Оценка и диссекция тазовых лимфатических узлов (ЛУ) — фундаментальный инструмент для точной диагностики онкологических заболеваний органов репродуктивной системы. Тем самым процедура обычно показана женщинам, перенесшим операцию по поводу рака тела матки, яичников или шейки матки. Кроме того, у пациентов с выраженным поражением ЛУ тазовая лимфаденэктомия может оптимально снизить уровень опухолевой нагрузки.
Целью лимфаденэктомии является тотальное двустороннее удаление всей жировой лимфатической ткани из областей, которые, как предполагается, содержат метастазы в ЛУ (Cibula, 2010). Данные ЛУ располагаются в пределах четко определенных анат. границ, которые включают среднюю треть общей подвздошной артерии (краниально), глубокую огибающую подвздошную вену (каудально), поясничную мышцу (латерально), мочеточник (медиально) и запирательный нерв (дорсально) (Whitney, 2010).
В идеале процедура позволяет получить большое количество тазовых ЛУ из нескольких участков в пределах этих границ (Huang, 2010). Осуществляется целенаправленный забор следующих групп ЛУ: группы ЛУ наружной подвздошной артерии, внутренней подвздошной артерии, запирательной артерии и общей подвздошной артерии. Для оптимальной лимфаденэктомии требуется удаление как минимум 4 ЛУ с каждой стороны (справа и слева) (Whitney, 2010).
В целом объем тазовой лимфаденэктомии будет зависеть от клинических обстоятельств, напр. от распространенности фиброзного процесса и телосложения пациента.
При проведении лимфаденэктомии также используются дополнительные процедуры. Напр., забор образцов тазовых ЛУ — это более ограниченная процедура в рамках тех же анат. границ, которая, в частности, предназначена для удаления любых увеличенных или подозрительных ЛУ (Whitney, 2010). Забор образцов ограничивается легкодоступными областями таза и не охватывает все группы ЛУ (Cibula, 2010). Диссекция тазовых ЛУ — это неопределенный термин, подразумевающий как забор образцов, так и лимфаденэктомию.
Тазовая лимфаденэктомия м.б. выполнена в ходе лапаротомии или через абдоминальный мини-инвазивный хирургический доступ. Напротив, хотя тазовые ЛУ расположены забрюшинно, доступ к ним через боковую стенку живота без проникновения в БП, т.е. экстраперитонеальная тазовая лимфаденэктомия, обычно не выполняется (Larciprete, 2006). Наконец, новые достижения в области картирования ЛУ и методов взятия образцов сторожевого ЛУ призваны ограничить краткосрочные и долгосрочные осложнения, вызванные обширной резекцией ЛУ.
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациентки. Методы лучевой диагностики, такие как КТ, МРТ или ПЭТ, позволяют выявить лимфаденопатию малого таза и помочь хирургу локализовать подозрительные области. Однако возможность предоперационного обнаружения микроскопических метастазов ограничена.
2. Получение согласия пациентки. При правильной технике тазовая лимфаденэктомия — простая процедура с относительно небольшим количеством осложнений. К ним относятся послеоперационное лимфоцеле, повреждение нервов и сосудов, острое кровотечение, инфекция и хроническая лимфедема.
3. Подготовка пациентки. Кровотечение является распространенной проблемой при тазовой лимфаденэктомии и может усугубляться у пациентов с ожирением, увеличенными или плотно прилегающими ЛУ и разл. анат. вариантами тазовых сосудов. В связи с этим определяется группа крови, и проводится проба на совместимость эритроцитарной массы. Местные кровоостанавливающие средства также могут оказаться полезными.
Рутинная пероральная подготовка кишечника и ХПр АБ для лимфаденэктомии не требуются, но м.б. показаны в связи с др. сопутствующими оперативными вмешательствами. Необходима профилактика венозных ТЭО, варианты которой перечислены в табл. 10.
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. Операция может выполняться под общей или регионарной анестезией в положении пациентки лежа на спине. Для профилактики венозных ТЭО рекомендована компрессия вен нижних конечностей. Устанавливается катетер Фолея, брюшная стенка подготавливается к хирургическому вмешательству.
- Этап 2. Абдоминальный доступ. Для данной процедуры предпочтительны срединная лапаротомия или поперечный разрез передней брюшной стенки, который позволяет получить доступ к ранее намеченным анат. границам. Доступ по Пфанненштилю обеспечивает ограниченный обзор и используется только у отдельных пациентов.
- Этап 3. Ревизия брюшной полости. В ходе первичного осмотра БП обычно исследуются тазовые и парааортальные ЛУ При выявлении неожиданных макроскопически «+» ЛУ, возможно, следует отказаться от предложенного плана операции (напр., от радикальной гистерэктомии при раке шейки матки) или пересмотреть его (Whitney, 2000).
- Этап 4. Осмотр забрюшинного пространства. Как правило, вход в забрюшинное пространство уже был выполнен через круглую связку матки во время предшествующих хирургических вмешательств. Однако для расширения забрюшинного доступа хирург может дополнительно рассечь передний и задний листки широкой связки.
Отправной точкой является пульсирующая наружная подвздошная артерия, которая пальпируется медиальнее большой поясничной мышцы. Ее идентификация позволяет хирургу определить местонахождение соответствующей анат. структуры, т.к. часто встречаются сосудистые аномалии. Затем выполняется диссекция в краниальном направлении тупым методом с целью визуализации бифуркации общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю подвздошные артерии.
Мочеточник изолируется. Остальные структуры боковых стенок таза покрыты жировой и лимфоидной тканью и еще не видны.
На пути к запланированному удалению препарата единым блоком диссекция начинается с проксимального участка вдоль большой поясничной мышцы и наружной подвздошной артерии и продолжается дистально, достигая пахового кольца. Здесь макропрепарат отводится медиально и в сторону от наружной подвздошной вены. Затем диссекция по ходу внутренней подвздошной артерии начинается краниально и продолжается в каудальном направлении.
Наконец, диссекция продолжается в область запирательного пространства для выделения ЛУ в данной зоне. Весь блок ЛУ приподнимается и удаляется. Отдельно в окончательный макропрепарат м.б. включены ЛУ, удаленные вдоль дистальной части общей подвздошной артерии.
- Этап 5. Наружные подвздошные лимфатические узлы. Для выделения этой группы ЛУ указательный палец помещается на большую поясничную мышцу и латеральнее наружной подвздошной артерии в точке, дистальнее бифуркации общей подвздошной артерии. Пальцем тупо разделяются ткани в каудальном направлении параллельно наружной подвздошной артерии, чтобы отделить латеральную предбрюшинную жировую клетчатку от жировой и лимфоидной ткани, покрывающей наружные подвздошные сосуды (рис. 1).
Отсутствие боковых ветвей данных сосудов часто позволяет выполнять более агрессивную диссекцию тупым методом в случае отсутствия значительного фиброза. Тщательная диссекция позволяет избежать повреждения бедренно-полового нерва, располагающегося параллельно наружной подвздошной артерии. Повреждение этого нерва приводит к онемению ипсилатеральной большой половой губы и проксимального отдела бедра.
Затем, начиная с бифуркации общей подвздошной артерии, обычно требуется тракция с помощью зажимов для подъема вверх всей адвентициальной ткани, которая покрывает наружную подвздошную артерию. Это противодействие помогает поддерживать правильную плоскость диссекции, перемещающуюся в дистальном направлении, т.к. полосы между тканью ЛУ и артерией разделяются с помощью электрохирургического ножа (рис. 2).
Рисунок 2. Диссекция в медиальном направлении над веной
Поскольку диссекция продолжается в каудальном направлении, дистальное лезвие самоудерживающегося ретрактора м.б. временно удалено, чтобы обеспечить резекцию всех тазовых ЛУ, направляющихся в паховый канал. Для этого с помощью щипцов захватывается жировая ткань ЛУ, покрывающая каудальные части большой поясничной мышцы и наружной подвздошной артерии.
С помощью разреза параллельно артерии и над ней высвобождается дистальная ткань ЛУ. Мобилизация этой ткани обнажает глубокую огибающую подвздошную вену, которая латерально пересекает дистальную наружную подвздошную артерию. Глубокая огибающая подвздошная вена берет начало от дистальной части наружной подвздошной вены и служит каудальной границей для данной группы ЛУ.
Затем мобилизованная ткань ЛУ отводится медиально, что обнажает всю наружную подвздошную артерию. С помощью зажимов осуществляется тракция тканей в медиальном направлении, а тонкие адвентициальные ленты, соединяющие ЛУ с подлежащей наружной подвздошной веной, рассекаются с помощью электрокоагуляции или ножниц Метценбаума (Metzenbaum).
Данная диссекция группы ЛУ наружной подвздошной артерии позже обеспечивает безопасный вход в запирательное пространство, как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Группа лимфатических узлов запирательной ямки:
- Этап 6. Внутренние подвздошные лимфатические узлы. Затем мочеточник перемещается и удерживается медиально дренажом по типу Пенроуза или узким ретрактором для защиты и улучшения визуализации боковой стенки таза. В пространственном отношении ЛУ, отсеченные от наружных подвздошных сосудов, и жировая ткань ЛУ, соединяющая наружную подвздошную вену и внутреннюю подвздошную артерию, лежат в одной плоскости.
Начиная с бифуркации общей подвздошной артерии, свободный пучок ЛУ приподнимается и осуществляется его тракция. Начальная диссекция острым путем группы внутренних подвздошных ЛУ продолжается каудально по внутренним подвздошным сосудам, а затем по верхней мочепузырной артерии. Когда диссекция приближается к дистальному отделу верхней мочепузырной артерии, места фиксации ЛУ становятся истонченными, поэтому возможно электрохирургическое рассечение без применения зажимов или лигатур.
На данном этапе как наружные подвздошные, так и внутренние подвздошные ЛУ полностью иссекаются, и они м.б. представлены как один макропрепарат или объединены с ЛУ запирательной ямки, в зависимости от предпочтений хирурга.
- Этап 7. Группа лимфатических узлов запирательной ямки. Чтобы визуализировать данную группу ЛУ, аккуратно вводится указательный палец между большой поясничной мышцей и наружной подвздошной артерией, а затем диссекция тупым способом продолжается вниз до запирательной ямки. Могут потребоваться наложение сосудистого зажима и пересечение латеральных артериальных или венозных ветвей.
Во время данной диссекции ткань ЛУ м.б. идентифицирована позади наружных подвздошных сосудов и добавлена к макропрепарату.
В результате наружная подвздошная вена мобилизована, и ее можно сместить латерально с помощью сосудистого ретрактора, обнажая запирательную ямку (рис. 3). Ткань ЛУ вдоль нижнемедиальной стенки наружной подвздошной вены в случае ее наличия рассекается тупым и электрохирургическим способом. Также м.б. идентифицированы и рассечены добавочные венозные ветви.
Рисунок 3. Диссекция в зоне запирательной ямки
После установки венозного ретрактора ткань ЛУ запирательной ямки захватывается щипцами. Данный пучок ЛУ располагается глубоко по отношению к наружной подвздошной вене, но поверхностно по отношению к запирательному нерву. При тракции вверх тупоконечные щипцы или наконечник трубки мед. аспиратора, осторожно перемещаемые из стороны в сторону, разрушают зоны фиксации тканей ЛУ к запирательному нерву. В центре ямки выполняется диссекция тупым способом, чтобы свести к минимуму повреждение окружающей глубокой сосудистой сети таза.
При этом также иссекается ткань, что позволяет идентифицировать запирательный нерв.
После того как данный нерв был локализован, диссекцию следует продолжать поверхностно по отношению к нему. Прочные фиброзные зоны фиксации м.б. рассечены электрохирургическим путем под прямым визуальным контролем. После достижения каудального конца пучка он смещается к боковой стенке. Для освобождения сосудистый зажим помещается дистальнее пучка, а связанные зоны фиксации разделяются проксимальнее зажима. На краниальном конце пучка ЛУ аккуратно отделяются от нижней части наружной подвздошной вены, при этом необходимо избежать повреждения запирательного нерва.
Ткань ЛУ, лежащая глубоко от запирательного нерва, обычно не удаляется, т.к. через данную область проходят запирательная артерия и вена. Разрыв любого из данных сосудов может привести к их ретракции и катастрофическому кровотечению, при котором затруднительно достижение гемостаза.
- Этап 8. Дистальные общие подвздошные лимфатические узлы. Для удаления данной группы верхнее лезвие ретрактора регулируется так, чтобы обнажить дистальную часть общей подвздошной артерии. Может потребоваться мобилизация ободочной кишки с помощью электрохирургической диссекции по белой линии Тольдта (White line of Toldt). После рассечения данной линии кишечник м.б. смещен в достаточной степени, чтобы обеспечить доступ к общим подвздошным узлам. Перед началом диссекции ЛУ мочеточник дополнительно мобилизуется медиально.
Для формирования плоскости диссекции изначально м.б. захвачена и приподнята щипцами латеральная лимфоидная ткань или удалена путем электрохирургической диссекции. Диссекция тупым методом для дальнейшего отделения ткани ЛУ от артерии продолжается в краниальном направлении. Для отделения данных ЛУ используется электрохирургическая коагуляция или наложение зажимов в сочетании с разрезом (рис. 4). Латеральные ЛУ отделяются от большой поясничной мышцы.
Рисунок 4. Диссекция в зоне дистальной части подвздошной артерии
Важно отметить, что справа общая подвздошная вена и НПВ лежат ниже латерального края общей подвздошной артерии, и поэтому требуется тщательная диссекция. Дальнейшая диссекция выполняется поверх дистальной части общей подвздошной артерии, которая служит медиальной границей диссекции для данной группы ЛУ.
- Этап 9. Завершающие шаги. Марлевые салфетки м.б. развернуты, и с их помощью м.б. осуществлено тампонирование запирательной ямки и зоны, расположенной медиальнее наружной подвздошной вены. При необходимости используются местные гемостатические средства. Закрытие забрюшинного пространства и использование аспирационного дренажа не снижает риск развития гематом или лимфоцеле (Charoenkwan, 2017).
в) Послеоперационный период. Повреждения запирательного, подвздошно-пахового, подвздошно-подчревного, бедренно-полового или бедренного нервов м.б. результатом прямой хирургической травмы, тракции, компрессии шовным материалом или установки ретрактора (Cardosi, 2002). Специфические неврологические симптомы и лечение описаны в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Примечательно, что в идеале рассечение запирательного нерва обнаруживается сразу во время операции, и выполняется эпиневральная пластика (Vasilev, 1994).
Хирургические методы «тупой» диссекции снижают риск непреднамеренного повреждения сосудов или нервов, но они могут увеличить вероятность послеоперационного образования лимфоцеле. Эти обычно бессимптомные и преходящие зоны аккумуляции лимфы, также известные как лимфоцисты, могут образовывать толстую фиброзную стенку. Послеоперационные гематомы таза также не редкость.
