Минимально инвазивная хирургия (МИХ) часто может использоваться для хирургического стадирования, которое включает удаление тазовых и парааортальных ЛУ, а иногда также удаление сальника и биопсию брюшины. Если при первичной операции стадирование не было проведено в полном объеме, МИХ позволяет менее болезненно завершить определение стадии рака.
Особенности МИХ, подходящие для лимфаденэктомии, включают расширенные увеличенные изображения в глубоких или узких пространствах и возможность тонкой диссекции. С точки зрения ориентиров и областей диссекции этапы процедуры МИХ-лимфаденэктомии такие же, как и при открытом брюшном доступе, описанном в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Однако при использовании метода МИХ для определения стадии рака парааортальную лимфаденэктомию обычно выполняют первой.
Пневмоперитонеум приводит к постепенному расширению кишечника, и поэтому операцию на более высоком уровне БП выполняют раньше, чтобы обеспечить возможность адекватных манипуляций с кишечником и его смещения.
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациентки. Тщательное обследование ОМТ и сбор анамнеза выявляют факторы, которые помогают определить оптимальный хирургический подход для конкретной пациентки. Как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), пациентки с подозрением на обширный спаечный процесс в малом тазу, ожирение или серьезное ССЗ — плохие кандидаты для оперативного лечения методом МИХ.
Независимо от подхода, предоперационные визуализирующие исследования перед лимфаденэктомией помогают хирургу определить подозрительные ЛУ.
2. Получение согласия пациентки. Общие противопоказания к МИХ обсуждаются в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Осложнения, связанные с МИХ, включают повреждение крупных сосудов, мочевого пузыря, мочеточников и кишечника при входе в БП. Наиболее частое осложнение стадирования методом МИХ — острое кровотечение. Также возможно повреждение мочеточника, послеоперационное лимфоцеле и повреждение нервов, особенно запирательного и бедренно-полового нервов. Также обсуждают риск перехода на лапаротомию.
Переход на лапаротомию может потребоваться, если обзор и манипуляции с органами ограничены или острое кровотечение не удается остановить с помощью методов МИХ. Редкое, но возможное осложнение — метастазирование в область установки троакара.
3. Подготовка пациентки. Кровотечение — частая проблема при тазовой лимфаденэктомии. Оно может усугубляться забрюшинным фиброзом. Поэтому определяют группу крови и проводят пробу на совместимость эритроцитарной массы. Местные кровоостанавливающие средства также могут оказаться полезными.
Рутинная пероральная подготовка кишечника и профилактика АБ для лимфаденэктомии не требуются, но м.б. показаны в связи с др. сопутствующими операциями. Профилактика тромбоэмболии необходима в связи с риском венозной тромбоэмболии на фоне рака. Возможные варианты перечислены в табл. 10.
б) Ход операции:
1. Инструменты. Основные инструменты МИХ для лапароскопии — тупые зажимы и ножницы, а при роботизированной процедуре используют монополярные ножницы Endo Wrist и биполярный зажим Endo Wrist Maryland.
Дополнительные инструменты, необходимые для лимфаденэктомии, включают комбинированное устройство для ирригации/аспирации, которое удаляет жидкость и используется для «тупой» диссекции; эндоскопический мешок для удаления узлов; 2-3 троакара для инструментов диаметром 5 мм; 10-миллиметровый троакар для лапароскопа; 12-миллиметровый троакар с эндоскопическим мешком; энергетические устройства для разрезания и герметизации сосудов.
Среди последнего энергетического оборудования несколько электрохирургических и ультразвуковых устройств адаптированы для лапароскопических и роботизированных случаев. К ним относятся ультразвуковой скальпель, электрохирургические монополярные и биполярные инструменты (LigaSure, ENSEAL, РК Dissecting Forceps).
Др. вариант — аргоновый коагулятор для лапароскопии. Выбор лапароскопа определяет хирург, и часто используется эндоскоп с нулевым углом обзора. 30°-ный эндоскоп обеспечивает лучший обзор в ограниченном или угловом пространстве.
2. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. Лапароскопическая лимфаденэктомия проводится под общей анестезией. Для профилактики венозной тромбоэмболии используют компрессионный трикотаж, а затем ноги помещают в регулируемые опоры. Обычно выбирают низкое литотомическое положение в связи с выполняемой одновременно гистерэктомией, хотя для повторных процедур стадирования м.б. подходящим положение лежа на спине.
Как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), правильное расположение ног в опорах и рук по бокам имеет решающее значение для снижения риска повреждения нервов. Положение пациента фиксируют с помощью гелевой подушки или бескаркасного кресла с защитной подкладкой. Это препятствует соскальзыванию пациента в крутом положении Тренделенбурга, которое необходимо для отведения кишечника при забрюшинном доступе.
Чтобы избежать прокола желудка троакаром при первичном входе в БП, устанавливают орогастральный или назогастральный зонд для декомпрессии желудка. Для предотвращения подобного повреждения мочевого пузыря устанавливают катетер Фолея. Затем брюшную стенку подготавливают к хирургическому вмешательству. Если планируется гистерэктомия, также проводится подготовка влагалища.
- Этап 2. Установка портов. Как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), 10-миллиметровый первый троакар для лапароскопа помещают на уровне или на ~1-2 см выше пупка с использованием входа через открытую БП. Для парааортальной диссекции этот порт располагают достаточно далеко от каудального конца, чтобы можно было визуализировать нижнюю часть аорты. Дополнительные порты устанавливают в правой и левой боковых частях брюшной стенки и еще один над одной из передних верхних подвздошных остей.
Дополнительные троакары устанавливают в соответствии с предпочтениями хирурга или клиническими обстоятельствами. В идеале расстояние между всеми портами должно быть не менее 8 см, чтобы обеспечить широкий диапазон движений. При роботизированных процедурах это позволяет избежать столкновения рук робота.
- Этап 3. Осмотр брюшной полости. После введения лапароскопа во время первичного осмотра БП тщательно исследуют ЛУ При выявлении пораженных узлов, о которых было ранее неизвестно, в некоторых случаях следует изменить предложенный план операции, особенно при раке шейки матки. Также операционная бригада принимает решение о продолжении операции методом МИХ или переходе к лапаротомии.
- Этап 4. Парааортальная лимфаденэктомия: доступ в забрюшинное пространство. Когда пациент находится в крутом положении Тренделенбурга, тонкую кишку осторожно перемещают в правый и левый верхние квадранты живота. В качестве первых ориентиров идентифицируют бифуркацию аорты и правую общую подвздошную артерию. Брюшину посредине правой общей подвздошной артерии захватывают, приподнимают и надрезают. Этот разрез брюшины расширяют вверх над правой общей подвздошной артерией, а затем над аортой.
По ходу каждого сосуда разрез продолжают к изгибу ДПК, лежащему над аортой (рис. 1).
Рисунок 1. Вскрытие брюшины над общей подвздошной артерией и аортой
После вскрытия брюшины на этом уровне ассистент хирурга удерживает ее спереди и сзади с помощью зажимов. Хирург выполняет тупую и острую диссекцию, чтобы поднять и сместить ДПК в краниальном направлении и обнажить нижнюю полую вену и аорту. ДПК постепенно отделяют от аорты и поднимают кпереди до уровня левой почечной вены.
- Этап 5. Идентификация мочеточника. Для этого захватывают и приподнимают край разреза брюшины над правой общей подвздошной артерией. «Тупую» диссекцию под брюшиной продолжают в латеральном направлении до обнаружения правого мочеточника, пересекающего общую подвздошную артерию. После идентификации мочеточника его отделяют латерально осторожной тупой тракцией, пока не обнажится латеральный край полой вены. Это снижает риск повреждения мочеточника во время диссекции узлов.
- Этап 6. Правые парааортальные лимфатические узлы. В ходе лимфаденэктомии в этой анатомической области сначала освобождают каудальный конец жирового пучка, содержащего ЛУ Затем хирург формирует медиальный, латеральный и глубокий края пучка и в последнюю очередь освобождает головной конец, чтобы можно было удалить пучок.
Сначала, удерживая мочеточник латерально и приподняв нижнебоковой край брюшины, хирург формирует каудальную границу этой группы узлов. Диссекцию начинают посередине правой общей подвздошной артерии и над ее латеральным краем. Внутри вышележащей жировой ткани тупым методом формируют небольшие пространства, чтобы создать фиброзные ножки, которые можно лизировать или коагулировать и разделить. При этом дистальный конец пучка узлов постепенно отделяют от артерии, приподнимают и выводят в головном направлении.
Затем диссекцию продолжают по ходу артерии и перемещаются медиально над ее латеральным краем. Во время этой диссекции последовательно пересекают небольшие фиброзные связки между пучком узлов и правой общей подвздошной артерией. Пересекая НПВ и достигнув нижней части аорты, диссекцию продолжают над верхним правым боковым краем аорты до уровня нижней брыжеечной артерии. Если планируется расширенная или «высокая» лимфаденэктомия, диссекцию можно продолжить до уровня правой яичниковой вены.
Чтобы сформировать латеральную границу этой группы узлов, хирург возвращается в точку начала диссекции посредине правой общей подвздошной артерии. Здесь тупым методом формируют плоскость между латеральной границей НПВ и большой поясничной мышцей. Тупая диссекция в этой плоскости освобождает ретроперитонеальный жир и выполняется каудально до уровня нижней брыжеечной артерии.
На данный момент пучок правого парааортального узла в значительной степени отсоединен медиально, дистально и латерально, и можно выполнить разделение глубоких прикреплений пучка. Ткань узлов приподнимают и отделяют от подлежащей НПВ осторожной «тупой» диссекцией (рис. 2). Эту диссекцию продолжают в краниальном направлении вдоль ВПВ до уровня нижней брыжеечной артерии. При этом формируют маленькие ножки, которые часто содержат мелкие сосуды.
Рисунок 2. Диссекция нижней полой вены
Эти ножки и содержащиеся в них множественные перфорирующие сосуды последовательно изолируют, клипируют или коагулируют и разделяют. Это самая трудная часть диссекции, т.к. случайно разорванные сосуды могут обильно кровоточить. Для остановки кровотечения можно использовать гемостатические зажимы или коагуляцию. Также небольшую марлевую губку можно заранее поместить в БП, чтобы при необходимости обеспечить быструю тампонаду.
На уровне нижней брыжеечной артерии пучок узлов можно иссечь, поместив сосудистые зажимы поперек головного конца и рассекая его перед зажимом. ЛУ извлекают интактными инструментами с помощью эндоскопического мешка через 12-миллиметровый порт. После удаления этот правый пучок узлов отправляют на исследование как отдельный образец.
- Этап 7. Левые парааортальные лимфатические узлы. Захват левых парааортальных ЛУ начинают над аортой на уровне нижней брыжеечной артерии. Как и на правой стороне, после освобождения начального конца пучка формируют медиальный, латеральный и глубокий края. Однако диссекцию продолжают в каудальном направлении, а не в краниальном, и заканчивают посредине левой общей подвздошной артерии.
Сначала формируют краниальную границу этой группы узлов путем острой или электрохирургической диссекции, которую начинают сразу под нижней брыжеечной артерией (рис. 3). Небольшие пространства внутри жировой ткани открывают тупым методом, формируя фиброзные ножки, которые можно лизировать, коагулировать и разделить. Это освобождает проксимальный конец пучка узлов.
Рисунок 3. Диссекция над аортой
Для продолжения этой медиальной границы группы узлов приподнимают влево и оттягивают латеральный край брюшины и брыжейку толстой кишки, а сосудисто-волокнистые прикрепления к левой стороне дистального отдела аорты пересекают. Это позволяет вытянуть брыжейку ободочной кишки в сторону для формирования доступа. Затем медиальную сторону пучка приподнимают зажимами для натяжения фиброзных лент, соединяющих пучок узлов и аорту. Эти волокна рассекают.
Подобное рассечение продолжают каудально по верхней границе аорты по направлению к ее бифуркации. Достигнув бифуркации, диссекцию смещают каудально и немного латерально над латеральной границей левой общей подвздошной артерии, чтобы закончить ее на середине этой артерии.
Для доступа к латеральному краю этой группы узлов тупым наконечником осторожно скользят в стороны, чтобы отделить латеральную жировую лимфоидную ткань от вышележащей брыжейки сигмовидной кишки и от подлежащего мочеточника. Мочеточник служит латеральной границей этой группы узлов. Формирование этого потенциального пространства позволяет четко идентифицировать мочеточник и сосуды яичника, лежащие медиальнее мочеточника.
Затем тупой зонд перемещают, чтобы аккуратно приподнять брыжейку толстой кишки, прилегающие к ней сосуды и мочеточник. После формирования этой боковой границы диссекцию прикреплений узлов продолжают каудально, медиальнее мочеточника и достигают середины левой общей подвздошной артерии.
После создания медиальной и латеральной границ левой парааортальной группы узлов снова захватывают и приподнимают каудальный конец пучка узлов. От середины левой общей подвздошной артерии диссекция под пучком ведется каудально, с рассечением глубоких тканей с латеральной стенкой аорты и большой поясничной мышцей (рис. 4). При достижении уровня нижней брыжеечной артерии головной конец жировой ткани клипируют и отсекают.
Рисунок 4. Диссекция до уровня нижней брыжеечной артерии
Весь пучок группы узлов полностью удаляют в эндоскопическом мешке через 12-миллиметровый порт. Его отправляют на исследование как отдельный образец.
- Этап 8. Высокая парааортальная лимфаденэктомия. В некоторых случаях хирург может выполнить расширенную лапароскопическую диссекцию. Анатомические границы при высокой парааортальной лимфаденэктомии начинаются дистально от нижней брыжеечной артерии и доходят проксимально до уровня входа правой яичниковой вены и левой почечной вены в НПВ соответственно (Whitney, 2010). Эта расширенная процедура возможна только у отдельных пациентов с подходящей анатомией, напр. с худощавым телосложением.
В противном случае обнажение верхней части живота проблематично. Два др. полезных приема включают участие второго ассистента хирурга и установку дополнительных троакаров в правом и левом верхнем квадранте.
Сначала лежащую над аортой на уровне нижней брыжеечной артерии брюшину захватывают и поднимают краниально, чтобы сместить тонкую кишку в верхнюю часть живота и обеспечить доступ к аорте. Для дальнейшей мобилизации ДПК и смещения ее в головном направлении хирург рассекает ткани забрюшинного пространства над аортой. Часто лапароскопический веерный ретрактор, расположенный в забрюшинном пространстве, помогает обнажить верхнюю часть аорты.
Для формирования медиальной границы правой высокой парааортальной группы узлов пучок над НПВ повторно захватывают и удерживают на вытяжении для рассечения и разделения фиброзных прикреплений по передней поверхности аорты и правой границе. Диссекцию начинают каудально на уровне нижней брыжеечной артерии и заканчивают краниально у правой яичниковой вены.
Для формирования латеральной границы этой группы узлов идентифицируют правый мочеточник, который снова отводят вправо. Затем боковую часть пучка узлов тупым методом отделяют от поясничной мышцы в проксимальном направлении. Обнаруживается яичниковая вена, которую можно отдельно герметизировать и разделить в зависимости от ее близости к подлежащим удалению ЛУ
Определив латеральную и медиальную границы, глубокие средние прикрепления этого пучка узлов освобождают путем острожной диссекции в краниальном направлении над НПВ до уровня правой яичниковой вены. Затем отделяют проксимальную границу пучка узлов и удаляют узлы, как описано ранее.
Диссекцию верхней левой парааортальной группы узлов начинают с установки лапароскопических зажимов на нижнюю брыжеечную артерию. С помощью устройства для герметизации сосудов ее разделяют между зажимами. В качестве альтернативы при наличии адекватного доступа допустимо сохранение нижней брыжеечной артерии. Это позволяет избежать потенциальной ишемии кишечника у пациенток с плохо развитыми коллатеральными сосудами. Левый мочеточник снова идентифицируют как латеральную границу этой высокой группы узлов, и ассистент удерживает его латерально.
Хирург выполняет «тупую» диссекцию с периодической коагуляцией и разделением фиброзных или сосудистых ножек, чтобы отделить пучок узлов в головном направлении. Диссекцию продолжают до левой почечной вены, где пучок отделяют и удаляют.
- Этап 9. Тазовая лимфаденэктомия: вход в забрюшинное пространство. Для резекции этих узлов лимфоидную ткань удаляют в области, ограниченной большой поясничной мышцей (латерально), верхней мочепузырной артерией (медиально), серединой длины общей подвздошной артерии (краниально) и глубокой огибающей подвздошной веной (каудально). Сначала круглую связку рассекают, и листок брюшины между круглой связкой и подвешивающей связкой яичника захватывают, приподнимают и надрезают параллельно подвешивающей связке яичника.
Круглую связку матки снова осторожно оттягивают, и передний листок брюшины широкой связки матки открывают, чтобы достичь пузырно-маточной складки по срединной линии. Если после тазовой лимфаденэктомии планируется радикальная гистерэктомия, то перед удалением тазовых ЛУ полностью формируют параректальное и паравезикальное пространства, как описано ранее.
- Этап 10. Наружные подвздошные узлы. Сначала кишечник оттягивают так, чтобы обеспечить доступ к дистальной части общей подвздошной артерии. Для удаления этой группы узлов выполненный ранее разрез брюшины над общей подвздошной артерией расширяют от его середины в каудальном направлении, чтобы обнажить артерию. Выполняют уретеролиз, если он не выполнен ранее, как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Затем перед началом диссекции узла мочеточник тупым методом оттягивают медиально.
Удаление группы наружных подвздошных ЛУ начинают с освобождения латерального края. Затем диссекцию продолжают каудально вдоль латеральной стороны наружной подвздошной артерии до глубокой огибающей подвздошной вены. Эта вена пересекает дистальную часть наружной подвздошной артерии и служит каудальной границей этой группы узлов. Вдоль этого пути формируют плоскость между расположенной медиально лимфоидной тканью и лежащим латерально предбрюшинным жиром, расположенным над большой поясничной мышцей (рис. 5). Во время диссекции идентифицируют и защищают бедренно-половой нерв, проходящий над большой поясничной мышцей.
Рисунок 5. Диссекция между наружной подвздошной артерией и большой поясничной мышцей
Затем требуется захватить пучок с помощью зажима, чтобы поднять над наружной подвздошной артерией, начиная с бифуркации общей подвздошной артерии. Во время каудальной диссекции тупой инструмент осторожно проталкивают в фиброзно-жировую ткань, чтобы создать четкие ножки, которые прикрепляют пучок узлов к артерии. Затем эти прикрепления на ножке можно коагулировать и разделить. Электрохирургический способ также может использоваться для достижения гемостаза по мере того, как пучок ЛУ постепенно иссекают в каудальном направлении.
Затем мобилизованный пучок узлов отводят медиально, обнажая всю наружную подвздошную артерию (рис. 6). Пучок узлов с помощью зажимов оттягивают в медиальном направлении, а тонкие адвентициальные ленты, соединяющие узлы с подлежащей наружной подвздошной веной, рассекают электрохирургически. В отличие от лапаротомии, пневмоперитонеум и положение Тренделенбурга, используемые во время лапароскопии, приводят к коллапсу вен. В результате наружную подвздошную вену труднее различить и можно легко повредить.
Рисунок 6. Диссекция наружных подвздошных сосудов
После завершения эта диссекция наружной подвздошной группы узлов позже позволяет безопасно войти в запирательное пространство, как описано в шаге 12.
- Этап 11. Внутренние подвздошные узлы. Мочеточник перемещают и удерживают медиально тупым инструментом для защиты и улучшения визуализации боковой стенки таза. Начиная с дистального отдела верхней мочепузырной артерии, свободный пучок узлов снова поднимают и вытягивают. Первоначальную острую диссекцию внутренней подвздошной группы узлов продолжают вдоль верхней мочепузырной артерии, а затем вдоль внутренних подвздошных сосудов (рис. 7). По мере приближения диссекции к бифуркации общей подвздошной артерии соединения узлов становятся тонкими, и возможна «тупая» диссекция.
Рисунок 7. Диссекция внутренней подвздошной артерии
На этом этапе как наружные, так и внутренние подвздошные узлы полностью отделены и м.б. представлены как один образец или объединены с ЛУ запирательной ямки, в зависимости от предпочтений хирурга.
- Этап 12. Лимфатические узлы запирательной ямки. Ассистент хирурга отводит верхнюю мочепузырную артерию в медиальном направлении. При этом можно обнажить запирательную ямку. В эту ямку можно войти медиально, под наружной подвздошной веной. Узловую ткань вдоль нижнемедиальной стенки наружной подвздошной вены при наличии рассекают тупым и электрохирургическим способом. Также можно идентифицировать и коагулировать дополнительные венозные ветви.
Внутри обнаженной ямки захватывают зажимами ткань запирательных узлов. Этот пучок узлов лежит глубоко по отношению к наружной подвздошной вене, но поверхностно по отношению к запирательному нерву. При вытяжении вверх тупой зажим или наконечник отсасывающего/ирригационного устройства осторожно перемещают из стороны в сторону, разрушая тканевые соединения узлов с запирательным нервом (рис. 8). Эту тупую диссекцию выполняют в центре ямки, чтобы минимизировать повреждение окружающей глубокой сосудистой сети таза. Это также позволяет отделить ткани и идентифицировать запирательный нерв.
Рисунок 8. Диссекция надзапирательной артерией
После локализации этого нерва диссекцию следует продолжать поверхностно по отношению к нему. Прочные фиброзные прикрепления можно рассечь электрохирургическим путем под непосредственным визуальным контролем. После достижения каудального конца пучка его обычно привязывают к боковой стенке и отсекают. На краниальном конце пучка узлы осторожно отделяют от нижней части наружной подвздошной вены, избегая при этом повреждения запирательного нерва. Узловую ткань, лежащую глубже запирательного нерва, обычно не удаляют, т.к. через эту область проходят запирательная артерия и вена.
Разрыв любого из этих сосудов может привести к его втяжению и катастрофическому кровотечению, которое трудно остановить.
- Этап 13. Тазовая лимфаденэктомия: дистальные общие подвздошные узлы. Расположенную латерально жировую лимфоидную ткань можно удалить, сначала приподняв ее тупым зажимом и используя электрохирургическую диссекцию латерального края общей подвздошной артерии, чтобы сформировать плоскость между пучком узлов и артерией. Тупую диссекцию для дальнейшего отделения ткани узлов от артерии продолжают в каудальном направлении. Для отделения этих узлов используют электрохирургическую коагуляцию в сочетании с разрезами.
На правой стороне тела пациентки общая подвздошная вена и нижняя полая вена лежат ниже латерального края общей подвздошной артерии, поэтому иссекать узел следует осторожно. Дальнейшую диссекцию выполняют над дистальной частью общей подвздошной артерии, которая служит медиальной границей этой группы узлов. Бифуркация общей подвздошной артерии считается дистальной границей этой группы.
Затем тазовые ЛУ полностью удаляют в эндоскопическом мешке. Аналогичную процедуру выполняют на контралатеральной стороне.
- Этап 14. Завершение лапароскопического стадирования и удаление сальника. Процедура определения стадии рака яичников включает получение большого количества образцов биопсии брюшины из дугласова пространства, боковых стенок таза и тазовых каналов, а также из диафрагмы с обеих сторон. Это м.б. выполнено тупым зажимом и лапароскопическими ножницами, с электрохирургической коагуляцией или без нее. Хирургическое стадирование рака яичников и некоторых гистологических подтипов рака эндометрия (папиллярная серозная и светлоклеточная карцинома) также включает удаление сальника.
Лапароскопическое удаление сальника выполняется путем выявления и подъема сальника от поперечной ободочной кишки. В проксимальном отделе сальника формируют аваскулярные отверстия. Затем промежуточные сосудистые прикрепления лигируют с помощью энергетического инструмента для герметизации сосудов или эндоскопического степлера. После полной диссекции сальник помещают в эндоскопический мешок и удаляют через трансабдоминальный 12-миллиметровый порт. У многих женщин сальник большой, и поэтому его выводят через влагалище в ходе лапароскопической гистерэктомии.
Все образцы подвергают минимальным манипуляциям и удаляют в эндоскопическом мешке, что помогает снизить риск имплантации опухоли в области порта или в/брюшной имплантации.
- Этап 15. Удаление канюли и ушивание фасции. После завершения процедуры проводят осмотр для исключения кровотечения. Можно использовать местные гемостатические средства. После достижения гемостаза канюли удаляют и закрывают порты. Дефекты фасции размером >10 мм ушивают, чтобы снизить риск образования грыжи в этих местах (Boone, 2013; Lambertz, 2017). Для ушивания фасции используют узловые швы медленно рассасывающейся нитью 0-0. В качестве альтернативы можно использовать специальное устройство закрытия порта, описанное в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Независимо от используемой техники дефект пальпируют для подтверждения адекватного закрытия.
в) Послеоперационный период. Послеоперационное течение после лимфаденэктомии, выполненной методом МИХ, аналогично таковому после др. обширных лапароскопических операций. Пациентки хорошо переносят употребление прозрачных жидкостей (вода, бесцветные соки), после чего постепенно переходят на обычную диету и выписываются на следующий день после операции. Поскольку боль контролируется пероральными НПВС, пациентки рано активизируются.
Послеоперационные осложнения могут включать формирование тазовых и парааортальных лимфоцеле, гематомы, повреждение мочеточника, кишечника, нервов или грыжу в области порта. Одно из возможных долгосрочных осложнений тазовой лимфаденэктомии — хронический лимфатический отек. Точная частота неизвестна, но оценки варьируют от 1 до 27% после хирургического определения стадии рака эндометрия (Todo, 2010). Риск увеличивается при удалении большего количества ЛУ или облучении ОМТ после операции.
Лечение не всегда успешно и часто включает использование компрессионных чулок или бинтование нижних конечностей и лимфодренажный массаж для усиления оттока лимфы по лимфатическим каналам. Хотя обычно это осложнение не приводит к неблагоприятному исходу, оно может значительно снизить качество жизни пациентки после операции.
