Удаление матки, влагалища, мочевого пузыря, уретры, дистальных отделов мочеточников и параметриальных тканей с сохранением прямой кишки считается менее болезненной операцией, чем тотальная экзентерация ОМТ. Тем не менее по-прежнему требуется создание резервуара мочи. Допускается как удерживающий, так и неудерживающий вариант (Uhr, 2013).
Пациенток тщательно отбирают для этой более ограниченной процедуры, чтобы добиться отрицательных хирургических краев. Женщины, которым ранее проводили гистерэктомию, обычно не относятся к хорошим кандидатам, т.к. полная резекция центрального рецидива с вовлечением культи влагалища обычно требует удаления как мочевого пузыря, так и ректосигмовидного отдела кишечника.
Наиболее распространенные показания включают небольшие рецидивы, ограниченные шейкой матки или передней частью влагалища после облучения ОМТ. В гинекологической онкологии до половины всех выполняемых процедур экзентерации приходятся на переднюю часть (Berek, 2005; Maggioni, 2009).
а) Предоперационная подготовка. Предоперационное обследование аналогично таковому, описанному для полной экзентерации ОМТ (см. отдельную статью на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше)).
Хотя запланировано сохранение прямой кишки, пациентам сообщают, что потенциально непредвиденные клинические обстоятельства могут потребовать резекции кишечника и создания колостомы или низкого ректального анастомоза.
В связи с этим полная пероральная подготовка кишечника по-прежнему обязательна. Кроме того, перед операцией на брюшной стенке намечают стому для отведения мочи, а также нисходящей колостомы.
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Начальный этап. Передняя экзентерация технически аналогична тотальной экзентерации ОМТ, описанной ранее. Пациентку укладывают в нижнее литотомическое положение с опорами для ног, а для профилактики венозной тромбоэмболии устанавливают пневматические компрессионные устройства для нижних конечностей.
Выполняют соответствующий разрез кожи, исследуют БП, удаляют ЛУ и формируют пространства для профилактики метастатического или неоперабельного заболевания. Отличия появляются после мобилизации мочевого пузыря. Затем хирург принимает окончательное решение оставить прямую кишку нетронутой и приступить к передней экзентерации ОМТ.
- Этап 2. Формирование прямокишечно-влагалищного пространства. Вместо мобилизации прямой кишки и разделения сигмовидной кишки формируют прямокишечно-влагалищное пространство так же, как при радикальной гистерэктомии III типа. Маточно-крестцовую связку и прямокишечные столбы разделяют по всей длине, чтобы высвободить экзентерационные ткани кзади.
- Этап 3. Боковые тазовые прикрепления. Мобилизованные мочевой пузырь и матку удерживают медиально, чтобы помочь изолировать кардинальные связки, внутренние подвздошные сосуды и мочеточник. Эти структуры последовательно разделяют с помощью аппарата для биполярной коагуляции (LigaSure, ENSEAL) или зажимают, разрезают и лигируют по отдельности.
- Этап 4. Удаление препарата. После полной мобилизации переднего экзентерационного препарата разделяют уретру и влагалище (рис. 1). Уретру оставляют открытой, а культю влагалища ушивают непрерывным швом медленно рассасывающейся нитью 0-0 (рис. 2).
Рисунок 1. Удаление препарата
Рисунок 2. Внешний вид тазового дна
- Этап 5. Заключительный этап. Обычно поражение небольшое и располагается выше мышц, поднимающих задний проход, поэтому промежностная фаза не требуется. По этой причине формирование кожно-мышечного лоскута для реконструкции влагалища у этих пациентов м.б. более проблематичным в связи с ограниченным пространством в тазу.
в) Послеоперационный период. Заболеваемость при передней экзентерации ОМТ сравнима с таковой при полной экзентерации ОМТ (Sharma, 2005).
В идеале операция короче, а восстановление функции кишечника происходит быстрее. Некоторые пациенты будут испытывать тенезмы или долгосрочные симптомы со стороны прямой кишки, которые, вероятно, связаны с нарушением работы ВНС в окружающих тканях.
