Когда интраоперационный объем кровопотери превышает 15% предполагаемого объема кровопотери пациента, хирург должен рассмотреть возможность переливания эритроцитарной массы для восполнения острой кровопотери. Как правило, 15% объема крови взрослого человека (мл) равно массе тела пациента (кг), умноженному на 10. Например, для женщины массой тела 75 кг (165 фунтов) 15% объема крови составляет 750 мл (75x10).
При рассмотрении рисков и преимуществ переливания крови следует учитывать предполагаемый объем циркулирующей крови и уровень гемоглобина/гематокрита пациента до операции, предполагаемую интраоперационную кровопотерю, ожидаемую дополнительную кровопотерю, а также риск гипоксических и метаболических осложнений.
Важно помнить, что у пациента с кровотечением во время хирургического вмешательства потребность в факторах свертывания и тромбоцитах выше, чем у пациента, находящегося на постельном режиме. Использование крови и ее компонентов в лечении массивного кровотечения, вызванного разрывом крупного сосуда, преследует следующие цели.
1. Поддержание достаточного объема циркулирующей крови и эритроцитов для насыщения тканей кислородом.
2. Переливание крови в достаточном объеме для достижения адекватной коагуляции и гемостаза.
3. Предотвращение коагулопатии, которая приводит к усилению кровотечения из-за недостаточного количества факторов свертывания и тромбоцитов.
Эти цели требуют динамической оценки состояния пациента на протяжении всей хирургической манипуляции совместно анестезиологами и операционной бригадой.
Коррекция дефицита объема циркулирующей крови с помощью кристаллоидных объемозамещающих растворов обеспечивает гемодинамическую стабильность, в то время как переливание эритроцитарной массы используется для улучшения и поддержания оксигенации тканей.
Каждая единица эритроцитарной массы содержит примерно 250 мл эритроцитов и у взрослого человека повышает гематокрит примерно на 3%, если кровотечение остановлено. Разработка протоколов массивной трансфузии (ПМТ) привела к улучшению исходов операций и снижению смертности.
Большинство протоколов ориентированы на обеспечение минимального соотношения: 2 единицы (500 мл) СЗП на каждые 3 единицы эритроцитарной массы и 1 единица тромбоцитарной массы (300 мл) на каждые 5 единиц эритроцитарной массы. На процесс восполнения кровопотери также влияют масса тела и возраст пациента (табл. 3).
Тромбоцитарную массу переливают, когда количество тромбоцитов снижается <100 000/мл при массивной кровопотере. Если предстоит большой объем оперативного лечения или если вводится >6 доз СЗП (это универсальная аббревиатура для свежезамороженной плазмы), то ближе к концу операции, когда достигнут хирургический гемостаз, следует вводить до 6 доз тромбоцитов в объеме 300 мл.
Это количество следует вводить однократно, чтобы обеспечить максимальный болюсный эффект. Приготовление и транспортировка тромбоцитарной массы — требующий времени процесс, поэтому банк крови (отделение переливания крови) должен иметь их в наличии на случай экстренной хирургической ситуации. При динамической оценке коагуляционного статуса пациента следует помнить, что факторы свертывания крови постоянно меняются.
Если протромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время удлиняются (более чем на 14 и 40 с соответственно), несмотря на инфузионную терапию препаратами крови, необходимо исключить соматическое заболевание, влияющее на гемостаз пациента.
Простая форма гемофилии и некоторые заболевания печени могут впервые манифестировать в виде чрезмерной кровоточивости после стресса, травмы или переливания крови, когда потребность в коагуляции возрастает. Именно поэтому показано введение СЗП в количестве 2 доз (500 мл) для компенсации коагуляционного статуса пациента после массивной трансфузии эритроцитарной массы.
Если кровотечение продолжается, несмотря на быстрое переливание 6 доз СЗП, следует заподозрить врожденные или приобретенные нарушения свертываемости крови и другие возможные нарушения гемодинамики.
Если уровень фибриногена снижается до менее 100 мг/дл, то восполнить его дефицит может переливание 20 доз криопреципитата. Если уровень фибриногена изначально <100 мг/дл и остается низким на протяжении всей операции и в послеоперационном периоде, следует исключить патологию печени или ДВС-синдром.
Интраоперационной целью является поддержание протромбинового времени <14 с, активированного частичного тромбопластинового времени <40 с, фибриногена >100 мг/дл и тромбоцитов >80x103/мл (табл. 4).
а) Переливание крови. Для хирургов-гинекологов важно заранее обсудить с их пациентами возможную необходимость переливания препаратов крови и рассмотреть риски и преимущества гемотрансфузии, а также альтернативы такого лечения. Наиболее распространенной вирусной инфекцией, связанной с переливанием крови, является гепатит Е, на долю которого приходится от 90 до 95% случаев гепатита, приобретенного при переливании крови.
И до 3000 смертей в год в США приходится на долю смертей после гемотрансфузии. Если после переливания крови наступает смерть или обнаруживается инфекционный гепатит, то хирург-гинеколог должен представить доказательства того, что переливание было проведено по жизненным показаниям.
Необходимость переливания эритроцитарной массы в периоперационном периоде для возможного улучшения оксигенации тканей необходимо соотнести с риском неблагоприятных последствий, как краткосрочных, так и долгосрочных. Неблагоприятные последствия бывают двух типов: передача инфекции и осложнения, связанные с иммунными механизмами (табл. 5).
Кроме того, массивная трансфузия, определяемая как переливание >50% объема крови пациента в течение 12-24 ч, может быть связана с рядом коагуляционных и метаболических осложнений. Риски, связанные с переливанием крови, обобщены в табл. 5.
б) Аутологичная трансфузия. Кровь, собранная у пациента для переливания впоследствии ему же, называется аутологичной кровью. Переливание аутологичной крови составляет >5% донорской крови в США и обеспечивается предоперационным донорством. Аутологичная трансфузия одобрена Советом по научным вопросам Американской медицинской ассоциации и Комитетом по практике переливания крови в больницах Американской ассоциации банков крови.
Стандарты Американской ассоциации банков крови по плановому предоперационному донорству аутологичной крови включают следующее.
- Гемоглобин >1 г/дл (110 г/л) или объем эритроцитарной массы >34%.
- Флеботомия не чаще чем 1 раз в 3 дня и не ранее чем через 72 ч после операции.
Предоперационное аутологичное донорство обычно не рекомендуется пациентам >80 лет и абсолютно противопоказано пациентам с остро протекающим инфекционным процессом. Любое из следующих состояний также не позволит пациенту воспользоваться предоперационным аутологичным донорством: нестабильная стенокардия или стенокардия покоя, инфаркт миокарда в течение последних 3 мес, сердечная недостаточность, аортальный стеноз, желудочковые нарушения ритма, транзиторные ишемические атаки или выраженная гипертония.
Аутологичная кровь потенциально является самым безопасным видом крови для переливания. Она минимизирует риск развития иммунологически опосредованных гемолитических, лихорадочных или аллергических реакций и снижает риск передачи вирусов, таких как гепатит, малярия, цитомегаловирус и ВИЧ. У пациентов с редкими группами крови, имеющих антитела к обычным антигенам группы крови, она может быть единственной кровью, доступной для переливания.
Переливание аутологичной крови может быть приемлемо для свидетелей Иеговы и должно быть предложено до операции, если пациент соответствует критериям для донорства.
В зависимости от возраста пациента и вероятности переливания крови экономическая эффективность аутологичной трансфузии колеблется от 235 000 до 23 млн долларов на 1 год жизни. Учитывая эти экономические недостатки и принимая во внимание, что <2% пациентов, которым проводится плановая гистерэктомия, могут нуждаться в переливании крови, рутинное использование предоперационного аутологичного донорства не может быть рекомендовано.
Другим вариантом переливания аутологичной крови является интраоперационная реинфузия крови. Аппарат для аутотрансфузий работает путем забора крови из операционного ложа с помощью двухпросветного отсасывающего катетера, обработанного гепарином. Кровь собирается в кардиотомный резервуар, где фильтр удаляет частицы ткани и сгустки крови. Кровь перекачивается в чашу вращающейся центрифуги, где эритроциты отделяются, промываются стерильным изотоническим раствором натрия хлорида, а затем концентрируются до гематокрита в объеме >50%.
Полученный супернатант содержит изотонический раствор натрия хлорида, антикоагулянт, активированные факторы свертывания, тромбоциты, лейкоциты, свободный гемоглобин и другие мелкие частицы. Отмытая эритроцитарная масса перекачивается в пакет для реинфузии и непосредственно переливается пациенту через фильтр. Для обработки около 250 мл эритроцитарной массы требуется от 8 до 10 мин.
Противопоказаниями к использованию аппарата для аутотрансфузий в гинекологической хирургии являются операции на влагалище или операции с травмой кишечника, также аутотрансфузия не проводится, если есть риск попадания содержимого из доброкачественного или злокачественного образования яичника в дополнение к другим клиническим факторам. Критерии для переливания аутологичной крови обобщены в табл. 6.
Видео методика проведения пробы на индивидуальную совместимость крови при переливании
