При тотальной экзентерации ОМТ удаляют мочевой пузырь, прямую кишку, матку (при наличии) и окружающие ткани. После операционного вмешательства требуется создание резервуара мочи и колостомы или низкого ректального анастомоза. Одновременно м.б. выполнена реконструкция влагалища.
В связи с радикальностью этой процедуры она показана в ситуациях, когда исчерпаны возможности менее радикального хирургического вмешательства, XT или лучевой терапии. Наиболее частые показания: первичное или рецидивирующее ЗНО шейки матки после лучевой терапии.
Др. показания: некоторые случаи рецидивирующей аденокарциномы эндометрия, саркомы матки или ЗНО вульвы, местнораспространенная карцинома шейки матки, влагалища или эндометрия, при которых облучение противопоказано, напр., при предшествующей лучевой терапии или потенциально злокачественном свище, и меланома влагалища или уретры (Вегек, 2005; Goldberg, 2006; Maggioni, 2009).
В редких случаях, когда у отдельных пациентов наблюдаются тяжелые, постоянные симптомы, м.б. показана паллиативная экзентерация (Guimaraes, 2011).
Экзентерацию выполняют после лучевой терапии, при этом матка и шейка матки теряют отчетливую архитектуру тканей и границы. В результате традиционные этапы гистерэктомии и идентификация анат. ориентиров невозможны. Сообщалось о минимально инвазивных процедурах экзентерации, которые в редких случаях м.б. показаны у тщательно отобранных пациентов (Bizzarri, 2019; Martinez, 2011; Puntambekar, 2006).
Выделяют несколько видов тотальной экзентерации ОМТ в зависимости от протяженности резекции мышц тазового дна и вульвы (табл. 1) (Magrina, 1997). Супралеваторная экзентерация (I тип) м.б. показана, когда поражение относительно невелико и не затрагивает нижнюю половину влагалища. Большинство тотальных экзентераций ОМТ будет инфралеваторным (II тип).
Этот вариант выбирают при контрактуре влагалища, предшествующей гистерэктомии или невозможности иным образом достичь адекватных границ резекции. В редких случаях распространение ЗНО требует выполнения инфралеваторной экзентерации с вульвэктомией (III тип).
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациентки. Вначале выполняют биопсию, подтверждающую рецидив инвазивного заболевания. В случае рецидива наиболее важная предоперационная задача — выявление метастатического заболевания для изменения сроков оперативного лечения. В этом особенно помогает ПЭТ (Chung, 2006; Husain, 2007; Kim, 2019). Гидроуретер и гидронефроз не являются абсолютными противопоказаниями, если они не ассоциированы с очевидным заболеванием боковых стенок таза.
Пациентки изначально отвергают саму концепцию этой операции, даже когда понимают, что это их единственный шанс на излечение. Консультирование имеет большое значение, для принятия решения может потребоваться несколько визитов. Даже при этих условиях не все подходящие кандидаты дадут согласие на операцию.
2. Получение согласия пациентки. Процесс получения согласия — идеальное время для формирования планов относительно типа и расположения резервуара мочи, выполнения колостомии или создания низкого ректального анастомоза, а также реконструкции влагалища или др. дополнительных процедур. Пациентке также сообщают, что процедура м.б. прервана на основании интраоперационных данных.
У пациенток, перенесших экзентерацию, уровень периоперационной смертности ~2% (Matsuo, 2019). При отказе от проведения вмешательства смертность из-за прогрессирования ЗНО 100%. Пациентка должна быть готова к поступлению в ОРИТ в послеоперационном периоде. Частые краткосрочные осложнения: инфекция, расхождение раны, непроходимость кишечника и венозные тромбоэмболии.
Кроме того, могут развиться кишечные свищи, несостоятельность анастомоза или стриктуры. Может потребоваться повторная операция. Большинство женщин столкнутся с серьезными заболеваниями и непредвиденными осложнениями (Вегек, 2005; Goldberg, 2006; Maggioni, 2009). Эти риски повышают исходные мед. проблемы, патологическое ожирение и недостаточное питание (Matsuo, 2019; Tortorella, 2019).
Честно обсуждают долгосрочное влияние процедуры на половую функцию и др. функции организма. Пациенты с двумя стомами имеют более низкое качество жизни и изменения в худшую сторону внешнего вида. При сохранении емкости влагалища, качество жизни и сексуальная функция лучше по сравнению со случаями без реконструкции. Т.о., обсуждение реконструкции влагалища — часть предоперационного диалога.
В целом женщина возвращается к исходному уровню функционирования в течение года после операции, но на качество жизни часто влияют опасения по поводу прогрессирования ЗНО (Hawighorst-Knapstein, 1997; Rezk, 2013). Пациенты должны знать, что в >50% случаев разовьется рецидив заболевания, несмотря на экзентерацию (Вепп, 2011; Westin, 2014).
3. Подготовка пациентки. Перед операцией намечают участки стомы, просматривают форму согласия и дают ответы на последние вопросы. Чтобы свести к минимуму фекальное загрязнение полости малого таза во время иссечения кишечника, требуется подготовка кишечника, напр., полиэтиленгликолем с р-ром электролита (GoLYTELY). После экзентерации обычно развивается кишечная непроходимость, при этом потребность в питательных в-вах увеличивается.
Поэтому как можно раньше начинают полное парентеральное питание. Кроме того, профилактика АБ ↓ частоту инфекционных осложнений (Goldberg, 1998). Компрессионный трикотаж и профилактические дозы нефракционированного гепарина или низкомолекулярного гепарина важны, т.к. предполагаются длительные операция и послеоперационное восстановление (Gould, 2012; Key, 2019). Определяют группу крови, проводят пробу на совместимость, чтобы подготовиться к возможному переливанию препаратов крови. М.б. показана консультация бригады интенсивной терапии, и резервируется место в ОРИТ.
б) Ход операции:
1. Инструменты. При подготовке к сложной резекции хирург должен иметь доступ к кишечным степлерам всех типов и размеров. К ним относятся сшивающие ИМН для анастомоза «конец в конец», желудочно-тонкокишечного анастомоза и поперечного анастомоза. Кроме того, электрохирургическое ИМН для биполярной коагуляции (LigaSure, ENSEAL) поможет ускорить перевязку сосудистых ножек, одновременно ↓ кровопотерю (Slomovitz, 2006).
2. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. Общая анестезия с установкой эпидурального катетера или без него для снятия послеоперационной боли обязательна. В качестве необходимой меры предосторожности используют артериальный катетер для мониторинга. Для уточнения индивидуальных анат. особенностей проводят бимануальное исследование. Брюшную стенку, промежность и влагалище подготавливают к хирургическому вмешательству и устанавливают катетер Фолея.
Для профилактики венозной тромбоэмболии устанавливают пневмокомпрессионные ИМН для нижних конечностей. Пациентку укладывают в низкое литотомическое положение с опорами для ног, чтобы обеспечить адекватный доступ к промежности.
- Этап 2. Абдоминальный доступ. Тип входа в БП определяется необходимостью создания лоскута прямой мышцы живота, для которого требуется низкий поперечный разрез. В противном случае идеально подойдет вертикальный разрез по срединной линии. Менее распространенный вариант — сначала оценить с помощью лапароскопии возможность проведения процедуры экзентерации. Этот минимально инвазивный подход позволяет избежать ненужной лапаротомии у 50% кандидатов (Kohler, 2002; Plante, 1998).
- Этап 3. Осмотр брюшной полости. Наиболее частая причина прерывания экзентерации — наличие метастатического поражения брюшины (Miller, 1993). В связи с этим после установки абдоминального самоудерживающегося ретрактора хирург тщательно исследует БП для исключения диссеминированного заболевания, которое не было заподозрено до операции. Для осмотра и пальпации содержимого БП может потребоваться лизировать многочисленные спайки. Подозрительные поражения удаляют или проводят биопсию.
- Этап 4. Диссекция лимфатических узлов. Значительное количество процедур экзентерации прерваны в связи с выявлением метастазов в ЛУ (Miller, 1993). По этой причине в ходе операции берут образцы из тазовых и парааортальных ЛУ и выполняют анализ замороженных срезов, чтобы исключить метастатическое заболевание. Диссекция забрюшинного пространства дает хирургу представление о степени фиброза боковой стенки таза, который может сделать сосуды, мочеточники и др. важные структуры практически неотличимыми от окружающих мягких тканей.
- Этап 5. Осмотр боковой стенки таза. Входят в забрюшинное пространство (методика описана в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше)), бифуркацию наружной подвздошной и внутренней подвздошной артерий отделяют тупым методом, освобождая их от лежащей выше рыхлой соединительной ткани. Мочеточник идентифицируют по краю таза и отделяют от медиальной части заднего листка брюшины.
Дренаж Пенроуз (Penrose) обвивают петлей вокруг мочеточника для его обнаружения в дальнейшем. Формируют паравезикальное и параректальное пространство.
Распространение ЗНО в параметрий — третья по частоте причина прерывания экзентерации (Miller, 1993). В связи с этим следует осмотреть боковую стенку таза, чтобы исключить клиническое заболевание. Для этого один палец вводят в паравезикальное пространство, другой — в параректальное пространство, затем пальпируют промежуточную ткань до уровня мышцы, поднимающей задний проход. Для продолжения операции боковая стенка таза должна иметь широкий отрицательный край.
Для подтверждения проводят биопсию тканей и анализ замороженных срезов. Часто бывает трудно с абсолютной уверенностью судить о чистоте краев в связи с разл. степенью фиброза забрюшинного пространства.
- Этап 6. Мобилизация мочевого пузыря. Скальпель для пузырно-маточной складки удаляют из самоудерживающегося ретрактора, чтобы обеспечить доступ в позадилонное пространство [пространство Ретциуса (Retzius)] и способствовать отведению мочевого пузыря тупым методом от задней части лобкового сочленения. Необходимое при этом вытяжение мочевого пузыря и уретры вниз обнажит прикрепленные пленки, которые можно разрезать электрохирургическим методом (рис. 1).
Рисунок 1. Мобилизация мочевого пузыря
Расположенные сбоку ложные связки мочевого пузыря разделяют зажимами или пересекают с помощью аппарата для биполярной коагуляции. В результате соединяется позадилонное и паравезикальное пространство. Мочевой пузырь должен быть мобилизован в тазу в связи с отсутствием поддерживающего тазового связочного аппарата и полностью освобожден вентрально. Уретра остается прикреплена к мочевому пузырю.
- Этап 7. Мобилизация прямой кишки. После мобилизации мочевого пузыря мочеточники удерживают латерально, а вышележащую брюшину разделяют с обеих сторон у краев таза в медиальном направлении до брыжейки сигмовидной кишки. При введении пальца в каждое параректальное пространство и движения кнутри можно сформировать аваскулярный участок между ректосигмовидным отделом толстой кишки и крестцом (ретроректальное пространство).
Хирург должен быть уверен, что ЗНО не проросло в крестец, и он сможет вывести ректосигмоидный отдел кишечника из таза, чтобы получить задний край, свободный от ЗНО. Это последнее решение, которое нужно принять перед разделением кишечника, следующие этапы — необратимая часть операции.
После оценки всех границ ЗНО экзентерацию продолжают путем разделения сигмовидной кишки с помощью степлера для желудочно-тонкокишечного анастомоза и разделения промежуточной брыжеечной ткани и верхних ректальных сосудов (см. раздел 46.21). Затем проксимальный отдел сигмовидной кишки отводят в верхнюю часть БП. Дистальную часть ректосигмоидного отдела кишечника удерживают вентрально и проксимально, в то время как хирург вводит руку сзади, чтобы разделить адвентициальную ткань между прямой кишкой и крестцом по срединной линии тупым способом (рис. 2).
Рисунок 2. Мобилизация прямой кишки
Данную манипуляцию продолжают дистальнее копчика для формирования ретроректального пространства и изоляции, расположенных латерально, столбов прямой кишки.
- Этап 8. Разделение кардинальных связок. Мобилизованный мочевой пузырь и дистальная часть прямой кишки с маткой (при наличии) удерживают вместе и оттягивают контралатерально, при этом один палец помещают в паравезикальное пространство, а другой — в параректальное пространство, чтобы изолировать латеральные тазовые прикрепления. Кардинальные связки, внутренние подвздошные сосуды и мочеточник часто неразличимы, т.к. эту область подвергают облучению, но они находятся внутри этой ткани.
Начиная с переднего края, эти фиброзные прикрепления последовательно отделяют у боковых стенок таза (рис. 3). Следует подготовить сосудистые зажимы на случай выскальзывания тканей или кровотечения.
Рисунок 3. Разделение кардинальных связок
- Этап 9. Разделение внутренних подвздошных сосудов и мочеточников. По мере того как диссекцию боковой стенки таза продолжают в дорсальном направлении, передние ветви внутренней подвздошной артерии, венозные каналы и дистальный отдел мочеточника выявляют по отдельности и лигируют для обеспечения оптимального гемостаза (рис. 4). Кровеносные сосуды и мочеточники часто м.б. внутри фиброзной ткани, т.е. относительно неразличимы.
Рисунок 4. Разделение подвздошных сосудов и мочеточника
Поэтому вокруг меньших ножек накладывают зажимы или электрохирургическое ИМН для биполярной коагуляции, чтобы свести к минимуму возможность кровопотери. Обязательно следует найти мочеточник, изолировать и разделить как можно более дистально, чтобы обеспечить дополнительную длину для доступа к резервуару мочи. Позже любое повреждение на дистальном конце мочеточника можно обрезать по мере необходимости, чтобы обеспечить здоровую ткань для создания резервуара мочи.
На проксимальный конец мочеточника накладывают большой сосудистый зажим, чтобы расширить просвет и способствовать последующему созданию анастомоза с планируемым каналом. Диссекцию повторяют на контралатеральной стороне, любые оставшиеся боковые прикрепления вдоль мышц, поднимающих задний проход, разделяют по мере изгиба тазового дна к промежности.
- Этап 10. Разделение прямокишечных столбов. Экзентерационный препарат теперь в основном привязан к ректальным столбам и дистальным брыжеечным прикреплениям сзади. Их можно освободить с помощью прямоугольного зажима и отделить вдоль тазового дна (рис. 5). Эту манипуляцию продолжают в дистальном направлении, чтобы обнажить всю заднюю часть тазового дна. Затем препарат экзентерации исследуют по периметру и проводят дополнительную диссекцию, чтобы полностью освободить его от всех прикреплений, проходящих через мышцы, поднимающие задний проход.
Рисунок 5. Разделение прямокишечных столбов
На этом этапе шаги меняются в зависимости от того, планируется ли супралеваторная или инфралеваторная экзентерация.
- Этап 11. Супралеваторная экзентерация: заключительный этап. Диссекцию ткани над мышцами-подъемниками начинают с тракции мочевого пузыря кзади. Катетер Фолея следует пальпировать внутри уретры, и все окружающие ткани уже должны быть отсечены. Для пересечения дистального отдела уретры используют электрохирургическое лезвие (рис. 6). Закрытие дистального отверстия не требуется; в послеоперационном периоде оно может функционировать как дренаж через естественное отверстие. Затем влагалище пересекают и закрывают непрерывным медленно рассасывающимся швом нитью 0-0.
Поперек дистального отдела прямой кишки накладывают сшивающий аппарат для поперечного анастомоза или сшивающий аппарат с изогнутым резцом (Contour) и запускают (рис. 7). Это завершает отделение образца, который включает мочевой пузырь, матку, прямую кишку и окружающую ткань. Затем тщательно исследуют тазовое дно, чтобы выявить источники кровотечения (рис. 8). Лапаротомические губки плотно набивают в таз, чтобы тампонировать любые выделения, пока препарат экзентерации исследуют для подтверждения широких отрицательных границ.
Рисунок 7. Супралеваторная экзентерация: разделение прямой кишки
Рисунок 8. Супралеваторная экзентерация: внешний вид тазового дна
- Этап 12. Инфралеваторная экзентерация: вмешательство на промежности. При инфралеваторной экзентерации, когда диссекция БП достигает мышц, поднимающих задний проход, вторая хирургическая бригада начинает фазу вмешательства на промежности. Использование двух бригад сокращает продолжительность операции и кровопотерю. Намечают границы планируемой резекции промежности, чтобы охватить все ЗНО. Как показано на рис. 9, может потребоваться инфралеваторная экзентерация с вульвэктомией или без нее.
В идеале разрез промежности начинают одновременно с отделением мышц, поднимающих задний проход, абдоминальной бригадой. В области промежности сначала выполняют разрез кожи, затем с помощью электрохирургического лезвия рассекают окружающие уретру п/к-ткани, отверстие влагалища и задний проход.
- Этап 13. Инфралеваторная экзентерация: частичная резекция мышц, поднимающих задний проход. В БП хирургическая бригада помещает препарат на тракцию. Электрохирургическая диссекция лезвием используется для надреза по окружности мышц, поднимающих задний проход, латеральнее области распространения ЗНО (рис. 10). Диссекцию продолжают дистально по направлению к промежности.
- Этап 14. Инфралеваторная экзентерация: соединение перианального и абдоминального пространства. После того как разрез промежности достиг уровня фасции, формируют четыре пространства: подлобковое, левое и правое влагалищное и ретроректальное пространство. Желательно, чтобы абдоминальный хирург поместил руку глубоко в таз и руководил электрохирургической диссекцией, выполняемой командой, оперирующей промежность (рис. 11). Идентифицируют пять ножек, которые разделяют эти аваскулярные пространства: две пубоуретральные ножки, две ножки прямокишечных столбов и срединную заднюю анококцигеальную ножку.
Рисунок 11. Инфралеваторная экзентерация: соединение перианального и абдоминального пространства
Для открытия промежуточных пространств проводят электрохирургическую диссекцию под контролем пальца абдоминального хирурга. Снизу пять сосудистых ножек разделяют и перевязывают с помощью аппарата для биполярной коагуляции.
- Этап 15. Инфралеваторная экзентерация: удаление препарата. Диссекция по окружности приведет к полному отделению препарата, который можно удалить вагинально или абдоминально (рис. 12). Затем гемостаз достигается с помощью комплекса швов, сосудистых зажимов или зажимов и стяжек. Затем снова тщательно осматривают тазовое дно и участки ножек (рис. 13).
Рисунок 13. Инфралеваторная экзентерация: тазовое дно
- Этап 16. Инфралеваторная экзентерация: простое ушивание. Самый простой и быстрый способ закрыть промежность — выполнить послойное ушивание глубоких тканей медленно рассасывающейся нитью 0-0, которое проводит бригада, оперирующая промежность (рис. 14). Кожу промежности ушивают непрерывным швом такой же медленно рассасывающейся нитью.
- Этап 17. Заключительный этап. Сухие операционные салфетки удерживают глубоко в тазу для тампонирования поверхности, пока накладывают протез, колостому или кишечный анастомоз, выполняют др. хирургические процедуры или реконструкцию влагалища. В некоторых случаях интраоперационная лучевая терапия м.б. полезным дополнением при явно положительном или клинически подозрительном крае резекции (Backes, 2014; Foley, 2016). Дополнительное кровоснабжение облученного обнаженного тазового дна обеспечит J-образный лоскут сальника.
Тип послеоперационного аспирационного дренажа определяется этими дополнительными процедурами, но его следует использовать разумно (Goldberg, 2006).
в) Послеоперационный период. Заболеваемость после тотальной экзентерации таза зависит от разл. факторов, включая состояние здоровья до операции, интраоперационные события, объем процедуры, вспомогательные процедуры и послеоперационную бдительность. Стационары, в которых лечат большое количество таких пациентов, сообщают о более низких показателях хирургической госпитальной смертности (Maggioni, 2009). По сравнению с несколькими предшествующими десятилетиями лишь немногие ЛПУ проводят эту операцию на регулярной основе.
Непосредственную опасность для жизни представляют массивное кровотечение, ОРДС, ТЭЛА и ИМ (Fotopoulou, 2010). Прилагают все усилия для ранней мобилизации, как только состояние стабилизируется. При длительной непроходимости кишечника или частичной непроходимости тонкой кишки возможна выжидательная тактика, но может потребоваться полное парентеральное питание в течение нескольких недель. Кишечные свищи и несостоятельность швов встречаются при использовании сетки для покрытия тазового дна или при выполнении низкого ректального анастомоза.
Такие осложнения могут предотвратить трансплантаты на ножке сальника и кожномышечные лоскуты прямой мышцы живота или тонкой мышцы. Абсцесс таза и сепсис — др. частые подострые осложнения (Вегек, 2005; Goldberg, 2006; Maggioni, 2009). Осложнения, ассоциированные с резервуаром для мочи, обсуждаются в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Осложнения, ассоциированные с низким ректальным анастомозом, описаны в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
