а) Травма сосудов. Из всех травм, связанных с лапароскопией, наиболее опасными для жизни являются травмы сосудов, особенно в случае повреждения аорты, нижней полой вены или подвздошных сосудов. Травма может произойти при установке иглы Берета, при введении троакара или при рассечении тканей.
При повреждении мелких сосудов можно использовать биполярные электрокоагуляторы, гемостатические зажимы или лапароскопические методы наложения швов. Травма нижних надчревных сосудов может произойти при установке латерального троакара. Нижнюю надчревную артерию можно увидеть, когда она ответвляется от наружной подвздошной артерии, проходящей в направлении кзади вдоль брюшины брюшной стенки.
Если она повреждена, ее можно тампонировать, установив катетер Фолея через троакар, надув баллон, натянув его и зафиксировав зажимом, наложенным на брюшную стенку (рис. ниже). Для достижения гемостаза через противоположный порт можно наложить биполярные щипцы.
Использование катетера Фолея для тампонады кровотечения из нижней надчревной артерии: а — вид со стороны брюшной полости. Баллон плотно прилегает к брюшной стенке; б — натяжение осуществляется извне путем вытягивания катетера Фолея и прижатия его к брюшной стенке
В качестве альтернативы можно использовать эндоскопические устройства для ушивания фасции, чтобы наложить шов по обе стороны от сосуда для его перевязки. Такое осложнение также может быть устранено за счет расширения троакарной раны для увеличения обзора, облегчения наложения зажима и перевязки кровоточащего сосуда. Повреждение крупных сосудов требует немедленной лапаротомии, ручной компрессии и, как правило, переливания крови.
Для устранения повреждений крупных сосудов может потребоваться помощь сосудистого хирурга.
б) Травма мочевыводящих путей. Травма мочеточника чаще всего происходит во время гистерэктомии и оофорэктомии, когда перевязываются и рассекаются сосуды яичников и матки. Травма мочевого пузыря чаще всего случается при сепарации мочевого пузыря от шейки матки и нижнего сегмента матки. Повреждения мочеточников происходят в 0,02-0,40% случаев лапароскопической гистерэктомии и редко диагностируются интраоперационно.
Травмы мочевого пузыря происходят в 0,05-0,66% случаев лапароскопических гистерэктомий и часто диагностируются интраоперационно.
К факторам риска повреждения мочеточника относят предшествующую операцию с изменением топографии, наличие наружного эндометриоза, приводящего к облитерации позадиматочного пространства или закрестцово-маточных связок. При интраоперационном обнаружении повреждений мочеточника можно обойтись установкой стента, повторной имплантацией в мочевой пузырь или ЕЕА.
Время постановки диагноза у послеоперационных пациенток с повреждением мочеточника обычно составляет от 2 до 7 дней, но запоздалое обнаружение патологии может произойти спустя годы, когда обнаруживается нефункционирующая почка. В большинстве случаев чрескожные или цистоскопические методы стентирования могут быть использованы для устранения повреждения или до тех пор, пока не будет проведено хирургическое вмешательство.
Лапаротомия обычно выполняется для реимплантации в мочевой пузырь или ЕЕА, но в опытных руках восстановление может быть выполнено лапароскопически или с помощью робототехники.
Факторами риска травмы мочевого пузыря являются растянутый мочевой пузырь, предшествующее хирургическое лечение и эндометриоз, приводящий к инфильтрации прямокишечно-маточного пространства. Установка катетера Фолея в мочевой пузырь перед введением троакара и применение боковых троакаров снижают риск травмы мочевого пузыря.
В случаях, когда троакар располагается в надлобковой части по средней линии и невозможно обозначить верхний отдел мочевого пузыря, определить его границы позволит заполнение мочевого пузыря 300 мл воды или изотонического раствора натрия хлорида. Интраоперационные признаки повреждения мочевого пузыря включают прозрачную жидкость в операционном поле, видимый разрыв мочевого пузыря и выделение газа из катетера Фолея.
Для адекватной постановки диагноза можно провести прямой осмотр стенки мочевого пузыря или ввести ретроградно через катетер Фолея краситель метилтиониния хлорид (Метиленовый синий), разбавленный стерильным изотоническим раствором натрия хлорида. Для проверки степени повреждения и отсутствия повреждения мочеточников может быть выполнена цистотомия или цистоскопия.
Неосложненная и изолированная травма мочевого пузыря <1 см в остром периоде лечится только с помощью дренирования катетером. Если катетер Фолея не может обеспечить надлежащий дренаж или если есть сопутствующая травма уретры или мочеточника, следует хирургически восстановить целостность мочевого пузыря. Для ушивания цистотомического отверстия следует использовать водонепроницаемый монорядный шов из рассасывающегося материала.
В случае дефекта небольших размеров ушивание может быть выполнено с помощью лапароскопии при условии, что мочеточники и шейка мочевого пузыря не задеты, а хирург обладает достаточным опытом.
У пациенток с травмами мочевыводящих путей после операции наблюдаются такие симптомы, как боль в животе, лихорадка, гематурия, боль в боку или перитонит. Часто отмечается лейкоцитоз. Несвоевременная диагностика может привести к необходимости повторного хирургического вмешательства или к формированию свища.
Для оценки возможного повреждения мочевыводящих путей должна проводиться интраоперационная диагностическая цистоскопия после сложных вагинальных, лапароскопических и абдоминальных операций на органах малого таза.
в) Травма желудочно-кишечного тракта. Травма ЖКТ является причиной наиболее высокой летальности при лапароскопии, при этом смертность достигает 3,6%. Она может возникнуть при введении иглы Вереша, установке троакара, адгезиолизе, рассечении тканей, деваскуляризации или термической травме. Как правило, повреждения иглой Вереша не требуют восстановления, если прокол не сопровождается кровотечением или последующим разрывом в результате дополнительных манипуляций с тканями.
В случае прокола толстой кишки без разрыва предлагается неоперативное лечение с применением антибиотиков, проточного промывания и санации.
Факторы риска травмы желудка включают наличие в анамнезе операций на верхнем этаже брюшной полости и трудности при оказании анестезиологического пособия, так как заполненный воздухом желудок может достигнуть уровня ниже пупка. Снизить риск такой травмы поможет установка орогастрального или назогастрального зонда перед введением иглы Вереша или троакара. Рану желудка следует ушивать в два слоя.
После восстановления целостности желудка брюшная полость должна быть промыта и санирована с целью удаления любых частиц пищи и желудочного сока. Назогастральный зонд обычно оставляют в послеоперационном периоде до восстановления нормальной перистальтики кишечника.
Повреждение петель тонкой кишки может сначала быть неочевидным из-за их перистальтики и тенденции к исчезновению из поля зрения хирурга. Кроме того, сквозное повреждение троакаром может быть скрыто от лапароскопического обзора. При наличии множественных спаек на передней брюшной стенке необходимо диагностировать, есть ли повреждения. Для лучшей визуализации места введения пупочного порта можно использовать вторичный порт в нижнем квадранте.
Если спаек на брюшной стенке нет, но есть подозрение на повреждение кишечника, то осмотреть его можно с помощью лапароскопических атравматических зажимов, позволяющих «пройтись по кишечнику», или вручную, перейдя к лапаротомии. Повреждение тонкой кишки шириной 5 мм и более должно быть ушито в два слоя. Если разрыв тонкой кишки превышает половину диаметра ее просвета, рекомендуется провести сегментарную резекцию.
Вовремя не диагностированная травма толстой кишки может вызывать более серьезные осложнения, чем травмы тонкой кишки и желудка, из-за высокой концентрации колибактерий. Именно поэтому при подозрении на травму толстой кишки следует тщательно осмотреть область предполагаемого повреждения, используя атравматические кишечные зажимы или переходя к лапаротомии. Способы лечения травм толстой кишки зависят от размера дефекта, места повреждения и времени, прошедшего с момента травмы до постановки диагноза.
После постановки диагноза травмы толстой кишки следует назначить антибиотики широкого спектра действия и обратиться за консультацией к хирургу, имеющему опыт лечения травм кишечника. В случае небольшого дефекта с минимальным излитием содержимого кишечника дефект может быть ушит в два ряда с последующим обильным промыванием брюшной полости.
Утечку можно обнаружить, заполнив задний канал стерильным изотоническим раствором натрия хлорида, введя воздух в прямую кишку через жесткий ректоскоп или шприц с катетером, пережав сигмовидную кишку проксимально с помощью кишечных зажимов и отыскав утечку воздуха в виде пузырьков.
Термические повреждения гистологически отличаются от травматических и поэтому должны лечиться по-другому. Термические повреждения кишечника гистологически можно отличить от травматических повреждений по наличию коагуляционного некроза, отсутствию врастания капилляров и наличию лейкоцитарной инфильтрации.
Вследствие этого коагуляционного некроза термические повреждения требуют обширной резекции, даже если кишечник может иметь нормальный вид рядом с повреждением, так как для того, чтобы понять степень повреждения, может потребоваться несколько дней.
Подробнее о термическом повреждении кишечника см. отдельную статью на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
г) Травма нервов. Большинство травм нервов, возникающих во время лапароскопической операции, вызваны сдавливанием или ушибом нерва и обычно самостоятельно проходят в послеоперационном периоде. Полное рассечение нерва является наиболее тяжелой формой его травмы, часто приводящей к необратимой инвалидности. Правильное пред- и интраоперационное позиционирование пациентки является важной частью обеспечения безопасности лапароскопической операции.
Наиболее важным фактором риска развития невропатии нижних конечностей является время, проведенное в литотомическом положении. Именно поэтому в основе профилактики подобных осложнений лежит уменьшение длительности пребывания пациентки в таком положении.
Невропатия бедренного нерва, возникающая во время лапароскопии, может быть связана с чрезмерным сгибанием бедра, чрезмерным отведением и длительностью операции. При использовании литотомической позиции у пациенток, которым проводится влагалищная или лапароскопическая операция, бедро должно быть согнуто не более чем на 90° и отведено не более чем на 45°. Если положение пациентки меняется интраоперационно с низкого литотомического на высокое литотомическое, то следует сохранять именно такие пропорции.
Невропатия запирательного нерва чаще всего связана с прямой травмой во время радикальной операции по удалению органов малого таза или при лимфаденэктомии, но также она может возникнуть в результате чрезмерного сгибания бедра. Когда запирательный нерв выходит из запирательного отверстия, он прилегает непосредственно к кости, и при чрезмерном сгибании бедер, особенно во время длительной операции, может возникнуть острая ангуляция и деформация сустава.
Сосудисто-нервный пучок запирательного нерва также уязвим во время лапароскопической позадилонной диссекции, особенно при ушивании боковых дефектов передней стенки влагалища. Хирурги, оперирующие в этих пространствах, должны хорошо знать анатомию запирательного нерва.
Невропатия седалищного нерва возникает из-за его растяжения. Малоберцовый нерв испытывает наименьшее напряжение при сгибании колена и бедра, так как он фиксируется в седалищной вырезке и головке малоберцовой кости. Напряжение вдоль нерва усиливается при сгибании бедра, когда коленный сустав выпрямляется или вращается наружу. Пациентки с повышенным риском получения травмы седалищного нерва обычно длинноногие, тучные или невысокого роста.
Большинство невропатий нижних конечностей спонтанно проходят в течение первых 3 мес после операции. Из тех, которые сохраняются, примерно 50% пациентов с малоберцовыми и бедренными невропатиями полностью восстанавливают двигательную функцию к 12-му месяцу после операции. Однако у пациентов с травмами седалищного нерва восстановление может затянуться и двигательная функция может так и не восстановиться полностью. При подозрении на травму нерва необходимо проконсультироваться с неврологом и начать физиотерапию.
Частота повреждений плечевого сплетения составляет 0,16%. Плечевое сплетение возникает из передних нервных корешков С5-Т1, проходит позади ключицы, над I ребром и частично фиксируется к плечевой фасции. Верхние корешки нервов могут растягиваться, когда пациент находится в положении Тренделенбурга и тело скользит относительно вытянутых рук или когда плечевые ремни расположены слишком медиально.
Это приводит к повреждению верхней части плечевого сплетения и целому ряду последствий, называемых параличом Дюшена-Эрба. Нижние корешки могут быть сдавлены между ключицей и I ребром при отведении руки более чем на 90°.
Это приводит к ослаблению дистальных отделов предплечья и кисти и целому комплексу последствий, называемых параличом Дежерин-Клюмпке. Как и при невропатиях нижних конечностей, следует проконсультироваться с неврологом и начать курс физиотерапии.
д) Троакарная грыжа. Частота возникновения лапароскопических послеоперационных грыж редка (0,15%). Фасциальные дефекты >10 мм должны быть ушиты во время операции. Однако не всегда ушивание фасции может предотвратить образование грыжи. В месте установки троакара могут формироваться скрытые или ущемленные грыжи. Как правило, дефект прощупывается над рубцом, в месте введения троакара, в покое и при проведении пробы Вальсальвы.
е) Резюме:
- Лапароскопический хирург должен знать свои возможности и без колебаний обращаться за помощью.
- Тщательный отбор пациентов — первый ключ к успеху любой операции.
- Правильное положение пациента и минимизация длительности операции снижают вероятность повреждения нервов.
- Техника «тракция-контртракция» и хорошее обнажение тканей важны как при открытых, так и при лапароскопических операциях. Для их максимального усиления полезно использовать дополнительный троакар.
- Рассмотрите возможность интраоперационной цистоскопии с индигокармином или флуоресцеином натрия при сложных операциях на органах малого таза.
- Осложнения встречаются редко, но могут быть серьезными и угрожать жизни. В частности, во время проведения разреза троакаром могут произойти серьезные повреждения сосудов.
- Тщательная и системная оценка во время первичного размещения лапароскопа является ключом к пониманию причин симптоматики пациентки.
