Пациентки с гемодинамической нестабильностью или увеличивающимся обхватом живота нуждаются в повторном хирургическом вмешательстве. Тип и время послеоперационного кровотечения, а также стабильность пациентки являются основными факторами, которые должны помочь в определении роли повторной операции.
УЗИ или КТ должны помочь установить, является ли кровотечение внутри- или забрюшинным. Необходимо мысленно проанализировать предыдущую процедуру, чтобы выявить возможные лигатуры, которые были сделаны условно, или проблемные места кровотечения, которые могли продолжать кровоточить.
Не все послеоперационные кровотечения требуют повторной операции, иногда с ними можно справиться консервативно с помощью препаратов крови. Послеоперационная тазовая гематома может вызвать серьезные осложнения, особенно если она большая и инфицируется.
Гематомы могут развиваться над сводом влагалища, вдоль боковых стенок таза, в забрюшинном пространстве вплоть до почек, в паравезикальном пространстве, в брюшной стенке, в седалищно-прямокишечной ямке и вульве. Гематома в седалищно-прямокишечной ямке и на вульве может стать заметной при осмотре, когда пациентка сообщает о дискомфорте в этой области.
Если она находится ниже места прикрепления лобково-прямокишечной мышцы к влагалищу, она не будет проникать в таз, а ограничится промежностью и ягодицами. Тазовая гематома может быть выявлена у пациентки, у которой после операции дискомфорт и анемия выше, чем обычно ожидается, температура постепенно повышается, а послеоперационное вздутие живота проходит медленно.
Окончательный диагноз может быть поставлен с помощью УЗИ или КТ, которые помогают определить точный размер и расположение гематомы. Большая гематома должна быть удалена и дренирована через небольшой закрытый отсасывающий катетер, установленный с помощью интервенционной радиологии. Однако в отдельных случаях установка дренажа может быть затруднена или даже противопоказана, и тогда предпочтительнее позволить гематоме постепенно рассосаться в течение нескольких месяцев.
К сожалению, иногда гематома не рассасывается полностью, а остаточный фиброз сохраняется и продолжает проявляться в виде определенных симптомов.
Если выбрана повторная операция, состояние пациентки должно быть максимально стабильным, кровь должна переливаться активно или по крайней мере быть в доступе. Необходимо подготовить два аспиратора и привлечь соответствующий персонал с достаточным количеством ассистентов. Если пациенту ранее была проведена операция на брюшной полости, первоначальный разрез следует открыть заново. После вскрытия брюшной полости следует удалить сгустки крови и провести поиск мест кровотечения, начиная с наиболее вероятных мест. При удалении сгустков из области таза следует соблюдать осторожность.
Места кровотечения должны быть тщательно перевязаны, зашиты или клипированы. Нередко при повторном вскрытии брюшной полости не обнаруживается активных мест кровотечения. Это несколько обескураживает, поскольку возникает опасение, что проблема повторится после нового вскрытия брюшной полости. Необходимо сделать все возможное, чтобы определить источник кровотечения, включая орошение теплой стерильной водой для лучшей визуализации.
Во время повторной операции пациентки подвергаются повышенному риску повреждения мочеточника. Помимо соблюдения осторожности при зажиме и перевязке окрашенных кровью тканей в случае искажения анатомии, целесообразно подтвердить целостность мочеточника в конце операции. Это можно оценить путем внутривенного введения 5 мл индигокармина и наблюдения за его вытеканием из каждого отверстия мочеточника через цистоскоп или путем прямой визуализации, если купол мочевого пузыря уже открыт.
После повторной операции у пациенток также повышается риск развития послеоперационных осложнений, таких как ателектаз легких, кишечная непроходимость, послеоперационная инфекция, осложнения после разрезов и нарушения коагуляции в результате многократных переливаний крови. Предвидение этих осложнений позволяет принять меры по их предотвращению или правильному управлению ими в случае их возникновения.
а) Использование эмболизации артерий для лечения кровотечения. В 1969 г. Nusbaum и соавт. описали артериальную эмболизацию для контроля кровотечения из варикозных вен пищевода путем селективной канюляции верхней брыжеечной артерии и введения небольших доз вазопрессина в терминальные сосуды. Последующее использование твердых частиц для достижения гемостаза в кровоточащих внутренних органах развилось очень быстро.
Селективная ангиографическая эмболизация артерий используется для контроля кровотечений после абдоминальной и вагинальной гистерэктомии и других гинекологических операций, рака шейки матки и гестационной трофобластической болезни, ПРК (послеродовое кровотечение), кровотечений при внематочной беременности и забрюшинных кровотечений. Опыт показывает, что селективная эмболизация тазовых артерий является сравнительно простой и безопасной процедурой. При этом можно наблюдать впечатляющие результаты.
Клинические показатели успеха >90% регулярно регистрируются при использовании эмболизации для лечения послеоперационных и посттравматических кровотечений. Именно поэтому эмболизация, а не хирургическое лигирование выбирается в качестве первичной процедуры для контроля кровотечения у пациенток, которые находятся в стабильном состоянии или не могут перенести другую операцию.
Внутрисосудистая эмболизация требует опыта опытного специалиста по интервенционной радиологии. Чрескожная катетеризация бедренной артерии под местной анестезией обеспечивает прямой ретроградный доступ к подчревной артерии (рис. ниже). Плечевая артерия также может быть использована для доступа к сосудистой системе. Если предыдущая перевязка подчревной артерии перекрыла этот путь, артериография сосудистой системы малого таза через одну из коллатеральных артерий обычно локализует конкретный кровоточащий сосуд или сосуды, хотя и с большим трудом.
Бедренная артерия может быть катетеризирована под местной анестезией для обеспечения доступа к подчревной артерии и ее ветвям
Место кровотечения может быть точно определено с помощью ангиографии и рентгеноскопии, если скорость кровотечения составляет 2-3 мл/мин или более. Для инъекции подчревная артерия или конкретный коллатеральный сосуд канюлируются. Для эмболизации могут быть использованы различные материалы, включая небольшие кусочки губок Gelfoam, металлические катушки, маленькие силиконовые шарики Silastic, аутологичный сгусток, подкожную ткань и другие гемостатические материалы. Gelfoam является одним из наиболее практичных и легко вводимых материалов.
Он стерилен и не обладает антигенными свойствами, остается в сосуде в течение 20-50 дней и образует фибриновый сетчатый каркас, на котором могут образовываться сгустки крови. Его действие заключается в закупорке дистальной артерии или артериолы и снижении пульсового давления в кровоточащем сосуде, что позволяет сформировать сгусток и остановить кровотечение.
Материал вводится под ангиографическим наблюдением. Если при повторной ангиографии становится очевидным, что кровоточащий сосуд закупорен, катетер удаляют, а пациентку тщательно наблюдают на предмет наличия признаков дальнейшего кровотечения.
После эмболизации у пациенток обычно не бывает осложнений или признаков воздействия локальной ишемии. У пациенток, которым не была проведена гистерэктомия, возобновляются нормальные менструации. У некоторых пациенток наблюдаются признаки легкого постэмболизационного синдрома, включая боль, лихорадку, лейкоцитоз в результате тромбоза сосудов и некроз тканей.
Сообщалось о нескольких единичных случаях более серьезных проблем, включая некроз мочевого пузыря, пузырно-влагалищный свищ, невропатию и токсическое действие контрастного вещества на почки. Общий уровень осложнений составляет <10%.
б) Резюме. Тщательная предоперационная оценка пациентки и продуманное предоперационное планирование со стороны хирурга и хирургической бригады помогут предотвратить и минимизировать значительную операционную кровопотерю. При возникновении значительного кровотечения хирург должен взять ситуацию под контроль, разработать план борьбы с кровотечением, наладить четкую связь с другими членами хирургической бригады и выполнить необходимые технические действия для достижения гемостаза.
Ключевые моменты:
- Подготовка к предотвращению и контролю операционного кровотечения начинается до начала хирургического вмешательства. Пациентка должна быть подвергнута тщательной диагностике на предмет факторов риска, которые повышают вероятность кровотечения. Хирургический подход должен быть индивидуализирован с учетом состояния пациентки, целей лечения и возможностей.
- Возможность и риски переливания крови всегда должны обсуждаться с пациенткой в рамках информированного согласия перед операцией. Риск лихорадочной реакции на переливание крови составляет примерно 1%. Передача гепатита В при переливании крови происходит примерно в 1 случае на каждые 180 000 переливаний, в то время как риск передачи ВИЧ при современных процедурах переливания крови составляет 1 на 1,9 млн.
- Во время оперативного вмешательства хорошая видимость, знание анатомии, тщательное рассечение, наложение зажимов и швов — все это важные технические навыки, которые позволят снизить риск неконтролируемого кровотечения. В конечном счете для достижения наилучшего возможного результата для пациентки необходимо воспользоваться превосходным хирургическим чутьем и профессионализмом.
- При возникновении угрожающего жизни интраоперационного кровотечения хирург должен определить источник кровотечения, надавить на него, привлечь персонал и запросить необходимое оборудование. Это одна из самых сложных неотложных ситуаций, требующих лидерских качеств, здравых суждений, знаний, эффективных технических навыков и хорошей коммуникации.
- Когда интраоперационная кровопотеря превышает 15% объема крови пациентки (примерно от 500 до 1000 мл), следует задуматься о переливании крови. История болезни пациентки, жизненные показатели, вероятность дополнительной кровопотери и предполагаемый курс лечения должны определять, насколько срочно следует начать переливание конкретных продуктов крови (например, эритроцитарной массы, тромбоцитов, криопреципитата).
- Гематокрит, факторы свертывания, уровень кальция в сыворотке крови, электролиты и глюкозу следует контролировать не реже чем каждые 120 мин или после 10 единиц трансфузии. Хотя лучше всего использовать фактический уровень факторов свертывания в сыворотке крови, в качестве приблизительного ориентира после каждых 6-8 единиц эритроцитарной массы следует вводить 2 единицы СЗП. Если уровень фибриногена снижается <100 мг/дл, следует ввести 20 криопреципитата.
Если количество тромбоцитов снижается <100 000 мл и у пациентки активное кровотечение, следует ввести болюс из 6 единиц тромбоцитарной массы.
- Гемостатические методики, такие как тампонирование, использование тромболитических средств и перевязка подчревной артерии, являются стратегиями борьбы с кровотечением из тазовых органов.
- Послеоперационное кровотечение может быть трудно диагностировать. Внимание к клиническим признакам, включая жизненно важные показатели, выделение мочи, выделение мочи из дренажных систем малого таза, кровотечение из разреза или влагалища, будет способствовать быстрому распознаванию и соответствующему лечению. УЗИ брюшной полости и малого таза и КТ являются основными рентгенологическими исследованиями, которые помогут диагностировать сохраняющееся кровотечение.
- Эмболизация артериальных кровотечений с помощью интервенционной радиологии и повторная операция являются эффективными методами лечения послеоперационного кровотечения. Если состояние пациентки относительно стабильное и имеется опытная команда специалистов по интервенционной радиологии, эмболизация обычно предпочтительнее, поскольку это менее болезненный подход.
Видео шоковый индекс Альговера, степени кровопотери и анемии
