а) Адгезиолизис. Тазовые спайки вызывают бесплодие и хроническую тазовую боль. Следует признать, что хроническая тазовая боль — это мультифакториальное состояние, и часто адгезиолиз не помогает избавиться от боли, если речь идет не о непроходимости ЖКТ по причине спаечного процесса.
Эффективность адгезиолиза связана с выбором микрохирургической техники, бережным обращением с тканями и тщательным гемостазом с минимальной фульгурацией тканей. Адгезиолиз может быть выполнен несколькими методами, включая тупую и острую диссекцию, электродиссекцию, аквадиссекцию и лазерную диссекцию.
Тупая диссекция является самой простой формой адгезиолиза. Хотя этот метод и не рекомендуется, он обычно используется для рассечения тонких, аваскулярных спаек. Практически любой лапароскопический инструмент может быть использован для натяжения спайки и ее рассечения. Однако, если возникает кровотечение или значительное сопротивление тканей, от этой техники следует отказаться.
Острая диссекция является предпочтительным методом для рассечения всех, особенно толстых аваскулярных спаек. Преимущество острого рассечения перед электродиссекцией заключается в снижении риска непреднамеренной электрохирургической травмы. Спайка удерживается в натянутом состоянии атравматическим зажимом, а ножницы используются для ее рассечения. Важно повернуть кончик ножниц в сторону оптического угла обзора, чтобы избежать травмы сосудов или кишечника.
Аквадиссекция может быть использована для освобождения от спаек боковой стенки таза, чтобы избежать травмы мочеточника или крупных сосудов. Это также эффективный способ удаления эндометриоидных очагов. При этой технике захватывается брюшина и делается достаточно большой разрез, чтобы поместить кончик ирригатора. Ирригация используется для того, чтобы ввести жидкость под брюшину, вызывая ее отслаивание от тканей боковой стенки таза. После этого проводят свободное и безопасное рассечение спаек или брюшины.
Моно- и биполярные инструменты часто используются для лизиса толстых сосудистых спаек. При использовании электрохирургии необходимо соблюдать осторожность, чтобы не травмировать кишечник. Монополярные инструменты, такие как ножницы и игольчатые электроды, идеально подходят для лизиса спаек. Можно использовать биполярные инструменты, такие как щипцы Kleppinger, биполярные ножницы или новые биполярные электрохирургические инструменты с тканевым контролем, которые запаивают сосуды.
В отличие от электрохирургии, УЗ обладает преимуществом ограниченного латерального теплового воздействия.
Также с большим успехом в лапароскопии используется лазерная диссекция, и одним из ее преимуществ является минимальное латеральное тепловое воздействие. Малый размер пятна лазера делает его полезным инструментом для точного адгезиолиза. СО2-лазер имеет глубину проникновения 0,1 мм и отлично подходит для рассечения. При натянутой спайке СО2-лазер вводится через операционный канал лапароскопа или через дополнительный порт.
б) Диссекция боковых стенок и забрюшинного пространства. При наличии спаек или очагов эндометриоза в боковых стенках таза перед диссекцией необходимо определить ход мочеточника и подвздошного сосуда. Мочеточник может быть визуализирован у края таза, но не на всем протяжении, если он заслонен спайками, очагами эндометриоза или образованиями яичника вдоль его каудального хода.
Для того чтобы увидеть мочеточник, можно захватить и затем вскрыть брюшину над боковой стенкой (рис. 1) и с помощью диссектора Maryland осторожно ее отодвинуть. Если топография мочеточника изменена, может понадобиться рассечение брюшины с тазового края или со стороны круглой связки.
Рисунок 1. Диссекция забрюшинного пространства: а — брюшина разрезается над боковой стенкой таза; б — брюшина вскрывается, выявляются мочеточники и сосуды
Для рассечения круглой связки следует использовать электрокоагулятор как можно латеральнее, а для рассечения забрюшинного пространства можно использовать тупой зажим, ориентируясь на ход мочеточника в проекции широкой связки матки и избегая травмы подвздошных сосудов. Для отделения мочеточника от сосудов, крестцово-маточной связки или эндометриоидных узлов может потребоваться уретеролиз.
в) Диссекция позадиматочного пространства. Облитерация позадиматочного пространства при эндометриозе часто затрагивает прямую кишку, ректовагинальную перегородку или крестцовоматочные связки.
Может потребоваться диссекция задней части позадиматочного пространства, которая выполняется лапароскопически только опытными хирургами. Основной целью является лизис спаек, иссечение больших или глубоких эндометриоидных инфильтратов, а также резекция или вапоризация небольших поверхностных очагов.
Маточный манипулятор используется для того, чтобы переместить матку в положение кпереди, а ректальный зонд помещается в прямую кишку, чтобы зафиксировать ее в направлении кзади. Губка или тампон, помещенные во влагалище, или шарнирная головка маточного манипулятора, упирающаяся в шейку матки, отделяют прямую кишку от влагалища (рис. 2).
Рисунок 2. Диссекция заднего свода. Инструменты в матке, задней части свода влагалища и прямой кишке помогают очертить анатомию
Передняя стенка прямой кишки осторожно отсепаровывается от задней стенки влагалища с помощью ножниц, лазера, скальпеля Harmonic или биполярного электрокоагулятора с тканевым контролем. Использование монополярных и традиционных биполярных инструментов чревато значительной термической травмой прямой кишки. Если выбрана аквадиссекция, то рассечение продолжают до ректовагинального пространства.
Если рядом с местом рассечения находится мочеточник, необходимо определить его траекторию, а перед диссекцией позадиматочного пространства — провести уретеролиз. Затем можно иссекать эндометриоидный инфильтрат с соединительной тканью в области заднего свода влагалища или крестцово-маточных связок.
Если эндометриоз распространяется на слизистую оболочку влагалища, ее иссекают, а задний свод влагалища ушивают из вагинального или лапароскопического доступа. Пальпация эндометриоидного инфильтрата до и после его удаления позволяет убедиться в его полноценном иссечении.
Подробнее о лапароскопической сальпингэктомии и сальпингоофорэктомии, миомэктомии и гистерэктомии см. в отдельных статьях на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
