщательно осматривают. Он должен выглядеть здоровым и не иметь серьезных радиационных повреждений. На этом этапе принимают окончательное решение о формировании резервуара Майами.
- Этап 3. Подготовка сегмента кишечника. Правый отдел ободочной кишки освобождают по белой линии Тольдта (white line of Toldt) от слепой кишки вокруг печеночного изгиба до проксимального отдела поперечной ободочной кишки.
Белая линия Тольдта отмечает латеральное прикрепление брюшины восходящей и нисходящей ободочной кишки к париетальной брюшине задней части живота. Для формирования резервуара потребуется ~25-30 см толстой кишки и >10 см подвздошной кишки. С учетом этого хирург выбирает участки для разделения кишечника.
Брыжейку надрезают электрохирургическим лезвием, а вокруг разделяемых участков помещают дренаж Пенроуза (Penrose drainage). Внутри брыжейки исследуют нижележащую сосудистую сеть, чтобы обеспечить достаточное кровоснабжение резервуара. Для разделения кишечника в обоих местах, отмеченных дренажами Пенроуза, используют сшивающее устройство (степлер) для желудочно-кишечного анастомоза (рис. 1).
Рисунок 1. Подготовка сегмента кишечника
Брыжейку рассекают вниз через аваскулярные области до задней брюшины. На этом этапе непрерывность кишечника восстанавливают с помощью функционального илеотрансверзоанастомоза «конец-в-конец» с использованием сшивающего устройства для желудочно-кишечного и поперечного анастомоза. Дефект брыжейки ушивают непрерывным медленно рассасывающимся швом нитью 0-0, чтобы предотвратить формирование внутренней грыжи.
- Этап 4. Детубуляризация кишечника. Скрепочный шов резервуара на обоих концах сегмента кишечника удаляют ножницами Метценбаума, и кишечник промывают в лоток. В этом сегменте кишечника всю толстую кишку вскрывают электрохирургическим лезвием вдоль лент ободочной кишки на противобрыжеечной границе для «детубуляризации» кишечника (рис. 2). Этот разрез расширяют для удаления аппендикса.
Рисунок 2. Детубуляризация кишечника
- Этап 5. Создание резервуара. Сегмент толстой кишки складывают пополам, и по углам накладывают четыре шва медленно рассасывающейся нитью, чтобы начать создание резервуара. Боковой край ушивают в два слоя непрерывным швом медленно рассасывающейся нитью 2-0 и 3-0 (рис. 3).
Рисунок 3. Создание резервуара
- Этап 6. Сужение подвздошной кишки. Красный резиновый катетер калибра 14F вводят через терминальный сегмент подвздошной кишки в резервуар. Затем на илеоцекальном соединении накладывают два кисетных шва медленно рассасывающейся нитью 0-0 на расстоянии 1 см друг от друга.
Подвздошную кишку приподнимают зажимами Бэбкока и используют степлер желудочно-кишечного анастомоза для сужения терминального отдела подвздошной кишки по ее противобрыжеечному краю над катетером (рис. 4). Эти два этапа позволяют достичь удержания мочи. В правом нижнем квадранте передней брюшной стенки формируют отверстие, чтобы можно было протянуть подвздошный сегмент резервуара и приблизить его к окончательному местоположению.
Рисунок 4. Сужение подвздошной кишки
- Этап 7. Анастомоз мочеточников. Оба мочеточника дополнительно мобилизуют от их забрюшинных прикреплений и помещают под брыжейку восходящей толстой кишки с помощью фиксирующего шва медленно рассасывающейся нитью 4-0 на конце. Манипуляции с этим швом позволяют избежать чрезмерного передавливания ткани щипцами и последующего некроза.
Как и при формировании резервуара из поперечной ободочной кишки, левый мочеточник проводят над аортой и над местом начала нижней брыжеечной артерии.
Места анастомоза мочеточника с резервуаром выбирают в зависимости от длины мочеточника и возможности подведения к резервуару напрямую. Обычно выводят по одному мочеточнику с каждой стороны от линии шва резервуара. Мочеточники обрезают и спатулируют. При создании отверстий для мочеточников слизистую оболочку кишечника разрезают в местах, удаленных от линии шва.
Кровоостанавливающим зажимом протыкают стенку кишечника, захватывают фиксирующий шов мочеточника и т.о. втягивают по 2 см каждого мочеточника в резервуар.
Каждый мочеточник прикрепляют к слизистой оболочке кишечника узловым, медленно рассасывающимся швом нитью 4-0 (рис. 5). Вводят одиночные J-образные мочеточниковые стенты (7F), которые подшивают к стенке кишечника хромированной нитью 3-0 для стабилизации размещения. Для правильной идентификации в послеоперационном периоде дистальный конец правого мочеточникового стента разрезают под «прямым» углом.
Рисунок 5. Анастомоз мочеточников
- Этап 8. Ушивание резервуара. Большой катетер Малекота (Malecot catheter) вводят в резервуар через разрез, сделанный на расстоянии от илеоцекального клапана. Стенты мочеточников выводят через резервуар рядом с катетером Малекота (рис. 6). В месте выхода трубок из резервуара накладывают герметичный кисетный шов с использованием простого кетгута 3-0. Для этого кисетного шва используют рассасывающуюся нить, т.к. катетер Малекота будет удален только через 2-3 нед после операции.
Рисунок 6. Ушивание резервуара
Остальные края резервуара закрывают двумя слоями непрерывным швом медленно рассасывающейся нитью 2-0 и 3-0. Для проверки удержания мочи через плицированную подвздошную кишку вводят красный резиновый катетер, заполняют резервуар 250-300 мл изотонического раствора натрия хлорида, удаляют катетер и осторожно сжимают резервуар. Если выявлено недержание мочи, можно наложить дополнительные кисетные швы на илеоцекальный клапан. Теперь резервуар (рис. 7) готов к подведению к брюшной стенке.
Рисунок 7. Завершающий этап
- Этап 9. Завершающие шаги. Через отдельный колотый разрез на брюшной стенке вдали от стомы выводят два стента и дренаж Малекота. Дренаж Малекота отдельно фиксируют к коже нейлоновыми швами. Сегмент подвздошной кишки протягивают через брюшную стенку, и может потребоваться его обрезка, чтобы он не выступал.
Резервуар стабилизируют путем пришивания его к нижней поверхности брюшной стенки, а стому создают путем наложения узловых швов медленно рассасывающейся нитью 3-0 между дермой и слизистой оболочкой подвздошной кишки, как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Чтобы обеспечить легкий доступ к резервуару, вставляют и вынимают красный резиновый катетер.
Затем рядом с резервуаром устанавливают дренаж Джексона-Пратта (Jackson-Pratt drain) для контроля подтекания мочи, который выводят через отдельный колотый разрез в стороне от стомы.
в) Послеоперационный период. Резервуар Майами изначально требует большего ухода, чем неудерживающий резервуар. Сегмент толстой кишки вырабатывает слизь. Поэтому катетер Малекота орошают каждые несколько часов, чтобы обеспечить отток мочи. Напротив, стенты мочеточников орошают только в случае закупорки одного из катетеров. Через 2-3 нед после операции выполняют в/в-пиелографию и гравитационную резервуарографию.
В/в-пиелография позволяет исключить несостоятельность анастомоза, стриктуру мочеточника и свищи. Для выявления несостоятельности при резервуарографии выполняют ретроградное заполнение. Если результаты этих исследований в норме, можно удалить стенты мочеточников, катетер Малекота и аспирационный дренаж Джексона-Пратта. Отверстие в резервуаре, в котором находились эти трубки, заживет вторичным натяжением.
Пациентку обучают самостоятельной катетеризации с использованием красного резинового катетера 18-22F и антисептической техники. Интервал между процедурами катетеризации постепенно увеличивают в течение недель, доводя до 6 ч днем и пропуская период ночного сна.
Кроме того, для удаления слизи требуется периодическое орошение. В/в-пиелография, резервуарография и измерение уровней электролитов и креатинина в сыворотке крови выполняют через 3 мес после операции, а затем каждые 6 мес для оценки состояния резервуара, функции почек и верхних МВП.
Более чем у половины пациентов в послеоперационном периоде возникают осложнения, связанные с резервуарами. К счастью, большинство из них успешно лечатся консервативно без необходимости повторной операции (Ramirez, 2002).
Наиболее частыми осложнениями являются стриктура или обструкция мочеточника, сложности при катетеризации и пиелонефрит (Angioli, 1998; Goldberg, 2006). Частота желудочно-кишечных осложнений, связанных с резервуаром Майами, составляет <10% и включает свищи (Mirhashemi, 2004).
