Большинство операций, которые традиционно выполнялись через абдоминальный или влагалищный доступ, теперь могут быть выполнены лапароскопически. Важным фактором, который необходимо учитывать, является опыт хирурга. К часто выполняемым лапароскопическим процедурам относятся адгезиолиз, лечение эндометриоза, стерилизация труб, цистэктомия яичников, оофорэктомия, сальпингэктомия, сальпингостомия и гистерэктомия.
К более сложным операциям относят устранение пролапса тазовых органов, трубный реанастомоз, консервативную миомэктомию, тотальную гистерэктомию и лимфаденэктомию. Решающее значение в выборе хирургического доступа и успех оперативного лечения зависят и от состояния самой пациентки. Хронические заболевания, не позволяющие длительно находиться в положении Тренделенбурга, или чрезмерное скопление жировой ткани в центральной части, ограничивающее доступ к органам малого таза, могут осложнить и без того непростую процедуру.
Современное лапароскопическое оборудование состоит из системы визуальной диагностики, системы инсуффляции и специализированных хирургических инструментов.
а) Системы визуальной диагностики. Системы визуальной диагностики включают лапароскоп, источник света, камеру и мониторы. Цифровые камеры высокой четкости совместимы с увеличивающейся разрешающей способностью плоских мониторов. Большинство систем визуализации также оснащены принтером и возможностью видеозаписи. По своей сути, лапароскоп по форме похож на телескоп.
Диаметр лапароскопов варьирует от 1,8 до 12 мм, с дистальным концом (объективом), имеющим различные углы обзора (рис. 1). Наиболее распространенные размеры лапароскопов — 5 и 10 мм. Хотя 10-миллиметровый прибор обеспечивает несколько лучшее разрешение, на деле это несущественно, учитывая прогресс в оборудовании для HD-диагностики. При наличии 12-15-миллиметрового порта можно использовать 10-миллиметровый эндоскоп, что приводит к меньшему помутнению, чем установка 5-миллиметрового прибора через больший порт.
Рисунок 1. Телескопы, используемые в лапароскопии. Сверху: 5-миллиметровый лапароскоп с углом обзора 45°. Посередине: 5-миллиметровый лапароскоп с углом обзора 0°. Снизу: 10-миллиметровый лапароскоп с углом обзора 0°
Телескоп с углом отклонения 0° используется наиболее часто и обеспечивает прямой обзор, в то время как 30° косой объектив позволяет получить большой фронтальный обзор, но его необходимо постоянно поправлять для поддержания ориентации. Лапароскопический источник света представляет собой волоконно-оптический кабель, питаемый высокоинтенсивными источниками света, такими как ксенон или галоген.
Волоконно-оптический кабель способен передавать достаточно тепла, чтобы прожечь тканевые простыни и вызвать ожоги на коже, поэтому при манипуляциях с электрокоагуляцией следует соблюдать осторожность. Камера состоит из камерной головки, кабеля и блока обработки видеосигнала. Головка камеры крепится к лапароскопическому окуляру и захватывает изображения, передаваемые лапароскопом. Большинство лапароскопических камер проецируют высококачественные изображения с разрешающей способностью от 250 000 до 2 073 600 пикселей. Для обеспечения оптимальной визуализации необходимы дисплеи высокой четкости на 1080 пикселей.
б) Системы инсуффляции. Инсуффляторы предназначены для подачи газа, который расширяет брюшную полость и обеспечивает визуализацию органов малого таза. Инсуффляция осуществляется путем введения иглы Вереша или троакара Хассона, соединенных с газовым фильтром, инсуффлятором и источником газа. Для предотвращения интраперитонеального загрязнения бактериями, микрочастицами и «мусором» из инсуффлятора и источника газа рекомендуется использовать трубки для инсуффляции диаметром 0,3 мкм.
Игла Вереша выпускается в виде многоразовых или одноразовых моделей с подпружиненным наконечником, который втягивается при прокалывании брюшной стенки, позволяя тупому наконечнику войти в брюшную полость (рис. 2). Это делается для того, чтобы не повредить кишечник или другие органы брюшной полости. Сегодня чаще всего используется углекислый газ. Преимущество углекислого газа в том, что он быстро всасывается в кровь. Однако на влажной поверхности брюшины он преобразуется в угольную кислоту, что может причинять болевые ощущения. Некоторые специалисты рекомендуют использовать нагретый или увлажненный газ для предотвращения гипотермии во время лапароскопии.
Рисунок 2. Одноразовая игла Вереша
В Кокрановском обзоре был сделан вывод, что применение подогретого газа с увлажнением или без него во время инсуффляции оказывает минимальное влияние на результаты лечения пациентов. В частности, не было значимых отличий при оценке послеоперационной боли, изменения температуры тела и длительности госпитализации. Отчасти это объясняется тем, что инсуффляторы, содержащие нагревательный блок, в конечном итоге практически не влияют на температуру к моменту прохождения газом расстояния от 50 до 100 см в трубке. При более длительных операциях для профилактики гипотермии лучше использовать термоодеяло.
в) Хирургический инструментарий. Троакары используются для обеспечения доступа через брюшную стенку и введения лапароскопа и хирургических инструментов (рис. 3). Диаметр троакаров варьирует от 3 до 15 мм, и они выпускаются в виде многоразовых и одноразовых систем. Одноразовые системы состоят из полностью одноразовых троакаров.
Рисунок 3. Троакары. Слева направо: 12-миллиметровый троакар с оптическим наконечником, 12-миллиметровый троакар Хассона с тупым наконечником, 12-милли-метровый троакар с защищенным наконечником, 5-мил-лиметровый троакар с пирамидальным наконечником, 5-миллиметровый троакар с безлезвийным наконечником (изображение любезно предоставлено компанией Genicon). Оптический наконечник прозрачен и может располагаться над оптическим прицелом, что позволяет визуализировать структуры по мере введения порта
Их достоинство — постоянная заточенность, но они более дорогие. Многоразовые троакары имеют свое преимущество, поскольку являются наиболее экономичными, но их необходимо поддерживать в остром состоянии. Другим вариантом является одноразовая система, которая состоит из одноразового троакара (с лезвием или без него) и многоразовых рукояток. Все они пригодны для использования. Большинство троакаров содержат порт Luer-Lok, который присоединяется к трубке для инсуффляции. Наконечники троакаров могут быть пирамидальными, коническими, лопаточными, тупыми или с оптическим доступом.
Троакары с коническим и тупым наконечником имеют преимущество в том, что позволяют делать меньшие фасциальные повреждения, но требуют больших усилий при установке. Троакары с оптическим доступом во время установки позволяют хирургу визуализировать слои брюшной стенки. Существуют расширяемые троакары, которые сначала вводятся через брюшную стенку с помощью иглы Вереша, а затем расширяются, чтобы можно было установить 5-12-миллиметровый порт. Их преимущество заключается в сокращении размеров повреждений брюшной стенки и, таким образом, снижении риска образования грыжи и повреждения нижних надчревных сосудов.
Вспомогательные инструменты устанавливаются через дополнительные порты (рис. 4). К ним относятся: зонды с тупым концом; разнообразные зажимы, включая зубчатые и атравматические; ножницы; иглодержатели; устройства для проталкивания узлов; биопсийные щипцы; аспираторы-ирригаторы; инструменты для электрокоагуляции; пластиковые контейнеры; морцелляторы. Маточный манипулятор устанавливается для обеспечения доступа к матке, маточным трубам, яичникам, а также переднему маточному и позадиматочному пространству. Существуют многоразовые и одноразовые модели.
Рисунок 4. Вспомогательные инструменты для лапароскопической хирургии. Слева направо: диссектор Maryland, атравматический пинцет, пинцет для биопсии и кишечный зажим. Диссектор Maryland используется для захвата небольших кусочков ткани или при разделении плоскостей, например, во время цистэктомии яичников. Атравматический зажим обеспечивает отличный захват и не травмирует ткани. Биопсийный пинцет имеет небольшой острый зубец, который обеспечивает дополнительный захват, но создает небольшой прокол. Кишечный пинцет позволяет атравматически манипулировать кишечником и может использоваться для тупой диссекции
Некоторые манипуляторы устанавливаются в фиксированном положении и обеспечивают ограниченную подвижность матки, в то время как другие являются шарнирными и позволяют перемещать матку в переднем, заднем и боковом направлениях. Многие из них способны выполнять хромогидротубацию для оценки проходимости маточных труб. К большинству маточных манипуляторов можно прикрепить насадку для колыютомии, чтобы облегчить проведение кольпотомии во время лапароскопической гистерэктомии. Некоторые устройства содержат баллон (пневмоокклюдер), который надувается для предотвращения выхода пневмоперитонеума через влагалище во время кольпотомии.
г) Эндомеханические устройства. Эндомеханические устройства — это группа инструментов, которые помогают в наложении швов, скоб и зажимов для гемостаза. Самой простой лапароскопической лигатурой для наложения шва является предварительно завязанная петля, которая с помощью устройства для проталкивания узла применяется для гемостаза. Петля Редера является альтернативой предварительно завязанной петле и, по сути, представляет собой скользящий узел, который натягивается с помощью закрытого устройства для проталкивания узла (рис. 5).
Рисунок 5. Петля Редера. Это скользящий узел, который можно завязать стандартным швом и закрепить на месте с помощью закрытого устройства для проталкивания узла в качестве альтернативы предварительно завязанным петлям (а-г)
Лапароскопическое ушивание может быть выполнено с использованием шовного материала, в идеале длиной от 91x121 см. Для наложения швов используются иглодержатели, а узлы могут завязываться снаружи лапароскопического порта (экстракорпоральный узел) или внутри тела (интракорпоральный узел). Для уверенного введения иглы в иглодержатель и точного наложения лапароскопических швов требуется значительная практика.
Для упрощения этой задачи существуют эндомеханические устройства для наложения швов, в которых игла предварительно нагружена, а шов проходит через ткань путем закрытия рукоятки и использования переключателя. Таким образом, можно наложить прерывистый или непрерывный шов. Концы шва можно фиксировать как рассасывающимися клипсами, так и титановыми узлами.
Сшивающие устройства, многие из которых изначально были разработаны для желудочно-кишечных анастомозов, могут использоваться и в гинекологической лапароскопии для фиксации и разделения тканей. Эндоскопические сосудистые зажимы могут быть наложены на кровоточащие сосуды и их ножки для достижения гемостаза.
д) Устройства для электротомии и электрокоагуляции. Устройства для электротомии и электрокоагуляции включают электрохирургические (моно- и биполярные инструменты), УЗ- и лазерные установки. Монополярные инструменты используют ток, который проходит от активного электрода через ткани пациента и выходит через возвратную электродную пластину в электрохирургический блок. Игольчатые электроды, L-образные электроды и большинство эндоскопических ножниц являются примерами монополярных электрохирургических инструментов.
Биполярные инструменты, такие как зажим Клеппингера и более новые биполярные системы с контролем импеданса, используют ток, который проходит от активного электрода через ткани и обратно в электрохирургический блок через обратный электрод в том же инструменте. УЗ-скальпель использует вибрацию для разрушения водородных связей в тканях, что приводит к одновременной коагуляции и рассечению сосудов. Лазерная установка способна испарять, разрезать и в различной степени коагулировать ткани. Подробнее об электрохирургических инструментах см. в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
е) Операционная. Эффективная организация операционной имеет решающее значение для успешной лапароскопической операции. Как правило, хирург-правша стоит с правой стороны от пациента, а его ассистент — с левой, однако некоторые хирурги предпочитают левую сторону пациента. При наличии только одного монитора он обычно располагается между ног пациента. При наличии двух мониторов они обычно располагаются возле голеней пациента и повернуты в направлении к хирургам. В современных операционных установлены потолочные передвижные плоские экраны, которые отличаются высокой эргономичностью (рис. 6).
Рисунок 6. Эргономичный хирургический кабинет с закрепленными на потолке передвижными плоскими экранами (а). Крупный план эндоскопической стойки, включающей встроенную камеру (вверху), источник света (посередине) и управление инсуффляцией (внизу) (б)
Контроль инсуффляции должен быть в поле зрения хирурга, чтобы можно было следить за изменениями внутрибрюшного давления. Должны быть в наличии все необходимые трубки для инсуффляции, световые шнуры, электрохирургические шнуры и трубки для аспирации и ирригации. Следует позаботиться о том, чтобы избежать спутывания шнуров, а также о том, чтобы все инструменты для лапаротомии были сразу доступны в случае возникновения внезапного кровотечения. Также в выполнении лапароскопической операции решающую роль играет опыт персонала.
Обязательно во время операции должен присутствовать дежурный техник, который помогает в устранении неисправностей оборудования и получении расходных материалов.
