а) Положение пациентки при оперативной лапароскопии. Пациентка должна быть уложена на операционный стол в нижнем литотомическом положении с ягодицами на уровне или немного выше края стола, чтобы обеспечить размещение и использование внутриматочного манипулятора и доступ к промежности, если это необходимо во время операции.
Бедра пациентки должны находиться в одной плоскости с животом, чтобы обеспечить свободу движений для лапароскопических инструментов. Положение, когда колени согнуты и приподняты над плоскостью брюшной стенки, затрудняет доступ к тазовому краю и верхней части живота, потому что рукоятки инструментов, размещенных в нижних портах, задевают ноги.
Опоры для ног должны иметь достаточно мягкую подкладку, чтобы поддерживать голень, не создавая точек давления (см. отдельную статью на сайте о безопасном позиционировании - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Следует уделить особое внимание профилактике травмы общего малоберцового нерва, который особенно подвержен сдавливанию в этом положении.
Предпочтительнее использовать опоры, которые можно приподнять, не снимая с пациентки простыни, чтобы при необходимости можно было использовать высокое литотомическое положение для облегчения доступа к влагалищу. Во избежание травмы бедренного, седалищного или запирательного нерва тазобедренные суставы должны быть согнуты не более чем на 90°, а бедра должны быть отведены не более чем на 45°. Следует избегать вращения бедер наружу.
Системы для предотвращения соскальзывания в положении Тренделенбурга включают нескользящие подкладки, подушки для поддержки и плечевые скобы. Почти все эти приспособления требуют, чтобы руки были отведены в сторону в положении лежа на спине (или «большой палец вверх»), чтобы избежать сдавливания локтевого нерва.
При использовании плечевых скоб следует соблюдать осторожность, так как при слишком медиальном расположении может произойти травма плечевого сплетения.
б) Абдоминальный доступ. Доступ в брюшную полость может быть произведен в пупочной или других областях с помощью иглы Вереша, открытой лапароскопии или прямого введения троакара. Игла Вереша используется для создания пневмоперитонеума до введения троакара. При прохождении иглы через слои брюшной стенки можно увидеть сросшиеся фасциальные слои в пупочной области или прямую мышцу живота, а затем уже брюшину.
Прокол листка брюшины сопровождается характерным звуком: давление на иглу ослабевает, и острая часть иглы втягивается. В 1971 г. доктор Хэррит Хассон (Dr. Harrith Hasson) предложил открытую лапароскопическую технику для избежания установки троакара вслепую. При таком доступе используется небольшой фасциальный разрез для получения доступа в брюшную полость. Также описана установка троакара через пупок без предварительной инсуффляции.
в) Пупочный доступ. Если для введения иглы Вереша выбрана пупочная область, то скальпелем делается небольшой разрез кожи у основания пупка в соответствии с размером устанавливаемого троакара. Кожа должна быть приподнята, а разрез должен располагаться параллельно продольной оси пациента, что позволит хирургу спрятать его при ушивании у основания пупка, где имеется естественное слияние тканей, что обеспечит отличный косметический эффект.
Рассекать следует только поверхностные слои кожи, чтобы избежать случайного разрыва крупных сосудов, которые расположены в непосредственной близости от пупка. Анестезиолог должен выполнить декомпрессию желудка с помощью назогастрального зонда, чтобы снизить риск введения иглы Вереша или троакара в перерастянутый желудок. Брюшную полость пациента следует расслабить с помощью нервно-мышечной блокады. Пациент должен лежать на операционном столе в плоском или нейтральном положении; использование положения Тренделенбурга может привести к тому, что траектория введения иглы Вереша или троакара окажется смещенной ближе к большим сосудам.
У пациента астенического типа телосложения иглу Вереша или троакар следует вводить по направлению к крестцовой впадине, чтобы избежать прокола крупных сосудов (рис. 1). У пациентов с ожирением аорта обычно находится выше уровня пупка, поэтому иглу Вереша или троакар можно вводить под углом 90° при условии, что брюшная стенка достаточно приподнята (рис. 2). Можно услышать или почувствовать отдельные щелчки, когда игла проходит через сросшуюся фасцию прямой мышцы, а затем брюшину.
Рисунок 1. Введение иглы Вереша
Рисунок 2. Расположение пупка и его отношение к крупным сосудам у пациентки без ожирения, с избыточной массой тела и ожирением
Если планируется открытое введение троакара по Хассону, то делается небольшой разрез у основания пупка и продолжается до тех пор, пока не будет визуализирована фасция. Фасция (с прилегающей брюшиной) захватывается зажимами Allis или Kocher и резко рассекается ножницами. Брюшина вскрывается под визуальным контролем. На каждый угол фасциального разреза накладывается шов, который фиксируется к канюле Хассона. Впоследствии для облегчения закрытия фасциального разреза используются якорные швы (рис. 3).
Рисунок 3. Введение троакара Хассона. Кожа надрезается у основания пупка, параллельно или перпендикулярно длинной оси пациента. Диссекция проводится вниз до тех пор, пока не будет визуализирована фасция. Обычно это выполняется тупым способом с использованием S-образных ранорасширителей или расширителей Army-Navy. Фасция захватывается с боковых сторон зажимами Allis или Kocher, натягивается и резко рассекается ножницами. Брюшина резко разрезается под визуальным контролем. На каждый угол фасциального разреза накладывается шов. Троакар Хассона вводится в фасциальный разрез и фиксируется боковыми швами. Якорные швы в дальнейшем используются для облегчения закрытия фасциального разреза
г) Альтернативный доступ. Если инсуффляция иглой Вереша не была успешной или есть вероятность наличия спаек вблизи пупка, рекомендуется выбрать альтернативный хирургический доступ в левом верхнем квадранте (точке Палмера). Этот доступ также предпочтителен для пациенток, перенесших абдоминопластику, поскольку их пупок больше не соответствует типичным анатомическим пропорциям. Двумя часто используемыми альтернативами пупочному доступу являются точка Палмера и левое девятое межреберье. Точка Палмера расположена на 3 см каудальнее левого реберного края по среднеключичной линии (рис. 4).
Рисунок 4. Точка Палмера, расположенная на 3 см каудальнее левой боковой границы, по среднеключичной линии (а). Игла Вереша вводится на 15° книзу по отношению к продольной оси пациентки (в)
После растяжения кожи в каудальном направлении игла Вереша направляется на 15° по направлению к головному концу и под углом 90° к брюшине, что облегчает ее введение (рис. 4). Если используется девятое межреберье, иглу Вереша следует поместить между IX и X ребром, захватывая верхушку X ребра. Такое расположение сводит к минимуму риск повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка. При использовании этой техники существует небольшая вероятность пневмоторакса. Перед выполнением любого из этих методов следует провести пальпацию на предмет спленомегалии и установить орогастральный зонд. После установки иглы Вереша можно ввести 5-миллиметровый троакар.
В Кокрановском обзоре проводилась сравнительная оценка техники выполнения лапароскопического доступа путем введения иглы Вереша, открытого доступа по Хассону и прямого доступа (установка троакара без предварительного выполнения пневмоперитонеума). Не было получено доказательств преимущества использования какой-либо одной техники для профилактики основных сосудистых или висцеральных осложнений, хотя риск неудачного входа при использовании открытой техники был ниже.
Правильное положение иглы Вереша в брюшной полости может быть подтверждено несколькими методами. Один из них — это показатель внутрибрюшного давления <10 мм рт.ст. Еще один вариант — это метод висячей капли, при котором небольшое количество стерильного изотонического раствора натрия хлорида помещается в верхнюю часть иглы Вереша, и если игла находится в правильном положении, то капля изотонического раствора натрия хлорида всасывается в брюшную полость. В качестве альтернативы можно провести тест с использованием шприца, прикрепленного к игле Вереша, наблюдая, как уровень изотонического раствора натрия хлорида в нем опускается.
Аспирация таким шприцем позволяет проверить наличие крови или содержимого ЖКТ. В проспективном обсервационном исследовании сравнивались четыре метода для подтверждения правильного положения иглы Вереша: тест с двойным щелчком, тест с подвешенной каплей, аспирационный тест и уровень внутрибрюшного давления при пробной инсуффляции. Определение высокого давления во время инсуффляции было наиболее чувствительным при диагностике неправильного положения. Но иногда высокие показатели давления при инсуффляции могут возникать и при правильном внутрибрюшном введении иглы Вереша, например, в случае патологического ожирения или при близком расположении сальника.
В таком случае можно приподнять брюшную стенку, чтобы отодвинуть иглу Вереша от сальника и добиться соответствующего давления в брюшной полости за счет инсуффляции. Если приподнятие передней брюшной стенки не приводит к соответствующему результату в течение нескольких секунд, то следует предположить, что положение иглы Вереша неправильное, и она должна быть вставлена повторно.
Инсуффляция в режиме низкого потока должна проводиться со скоростью примерно 1 л/мин, пока не подтвердятся признаки правильного внутрибрюшного расположения иглы, такие как низкое внутрибрюшное давление (<10 мм рт.ст.) или отсутствие тупого звука при перкуссии в правом верхнем квадранте. Если показатели внутрибрюшного давления >10 мм рт.ст., то высока вероятность экстраперитонеальной инсуффляции и нужно ввести иглу заново. При наличии достоверных признаков правильной установки иглы можно использовать инсуффляцию в режиме высокого потока.
Во время инсуффляции внутрибрюшное давление не должно превышать 20-25 мм рт.ст., чтобы не мешать диафрагмальной подвижности и центральному венозному возврату из-за сдавливания полой вены. После создания пневмоперитонеума, объем которого составляет от 1 до 5 л в зависимости от телосложения, троакар вводится в один из ранее описанных доступов. Подтверждением верного доступа является визуализация брюшной полости с помощью лапароскопа, после чего к троакару подсоединяется инсуффляционная трубка.
д) Размещение вторичных (боковых) троакаров. Для большинства лапароскопических операций обычно достаточно одного или двух дополнительных портов. Для более сложных операций может потребоваться до пяти. Они могут быть расположены латеральнее нижней надчревной артерии или по средней линии над мочевым пузырем. Размер и количество троакаров зависит от процедуры и используемого оборудования. При диагностической лапароскопии могут использоваться 3-5-миллиметровые троакары для перемещения органов малого таза с целью адекватной визуализации.
Большинство инструментов для манипуляций с тканями можно вводить через 5-миллиметровый порт. Некоторые системы подачи энергии и системы забора тканей требуют использования более крупных портов (от 8 до 15 мм). Предвидение необходимости использования больших портов может привести к значительной экономии времени и средств при использовании одноразовых троакаров. Вторичные троакары следует вводить под непосредственным визуальным контролем.
Осложнения при установке боковых троакаров могут быть связаны с повреждением нижних надчревных сосудов. До установки бокового троакара эти сосуды обычно можно увидеть вдоль передней брюшной стенки, так как они отходят от наружных подвздошных сосудов. Их также можно обнаружить в проекции треугольника на передней брюшной стенке, очерченного медиальной пупочной и круглой связками (рис. 5). Лапароскопическая визуализация нижних надчревных сосудов возможна в 88% случаев у женщин с нормальной массой тела и только в 63% — у женщин с ожирением.
Рисунок 5. Обратите внимание на связь нижних надчревных сосудов с медиальной пупочной связкой и местом впадения круглой связки
В гораздо большей степени от массы тела зависит степень визуализации поверхностных надчревных сосудов с помощью трансиллюминации. Так, это возможно у 84% женщин с нормальной массой тела и только у 23% — с ожирением. Введение спинальной иглы через переднюю брюшную стенку в предполагаемом месте введения троакара позволяет найти безопасную траекторию вдали от нижних надчревных сосудов.
Если сосуды не видны, то наиболее безопасный доступ можно определить, отступив на 5 см выше лобкового симфиза и на 8 см латеральнее. Согласно исследованию, в котором для измерения расстояния между нижней надчревной артерией и пупком использовалось УЗИ, среднее значение расстояния было 4,75 см. Кроме того, расстояние между нижними надчревными сосудами от средней линии на уровне пупка не превышает 6 см. Именно поэтому минимальным безопасным расстоянием от средней линии и следует считать 6 см.
При установке боковых троакаров и после наложения шовной лигатуры могут быть повреждены подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы. Следует избегать чрезмерно латерального введения троакара, тем не менее анатомический ход этих нервов весьма вариабельный, поэтому не всегда возможно избежать их повреждения. Топографическое изучение расположения нервов у свежезамороженных трупов показало, что подвздошный нерв входит в брюшную стенку в среднем на 3,1 см медиальнее и на 3,7 см дистальнее передневерхней подвздошной ости, а подвздошно-подчревный нерв входит в брюшную стенку в среднем на 2,1 см медиальнее и 0,9 см дистальнее передневерхней подвздошной ости.
Размещение троакаров на 2 см выше уровня передневерхней подвздошной ости, в любой точке в медиальном направлении, позволит избежать травмы почти всех подвздошных и подвздошно-паховых нервов.
Надлобковые троакары должны располагаться значительно выше мочевого пузыря. Стандартной методикой для установки троакара по средней линии является измерение длины двух пальцев над лобковым симфизом. Вследствие значительных различий в ширине пальцев у хирургов и учитывая повышенный риск травмы мочевого пузыря при надлобковой локализации, стоит также установить спинальную иглу через переднюю брюшную стенку по средней линии, чтобы убедиться, что порт находится намного выше мочевого пузыря.
Если пациенту ранее была проведена лапаротомия, мочевой пузырь может быть расположен выше, соответственно, и установка троакара может потребоваться еще выше. Ретроградное наполнение мочевого пузыря может помочь в оценке его границ.
е) Удаление ткани. Небольшие фрагменты тканей, такие как образцы биопсийного материала, могут быть удалены через 5-миллиметровые троакары. Для больших, плотных препаратов требуются более крупные порты (10-15 мм). Наполненные жидкостью препараты, например кисты яичников, можно поместить в пластиковый мешок для извлечения образцов (рис. 6) и дренировать их, пока они находятся в мешке, чтобы избежать излития содержимого. С целью изъятия образца может быть выполнена также задняя кольпотомия: вагинально, как при влагалищной гистерэктомии, или лапароскопически.
Рисунок 6. Эндоскопический мешок (изображение любезно предоставлено компанией Genicon). Мешок обычно вводится через 10-миллиметровый порт. Нажимается поршень (ручка), и хирург помещает образец в мешок. Мешок закрывается, если потянуть за кольцо, и металлическая деталь в форме банджо удаляется под визуальным контролем, если потянуть за поршень (ручку)
Для лапароскопической кольпотомии сначала в задний свод влагалища вводят смоченный тугой тампон для приподнятия позадиматочного пространства. Затем делается разрез между крестцово-маточными связками в заднем своде влагалища. Препарат может быть извлечен непосредственно через влагалищный доступ как в эндоскопическом мешке, так и без него. Кольпотомическое отверстие затем ушивается через лапароскопический или влагалищный доступ. В качестве альтернативы для извлечения препарата может использоваться минилапаротомия. Также может выполняться морцелляция, вручную или с помощью электромеханического устройства.
К новым стандартам в хирургии относятся проведение морцелляции в мешке для упрощения полного удаления образца и послеоперационная диагностика злокачественного процесса в образце, удаленном в пределах здоровых тканей.
ж) Наложение швов после лапароскопии. Экстракорпоральные узлы обычно выполняются в виде скользящих квадратных узлов, проталкиваемых через втулку троакара в ткани несколькими нажатиями на пушер пальцем хирурга (рис. 7, 8). Интракорпоральные узлы завязываются в брюшной полости путем наложения петли из шовного материала на держатели лапароскопических игл с использованием той же техники, что и скрепление узла с помощью инструмента (рис. 9).
Рисунок 7. Экстракорпоральное завязывание узлов со скользящим узлом (петля Редера): а — когда оба конца шва находятся снаружи, шов разрезается под иглой. Выполняется один стежок; б — свободным концом шва делают три оборота вокруг обеих нитей; в — хвост шва вводится через самую нижнюю петлю; г — хвост натягивается для затягивания узла, шов разрезается над узлом, и скользящий узел проталкивается в нужное положение
Рисунок 8. Экстракорпоральное завязывание узлов с помощью устройства для проталкивания узлов Clarke. Когда оба конца шва находятся вне тела, шов разрезается ниже иглы. Делается одиночный (узел внахлест) стежок, и устройство для проталкивания узла помещается на любой из двух хвостов. Первый узел внахлест проталкивается к тканям, пока он не станет тугим. Устройство для проталкивания узла удаляется, и процесс повторяется со вторым узлом внахлест. После того как первый узел надежно закреплен, делается несколько дополнительных стежков, и он проталкивается вниз, к ушиваемой ткани
Рисунок 9. Интракорпоральное завязывание узлов: а — игла проходит через ткань; б — хирургический узел завязывается с помощью инструментов и туго затягивается
з) Ушивание фасции. Фасциальные дефекты >10 мм должны быть ушиты для предупреждения развития послеоперационных грыж. Их можно ушить отдельным или непрерывным восьмиобразным швом, используя иглу UR-6. В качестве альтернативы можно использовать специальное устройство для ушивания фасции, которое особенно удобно для пациентов с толстой передней брюшной стенкой и в тех случаях, когда фасцию трудно визуализировать (рис. 10).
Рисунок 10. Инструменты для закрытия фасциального дефекта: а — игла для ушивания проколов EndoClose; б — аппликатор WeckEFx
Эта методика применяется под обязательным визуальным контролем и помогает наложить шов, сделав необходимый отступ от дефекта (1 см). Некоторые конструкции предназначены для наложения шовной петли, в то время как другие — для автоматического наложения шва.
Независимо от того, выполняется ли операция абдоминально или лапароскопически, важно ушить дефект фасции на всем протяжении, чтобы избежать неполного сведения краев ткани и последующего формирования грыжи.
