Задачи диагностической лапароскопии - с точки зрения оперативной гинекологии США
Лапароскопия изначально была лишь инструментом для диагностических процедур и простых операций, таких как стерилизация труб, сейчас же она превратилась в комплекс мероприятий по восстановлению или удалению органов брюшной полости и малого таза.
По мере расширения показаний к лапароскопическому доступу и усовершенствования лапароскопических установок появлялись все новые возможности для его применения. Правильная эксплуатация оборудования и техника операции могут значительно повысить безопасность и качество оказываемой пациентам медицинской помощи.
В этой связи целью данной и последующих статей на сайте является обзор современного оборудования, хирургической техники и тактики, позволяющих избежать осложнений, связанных с лапароскопическим доступом, или справиться с ними в случае возникновения.
Впервые оперативная лапароскопия была выполнена в 1910 г. шведским терапевтом-пульмонологом Гансом Христианом Якобеусом, при этом для освещения полости брюшины использовался цистоскоп Нитце, состоящий из свечи и полой трубки. К концу 1930-х гг. лапароскопия использовалась для диагностики внематочной беременности и стерилизации маточных труб.
Использование «холодного света» и фиброоптики стало важным нововведением, и уже к 1960-м гг. для стерилизации маточных труб использовалась монополярная электрохирургия. В 1970-х гг. в Германии впервые были проведены такие передовые оперативные лапароскопические процедуры, как сальпингэктомия, миомэктомия, оофорэктомия, цистэктомия яичников и сальпингостомия.
Родоначальники эндоскопической хирургии заложили важнейшую основу, позволившую современным гинекологам-хирургам выполнять современные виды оперативной лапароскопии на рутинной основе во все более эргономичных и эффективных условиях.
В ряде случаев оперативная лапароскопия помогает дополнить клиническую картину. Этот метод облегчает диагностику у пациенток с острой болью в области таза и живота, включая перекрут яичника, разрыв кисты яичника, внематочную беременность, аппендицит и ВЗОМТ. Во время диагностики менее экстренных состояний, таких как хроническая тазовая боль или бесплодие, можно обнаружить тазовые спайки, очаги эндометриоза, грыжи, миому матки и образования в области придатков.
Перед диагностической лапароскопией необходимо тщательно собрать анамнез, провести подробное физикальное обследование и соответствующую визуальную диагностику. Пациентки, которым проводится диагностическая лапароскопия по поводу хронических тазовых болей или бесплодия, как правило, не получили эффект от консервативного лечения, и лапароскопия им показана для получения дополнительной информации и определения дальнейшей тактики лечения.
При диагностической лапароскопии важно осмотреть все органы и ткани для исключения патологических образований. Хирург должен осмотреть яичники и маточные трубы, оценить форму матки, включая наличие миомы, переднее маточное и поза-диматочное пространства, наличие или отсутствие очагов эндометриоза на поверхности брюшины, наличие или отсутствие спаечной болезни, оценить внешний вид аппендикса, анатомию верхнего этажа брюшной полости, включая край печени, желчный пузырь и диафрагмальную поверхность.
После введения лапароскопа следует оценить содержимое брюшной полости непосредственно под троакаром и в пределах траектории введения иглы Вереша на предмет непреднамеренной висцеральной или сосудистой травмы. Для осмотра полости малого таза и органов рекомендовано использовать положение Тренделенбурга.
Яичники должны быть осмотрены полностью. Этого можно добиться простым вращением яичника кверху с помощью зонда или другим тупым инструментом или можно захватить яичниковую связку атравматическим зажимом из противоположного порта и повернуть ее, чтобы приподнять яичник. Это обеспечивает отличный обзор нижней поверхности яичника, а также яичниковой ямки и боковых стенок таза.
Когда яичник приподнят, следует осмотреть и трансперитонеальный ход мочеточника. Локализация мочеточника определяется путем визуализации его перистальтики в месте пересечения им общей подвздошной артерии у стенки таза. Рекомендована ранняя идентификация мочеточника, потому что в процессе операции поверхность брюшины над ним может стать отечной из-за длительного воздействия углекислого газа и манипуляционного контакта.
С маточной трубой следует обращаться осторожно, чтобы минимизировать риски кровотечения и травмы. Существуют специальные щипцы для маточных труб, которые позволяют захватить трубу в области мезосальпинкса. Проксимальную часть трубы следует осмотреть на наличие узелков, которые могут свидетельствовать о сальпингите (salpingitis isthmica nodosa). Фимбрии следует осматривать осторожно, ища любые признаки адгезии. Круглые связки следует осмотреть и проследить латерально, чтобы исключить наличие грыжи.
Пространство впереди матки лучше всего оценивать с помощью маточного манипулятора, повернув матку в ретропозицию. В таком положении передняя поверхность матки и париетальная брюшина мочевого пузыря могут быть полностью визуализированы. Передняя брюшная стенка должна быть осмотрена на предмет наличия очагов эндометриоза или грыжи. Позадиматочное пространство лучше всего визуализируется при использовании маточного манипулятора для установки матки в положение кпереди.
Также следует оценить наличие перитонеальных отверстий или дефектов в позадиматочном пространстве и деформацию крестцовоматочных связок. Для обнаружения любых скрытых эндометриоидных гетеротопий, которые могут быть в толще прямокишечно-влагалищной складки, необходимо инструментально пройтись вдоль позадиматочного пространства с помощью тупого зонда или атравматического зажима.
Неглубокое позадиматочное пространство может быть на самом деле инфильтрировано эндометриозом с нормальной на вид поверхностью брюшины. Крестцово-маточные связки должны иметь вид буквы V с вершиной у шейки матки. Широкие связки должны быть осмотрены на наличие эндометриоза, спаек или итралигаментарных миоматозных узлов.
Аппендикс следует осмотреть на предмет признаков воспаления, эндометриоза или копролита. Для этого лучше всего использовать атравматический зажим. Также необходимо обследовать верхний этаж брюшной полости, обращая внимание на печень, желчный пузырь и диафрагмальную поверхность печени. При необходимости можно осмотреть толстую и тонкую кишку, пройдя по ним двумя атравматическими зажимами.
Панорамный осмотр брюшной полости нужен для того, чтобы убедиться в отсутствии спаек, которые могли вызвать прилегание кишки к передней брюшной стенке. При наличии таких спаек есть риск травмы кишечника во время неосторожного введения троакара. Этого осложнения можно избежать, если ввести лапароскоп через один из нижних портов для визуализации срединного порта (табл. 1).
При наличии показаний во время лапароскопии можно провести хромогидротубацию путем введения разбавленного раствора метилтиониния хлорида (Метиленового синего*) или индигокармина через маточную канюлю для оценки проходимости труб. Отсутствие излития может быть вызвано непроходимостью, спазмом труб или утечкой из шейки матки. Именно поэтому важно, чтобы канюля плотно прилегала к шейке матки.
