а) Подготовка к операции. Одной из многочисленных заслуг Уильяма С. Холстеда, первого заведующего хирургическим отделением больницы Джонса Хопкинса, была хирургическая техника, которая отличалась тщательностью произведенных разрезов, бережным отношением к тканям, точностью гемостаза, аккуратностью сведения ран и соблюдением дезинфекции.
Знание базовой анатомии и точная хирургическая техника являются основой для предотвращения кровотечения. Хорошая визуализация, использование соответствующих инструментов, правильное расположение зажимов и тщательное наложение швов имеют решающее значение для минимизации риска интраоперационной кровопотери.
Оптимальное обнажение раны имеет решающее значение для минимизации кровопотери. Аспирация должна быть под рукой и предпочтительнее, чем губки, которые могут повредить нежные серозные поверхности и затруднить точное определение фактической кровопотери; количество потерянной крови более точно измеряется, когда она отсасывается в калиброванный флакон и измеряется. Также важно хорошее освещение.
В дополнение к стандартному освещению операционной налобная лампа, используемая хирургом и/или ассистентами, обеспечивает сфокусированное освещение в глубине таза. Существуют также подсвеченные ранорасширители и одноразовые волоконно-оптические и подсвеченные отсасывающие аспираторы-ирригаторы, которые могут улучшить освещение при вагинальном доступе.
Во время лапаротомии таз пациента обычно укладывают в положение Тренделенбурга, а кишечник заполняется влажными гемостатическими губками, чтобы обеспечить лучшую визуализацию в тазу. Использование ранорасширителей Bookwaiter или Balfour с С-образной лопастью обеспечивает отличное обнажение тканей.
Желательно свести количество зажимов в операционном поле к абсолютному минимуму, чтобы не заслонять источник кровотечения. Длина инструментов может варьировать в зависимости от толщины брюшной стенки, массы пациента и глубины малого таза.
Рукоятки инструментов должны выходить наружу и находиться выше уровня разреза. Хирург должен стоять достаточно высоко, чтобы видеть таз, а брюшная стенка пациента должна находиться примерно на уровне пупка хирурга.
В 1911 г. доктор Кушинг представил гемостатические металлические серебряные зажимы для перевязки черепных сосудов, труднодоступных для лигирования. Современные зажимы изготавливаются из нержавеющей стали, титана и нового синтетического рассасывающегося непрозрачного полидиоксанонового полимера. Преимуществом последнего является отсутствие искажений в виде полос при КТ (компьютерная томография).
Хирургические зажимы вызывают незначительную реакцию тканей, доступны в различных размерах, легко накладываются и обеспечивают надежный контроль кровоточащих сосудов в относительно труднодоступных местах малого таза, где перевязка была бы более сложной, особенно при необходимости выполнения забрюшинного доступа. Небольшой сосуд можно быстро зажать щипцами DeBakey и наложить >2 зажимов.
Существуют одноразовые аппликаторы с несколькими зажимами, что избавляет от необходимости повторной установки и способствует быстрому наложению. При правильном применении зажимы могут уменьшить кровопотерю, облегчить проведение разреза и сократить время операции.
Современные электрохирургические аппараты представляют собой радиочастотные генераторы, подающие на кончик электрода переменный ток частотой от 500 000 до 2 млн Гц. Электрохирургический инструмент может использоваться для коагуляции мелких сосудов или для рассечения жира или мышц. Если используется режим BLEND, мелкие сосуды будут коагулированы во время разделения ткани. Игольчатый электрод можно использовать для точных разрезов с минимальной боковой травмой тканей от теплового воздействия.
Поверхностная коагуляция мелких сосудов может быть достигнута, если держать электрод близко к ткани, нажать кнопку «Коагуляция» и позволить искрам «перескочить» на поверхность ткани. Важно не допустить скопления крови, так как сухие поверхности гораздо эффективнее коагулируются электрохирургическим инструментом. Если кровотечение очаговое, то сосуд захватывают тонкоконечным зажимом или пинцетом, и гемостаз может быть достигнут путем касания металлического зажима кончиком электрохирургического инструмента и подачи тока.
Биполярные электроды, встроенные в тканевые щипцы, также эффективны для коагуляции мелких сосудов во время длительной процедуры рассечения тканей. Опыт использования электрохирургических инструментов позволяет добиться максимальной эффективности при минимальном повреждении тканей.
Хирург должен хорошо знать анатомию таза и понимать плоскости таза и аваскулярные пространства. Точное наложение швов является основополагающим навыком в хирургии, и оператор должен уметь эффективно накладывать их в ситуациях высокого стресса, таких, например, как тазовое кровотечение. Все основные сосудистые ножки должны быть перевязаны по отдельности. Следует использовать рассасывающиеся швы отсроченного действия и прочно завязывать квадратные узлы. Сосудистые ножки должны быть небольшими, а сосуды максимально выведены и изолированы, чтобы можно было наложить надежную лигатуру.
Правильный выбор шва является важной частью обеспечения гемостаза. При неправильном выборе шов может разойтись или прорезать ткань при слишком сильном надавливании на ножку. Атравматические иглы для наложения небольших швов полезны для борьбы с локализованным венозным или артериальным кровотечением, а для избежания прорыва инфицированных или злокачественных тканей показано наложение более крупных швов с широкими стежками.
б) Хирургическое лечение. Несмотря на выработанные технические навыки и аккуратное иссечение тканей, любую хирургическую процедуру может внезапно осложнить серьезное кровотечение. Массивное кровотечение в зоне рассечения окрашивает ткани, затрудняет визуализацию, ограничивает свободу действий, и, если его вовремя не купировать, потребуется переливание крови. Исход таких ситуаций зависит от быстроты реакции хирурга, его знаний, технических способностей и правильного настроя для достижения безопасного результата. При внезапном сильном кровотечении следует приложить палец к источнику кровотечения для быстрой, атравматической остановки.
Когда кровь откачана и кончик пальца обнажен, его можно осторожно убрать, параллельно накладывая зажим или пинцет с тонким наконечником на кровоточащий сосуд. В зависимости от локализации кровотечения и прилегающих структур аппарат Бови можно использовать безопасно, касаясь металлического зажима кончиком электрохирургического инструмента, подавая ток. В большинстве случаев это позволяет адекватно купировать кровотечение, хотя часто приходится накладывать еще один зажим, скрепку или шов рядом с первым, чтобы контролировать другую сторону разорванного сосуда или другие близлежащие кровотечения.
Важно избегать наложения слишком большого количества зажимов в этой области, поскольку это заслоняет источник кровотечения и может привести к дополнительной травме сосудов. Наложение нескольких швов и/или зажимов может вызвать еще большее кровотечение и травмировать соседние структуры, такие как мочеточники, мочевой пузырь, сосуды таза и нервы.
Если немедленная попытка остановить кровотечение простыми средствами не увенчалась успехом, то кровотечение следует остановить с помощью давления — либо кончиком пальца, либо губчатым пинцетом, либо иногда тампонированием. Затем хирург должен отойти, сделать глубокий вдох и тщательно обдумать ситуацию. Анестезиолог должен быть поставлен в известность о начавшемся кровотечении и проинформирован о стабильности состояния пациента, общей кровопотере, наличии препаратов крови для переливания и венозного доступа. Анестезиолог будет отвечать за восполнение жидкости и крови, а также за мониторинг факторов свертывания.
Именно поэтому важно, чтобы анестезиолог знал об остроте ситуации, а также о том, что кровотечение может продолжаться. В борьбе с кровотечением должна постоянно проводиться оценка возможных осложнений, которые должны быть обсуждены хирургической бригадой. Затем хирург запрашивает соответствующую помощь для борьбы с кровотечением, которая может включать запрос дополнительных аспираторов-ирригаторов, специальных инструментов, большего числа операционных и/или дежурных медицинских сестер и даже более опытных ассистентов или интраоперационных консультаций таких специалистов, как онкогинеколог, уролог, колоректальный хирург, хирург общей практики или сосудистый хирург.
Разумно предусмотреть эти моменты и учесть время, которое потребуется для прибытия помощи. Если состояние пациента стабильное и необходимое оборудование подготовлено, правильным будет оценить анатомическую область, получить хорошую визуализацию раны и повторно попытаться остановить кровотечение. Часто давление на кровоточащий участок в течение 10 мин приводит к значительному снижению кровопотери. В это время сосуд или место кровотечения можно более четко увидеть и лигировать с помощью зажима, шва или скобки (вставка ниже).
Методы борьбы с тазовыми кровотечениями зависят от того, из какого источника исходит кровотечение — артериального или венозного. Артериальное тазовое кровотечение обычно сопровождается сильным струйным кровотечением. Артериальные разрывы легче контролировать, поскольку сосуды имеют толстые стенки и не склонны к обширному разрыву. Мелкую артерию можно зажать и перевязать или наложить зажим или и то, и другое. Если артерия втянулась и виден только один небольшой край, этот край можно захватить зажимом и осторожно перекрутить, тем самым уменьшив объем кровотечения настолько, чтобы можно было наложить зажим или лигатуру.
Венозное тазовое кровотечение — более сложная проблема. Интенсивность кровотечения может варьировать от банального подтекания до угрожающего жизни массивного кровотечения. Вены таза могут быть хрупкими, извилистыми, скрытыми от глаз и растянутыми. Кровь из разорванной вены может поступать сразу из нескольких более глубоких участков, недоступных для перевязки. Накладывать зажимы и швы вслепую опасно, можно случайно травмировать окружающие структуры и вызвать еще большее кровотечение. Следует избегать электрокоагуляции разрыва крупной вены, поскольку это обязательно приведет к образованию большего отверстия, что еще сильнее затруднит его перевязку.
Если в результате повреждения крупной вены возникло кровотечение, следует контролировать его с помощью щипцов DeBakey. Если можно безопасно наложить хирургический зажим, это следует сделать; в противном случае достаточно использовать шовный материал МОНОКРИЛ 5-0 для перевязки небольшого участка вены без сужения ее просвета. В зависимости от размера повреждения сосуда и объема кровотечения может потребоваться консультация сосудистого хирурга (рис. 1).
Рисунок 1. Перевязка правой подчревной артерии. Зажим проходит от латерального края к медиальному, и лигатура накладывается вокруг переднего отдела подчревной артерии. Обратите внимание, что мочеточник прикреплен к брюшине с медиальной стороны
Иногда лучшим подходом к остановке венозного кровотечения является прижатие пальца или тампона к месту кровотечения минимум на 5 мин, после чего кровотечение может остановиться или уменьшиться, чтобы затем можно было определить кровоточащий сосуд и инактивировать его с помощью зажима или шва. В борьбе с венозным кровотечением довольно эффективен и цифровой измеритель давления, поскольку давление в венах таза очень низкое и атравматическая компрессия с меньшей вероятностью вызовет дальнейший разрыв сосуда. Для освобождения сосуда выше и ниже источника кровотечения требуется аккуратное рассечение сосудистого ложа, чтобы обеспечить более точное лигирование или клипирование.
Если сосуд достаточно обнажен, то другой инструмент осторожно подводится под первый так, чтобы его острие было свободно.
Вокруг зажима накладывается тонкая шовная лигатура. При необходимости можно также наложить зажимы с каждой стороны от шва.
Если кровотечение не удалось остановить на этом этапе или если кровотечение не уменьшилось после надавливания, следует обратиться за консультацией для получения экспертного мнения. Необходимо начать переливание крови и факторов свертывания и повторно оценить ситуацию с участием всех членов команды. Важно не допустить состояние ацидоза и гипотермии у пациента, поскольку и то, и другое может нарушить нормальное функционирование системы свертывания крови. Хирург должен сохранять концентрацию внимания. Это включает использование навыков и идей каждого члена хирургической бригады.
в) Использование кровоостанавливающих средств для контроля кровотечения. Диффузную кровоточивость, которая может быть связана со злокачественной опухолью, воспалением или обширным лизисом спаек, обычно можно контролировать с помощью электрокаутеризации или тампонирования на 5-15 мин. Если эти методы неэффективны, следует рассмотреть возможность использования кровоостанавливающих средств. В табл. 7 представлен обзор таких препаратов, но это далеко не полный список. Важно помнить, что у пациента должен быть в норме уровень факторов свертывания крови, чтобы эти средства работали наиболее эффективно.
Физические материалы, такие как костный воск, способствуют гемостазу путем активации тромбоцитов и создают основу для образования тромба. Костный воск состоит из пчелиного воска, парафина и размягчающих воск веществ, что делает его недорогим и эффективным. При разумном использовании его следует наносить на всю поверхность кровоточащего участка, не оставляя приподнятого края. Осложнения, связанные с использованием костного воска, включают инфекцию и образование гранулемы.
Сухая гемостатическая матрица — еще один класс гемостатических средств, который эффективно активирует систему свертывания, но менее эффективен в ситуациях, когда кровотечение интенсивное. Препарат следует нанести на источник кровотечения и слегка прижать кровоостанавливающей губкой. Более старые средства, такие как окисленная восстановленная целлюлоза, поставляются в виде тонкого гибкого тканого полотна (SURGICEL Nu-Knit, Johnson&Johnson, США) или мягкой многослойной ворсистой подушечки, которую можно разделить на тонкие слои и скатать в тампоны (SURGICEL FIBRILLAR, Johnson&Johnson, США).
Эти средства обладают бактерицидной активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных организмов, и для их полного всасывания требуется около 14 дней. Впитывающие подушечки из желатиновой пены (Gelfoam, Pharmacia and Upjohn, США) доступны в нескольких размерах и могут быть по необходимости обрезаны. Эти жесткие губки можно накладывать сухими или смочить изотоническим раствором натрия хлорида, чтобы они стали мягче. Оба этих материала можно приложить к кровоточащей поверхности и сверху тампонировать в течение 5 мин, пока на целлюлозной или желатиновой матрице будет происходить образование сгустка.
Микрофибриллярные коллагеновые частицы (Avitene, Davol, США или InStat, Johnson&Johnson, США) представляют собой мягкий гранулированный материал, который можно поместить на полусухую поверхность или в небольшое отверстие для осуществления гемостаза. Этот бычий коллаген действует как клейковина, ускоряя образование тромба на поверхности сосуда. Он останавливает кровотечение только из небольшой артериолы или венулы. При использовании этого материала следует соблюдать осторожность, поскольку он может вызвать вторичный фиброз в малом тазу, заметный при пальпации. Также имеются сообщения о фиброзе забрюшинного пространства и обструкции мочеточников в результате использования этого гемостатического средства.
Биологически активные кровоостанавливающие агенты используют существующие механизмы гемостаза и действуют в течение 10 мин после применения. В настоящее время существует три доступных тромбиновых агента — бычий, человеческий и рекомбинантный тромбин. Тромбин местного действия можно наносить с помощью распылителя, чтобы распределить его по обширному участку необработанной ткани. Жидкие гемостатические агенты легко прилегают к области кровотечения и имеют как активный, так и пассивный компонент. Пассивный компонент представляет собой бычью или свиную желатиновую матрицу, а активный тромбин может быть включен в качестве компонента или добавлен отдельно.
Жидкие кровоостанавливающие средства (например, FLOSEAL Baxter Pharma, США или SURGIFLO Ethicon, США) требуют разведения, и их стоимость обычно выше, чем механических или активных агентов. Комбинированные агенты, такие как Gelfoam и Avitene, распределенные один на другом, также можно накладывать на кровоточащие участки. Если факторы свертывания крови истощены из-за многократных переливаний, Gelfoam можно пропитать тромбином. При наложении материала поле должно быть как можно более сухим.
В отличие от препаратов тромбина, фибриновые герметики состоят из тромбина и концентрированного компонента фибриногена, поэтому они не зависят от фибриногена крови. Фибриновый клей (TISSEEL, Baxter Pharma, США или Crosseal, Ethicon, США), биоразлагаемый тканевой клейкий герметик и гемостатический агент местного действия, с успехом используется для борьбы с угрожающими жизни кровотечениями в хирургии таза, а также в микрососудистых, сердечно-сосудистых и хирургических процедурах на органах грудной клетки, а недавно сообщалось о применении этих средств для остановки кровотечений при трансплантации печени.
Фибриновый клей готовится из равных количеств криопреципитата (высококонцентрированного человеческого фибриногена) и бычьего тромбина, таким образом, имитируя последние стадии физиологической коагуляции на локальном участке. Он выпускается в виде спрея-аппликатора или в двухкамерном шприце.
Фибриновый герметизирующий пластырь EVARREST (Ethicon, США) одобрен FDA для использования с помощью ручной компрессии в качестве дополнения к гемостазу при кровотечении из мягких тканей во время открытых забрюшинных, внутрибрюшных, тазовых и несердечных операций на грудной клетке, когда стандартные хирургические методы гемостаза неэффективны. Он продемонстрировал превосходную гемостатическую эффективность с первой попытки с показателями успеха до 98% по сравнению с обычными вспомогательными гемостатическими методами в широком диапазоне сложных хирургических ситуаций, включая пациентов с коагулопатией и антикоагуляцией.
Фибриновый герметизирующий пластырь EVARREST, 5x10 или 10x10 см, состоит из человеческого фибриногена и человеческого тромбина, входящих в состав гибкого композитного пластыря, который обеспечивает механическую поддержку и прилипание к месту повреждения. После наложения в течение 3 мин осуществить ручное сдавливание. Это средство помогает остановить сильное кровотечение из крупных сосудистых отверстий и может заменить тампонирование по Логотетопулосу (см. ниже и рис. 2).
Рисунок 2. Тампонаду по Логотетопулосу можно использовать для контроля кровотечения из глубоких вен таза после удаления внутренностей: а — полиэтиленовая пленка или полотенце тампонируется марлевыми валиками через вагинальное или промежностное отверстие; б — полученный марлевый шар вытягивается вниз, чтобы оказать давление на сосуды тазового дна
Хирурги-гинекологи обычно не имеют возможности использовать кровоостанавливающие жгуты. Однако есть две процедуры, при которых жгуты могут быть полезны, — миомэктомия и операции по удалению перегородки в матке. Жгут накладывается так, как это делают сосудистые хирурги, хирурги-травматологи и хирурги общей практики для лигирования крупных сосудов. В перешеек маточной трубы через небольшое отверстие в широкой связке, расположенное чуть латеральнее маточных сосудов, можно установить петлю для сосудов или небольшой педиатрический катетер Silastic. Петли также могут быть установлены вокруг обеих воронко-тазовых связок через то же отверстие в широкой связке. Когда они плотно прилегают и удерживаются зажимом Kelly, все кровообращение в матке может быть перекрыто.
Эта техника позволяет свести кровопотерю во время таких процедур к минимуму. Аналогичным образом петли для сосудов или сосудистые зажимы можно использовать выше и ниже дефекта при устранении значительного отверстия в стенке крупной вены или артерии, которой нельзя пожертвовать.
г) Лигирование сосудов:
1. Лигирование подчревной артерии. Одним из методов борьбы с тяжелыми кровотечениями в малом тазу является перевязка обеих подчревных артерий. В 1893 г. в больнице Джонса Хопкинса доктор Говард Келли выполнил двустороннюю перевязку подчревных артерий для остановки кровотечения во время гистерэктомии по поводу рака матки. Перевязка подчревной артерии была позже вновь введена Менгертом (Mengert) и соавт., а затем подробно исследована Берчеллом (Burchell), который продемонстрировал, что артериальное пульсовое давление непосредственно дистальнее места перевязки значительно снижалось (77%) на той же стороне.
Если перевязаны обе подчревные артерии, пульсовое давление снижается на 85%, что предположительно позволяет образовываться тромбам в месте кровотечения из поврежденных сосудов. Кровоток в сосудах, расположенных дистальнее места перевязки, снижается только на 48%.
Поскольку важно сохранить часть коллатерального кровообращения в малом тазу, включая поясничную, подвздошную, среднюю крестцовую, латеральную крестцовую, верхнюю и среднюю геморроидальные и ягодичные артерии, важно перевязать передний отдел подчревной артерии дистальнее начала задней пристеночной ветви, как показано на рис. 1. Для перевязки подчревной артерии вскрывают брюшину над наружной подвздошной артерией от круглой до воронко-тазовой связки, выделяют и осторожно скелетируют подчревную артерию.
Мочеточник оставляют прикрепленным к медиальной складке брюшины, чтобы не нарушить его кровоснабжение. Также, если это возможно, на боковой стенке таза прощупывается подчревная вена, но до тех пор, пока артерия хорошо визуализируется и иссекается от боковой стенки, нет необходимости рисковать большим кровотечением, выделяя подчревную вену.
Задняя ветвь подчревной артерии должна быть четко прощупана до выполнения двойной перевязки переднего отдела. Вокруг артерии прокладывается нерассасывающийся шов с помощью зажима от латеральной к медиальной стороне и завязывается примерно на 2 см дистальнее бифуркации общей подвздошной артерии. Второй шов накладывается дистальнее первоначальной лигатуры, чтобы избежать реканализации. Протыкание или разделение сосуда при этой процедуре не рекомендуется. Для достижения наилучших результатов, если это возможно, перевязка подчревных артерий должна быть двусторонней. Кроме того, следует перевязать ближайшую к месту кровотечения артериальную ветвь, если это можно сделать без усиления кровотечения или риска для других структур малого таза.
Например, поскольку маточная артерия является первой висцеральной ветвью подчревной артерии, может быть целесообразно выделить эту артерию и перевязать ее отдельно, если кровотечение идет из матки. Это может быть сложнее, чем перевязать весь передний отдел подчревной артерии, и не следует пытаться сделать это при обильном тазовом кровотечении, искаженной анатомии таза или геморрагическом шоке.
2. Перевязка яичниковых сосудов. При обильном кровотечении, но отсутствии показаний к удалению матки (например, при некоторых акушерских операциях), в дополнение к двусторонней перевязке подчревной артерии важно перевязать обе яичниковые артерии. Эта процедура легко выполняется путем продления бокового разреза брюшины параллельно воронко-тазовым связкам. Необходимо сначала нащупать мочеточник. Яичниковая артерия должна быть перевязана одной постоянной лигатурой, но при этом артерия не должна быть перерезана. Это позволяет избежать необходимости наложения нескольких лигатур и риска западения и забрюшинного кровотечения сосуда.
Кроме того, на каждую яичниковую артерию в качестве более быстрого и простого метода лигирования можно наложить одну гемоклипсу. Следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить яичниковую вену. Если трудно отличить артерию от яичниковой вены, допустимо перевязывание яичниковой и артерии, и вены в пределах воронко-тазовой связки. Даже если перевязка артериального и венозного кровообращения яичника приводит к высокой частоте увеличения числа послеоперационных кист яичника, это предпочтительнее риска рецидивирующего тазового кровотечения, когда артерии яичника не перевязываются. Влияние перевязки подчревной артерии на беременность изучено достаточно.
Существует много сообщений о родах в срок после двусторонней перевязки подчревной артерии с двусторонней перевязкой яичниковой артерии и без нее.
Такие свидетельства являются убедительным доказательством обильного коллатерального кровоснабжения матки, которое может развиваться с течением времени. По словам Берчелла, перевязка обоих этих источников кровоснабжения снижает кровоток в тазу на 50%, однако при сохранении коллатерального кровоснабжения ишемического некроза тканей таза не происходит.
3. Перевязка яичниковой и маточной артерий. В качестве альтернативы перевязке яичниковой артерии в воронко-тазовой связке Cruikshank и Stoelk описали технику перевязки этой артерии в месте ее анастомоза с маточной артерией в мезосальпинксе. Эта точка перевязки позволяет сохранить кровоток к трубе и яичнику, но перекрывает кровоток яичниковой артерии к матке (рис. 3). Поскольку эта техника позволяет обеспечить непрерывное кровоснабжение яичников, она, вероятно, является наиболее предпочтительной (вставка ниже).
Рисунок 3. В дополнение к перевязке переднего отдела подчревных артерий кровоток к матке через яичниковые артерии может быть лигирован в мезосальпинксе без вмешательства в кровоток к трубе и яичнику
4. Хирургическая тампонада. В редких случаях, когда стандартные методы давления, клипирования, лигирования или применения гемостатических средств оказываются безуспешными в борьбе с кровотечением, следует рассмотреть возможность применения тампонады. В случаях с постоянным кровотечением при длительной процедуре и нестабильном состоянии пациента тампонада может останавливать кровотечение, что позволяет стабилизировать состояние пациента. Затем пациента возвращают в операционную через 24-48 ч и обследуют после восполнения факторов свертывания и объема крови. Если кровотечение продолжается, следующим вариантом является эмболизация сосудов с помощью интервенционной радиологии.
Некоторые хирурги считают влагалищную тампонаду по Логотетопулосу крайней мерой для борьбы с постоянным венозным кровотечением из тазового дна. Эта область находится очень глубоко в тазу, и воздействие на нее может быть неудовлетворительным как сверху, так и снизу. Эта техника предполагает формирование большого тампона из растянутого, открытого куска марли или полиэтиленовой пленки. Центр пленки вводится через влагалище и располагается в полости таза сверху. Затем тампон набивается снизу несколькими марлевыми валиками (см. рис. 2). Когда он набирает достаточный объем, углы пленки скручиваются вместе, набитый тампон втягивается в тазовое дно, а его конец вводится во влагалище, тем самым сдавливая сосуды мышц тазового дна и паравагинальных тканей (см. рис. 2).
Вытяжение вниз обеспечивается путем зажатия скрученной пленки у входа во влагалище несколькими прочными зажимами.
Эти зажимы обкладываются марлей или поролоном, так как они плотно прилегают к промежности. Ручки зажимов должны быть зафиксированы, но их можно время от времени зажимать, чтобы поддерживать давление на полотно по мере его растяжения. В таз устанавливается дренаж для контроля кровотечения, а также вводится постоянный мочевой катетер, чтобы избежать обструкции оттока и контролировать выход мочи. Тампон можно оставить на месте на 24-48 ч, пока не уменьшится кровотечение и не нормализуются факторы свертывания крови и другие параметры. Тампонаду удаляют вагинально, извлекая сначала внутреннюю марлю, а затем наружные тампоны, пленку или полотенце.
Если для окончательного восстановления требуется повторная операция, брюшную полость намеренно оставляют открытой, чтобы облегчить повторную лапаротомию, а пациента тщательно наблюдают в отделении интенсивной терапии на предмет возникновения гиповолемического шока, гипотермии, метаболических нарушений и любой коагулопатии. Варианты временного закрытия брюшной полости включают использование мешка Боготы, систем отрицательного давления (на основе полотенца или губки), тампонады из салфеток, а также пластыря Wittmann или застежки-липучки Velcro. Независимо от используемой техники все они характеризуются отсутствием натяжения (рис. 4).
Рисунок 4. В случае, когда первичное закрытие невозможно и/или ожидается повторное введение в брюшную полость, система отрицательного давления в открытой брюшной полости может служить в качестве ее временного закрытия. Цель этой системы — удалить перитонеальную жидкость, уменьшить отек, защитить содержимое брюшной полости и обеспечить быстрый доступ для повторного проникновения
Мешок Боготы, впервые описанный в 1984 г. Освальдо Борраэсом в Боготе, Колумбия, представляет собой стерильный пластиковый мешок (обычно мешок для мочи объемом 3 л), который помещается над дефектом брюшной полости и подшивается к коже или фасции передней брюшной стенки. Он служит в качестве герметичного барьера для минимизации потери жидкости, предотвращения выпадения внутренних органов и мышечно-апоневротического некроза, а также имеет дополнительное преимущество, позволяя напрямую визуализировать содержимое брюшной полости в случае ишемии кишечника. Ячеистая полиэтиленовая пленка также может быть использована для обкладывания содержимого брюшной полости и надежно заправлена в брюшинные карманы.
Дренажная система Jackson-Pratt устанавливается выше и ниже по течению, а поверх пленки помещается стерильная операционная тампонада. Для эффективного закрытия раны используется пленка Ioban. Для облегчения закрытия брюшной полости могут быть наложены липучки Velcro. Они пришиваются к фасции и затем сдвигаются каждые 4-6 ч, сближая фасции. Эта техника имеет меньший риск развития абдоминального компартмент-синдрома, поскольку липучки расстегиваются при повышении внутрибрюшного давления. Преимущество этого метода также в том, что он обеспечивает легкий доступ/возврат в брюшную полость путем простого расстегивания липучки по средней линии.
Необходимо иметь высокий уровень настороженности и распознавать признаки абдоминального компартмент-синдрома: олигурию, повышенное пиковое давление в дыхательных путях и повышенное внутрибрюшное давление. Одна из первых возможностей оценить внутрибрюшное давление — в операционной во время закрытия брюшной полости. Если пиковое давление на аппарате ИВЛ повышается на 15-20 мм рт.ст., вероятно, брюшные внутренности сдавливают диафрагму. Если забрюшинное давление превышает давление в нижней полой вене, венозный возврат нарушается, что приводит к снижению сердечного выброса, то есть к гипотонии. Измерение внутрипузырного давления (>25 мм рт.ст.) является стандартным методом скрининга внутрибрюшной гипертонии и абдоминального компартмент-синдрома.
В дополнение к абдоминальной тампонаде другие потенциальные этиологии абдоминального компартмент-синдрома, которые актуальны для гинекологических пациенток, включают тупую или проникающую травму живота, внутрибрюшное или забрюшинное кровотечение, пациентов с обширным асцитом, отеком стенок кишечника, а также тех послеоперационных пациенток, у которых может быть выход жидкости из сосудов в другие отделы тела из-за геморрагического шока.
д) Зоны повышенного риска, подверженные кровотечениям:
1. Подвздошные сосуды. Одно из самых опасных мест в тазу для рассечения — область бифуркации общей подвздошной артерии и вены. Этот ориентир является верхней границей для тазовой лимфаденэктомии во многих процедурах стадирования в гинекологической онкологии. Подчревная вена и ее ветви подвергаются риску повреждения при рассечении между дистальной общей подвздошной артерией и поясничной мышцей, а также глубже в области стволов пояснично-крестцового нерва. Когда хирург осторожно тянет за окружающие ареолярные ткани, относительно рыхлая и тонкостенная вена может быть случайно разорвана или втянута в хирургические ножницы. Следует действовать осторожно, поскольку стенка вены может быть нечеткой.
Сильное кровотечение, угрожающее обескровливанием, может возникнуть при разрыве наружной подвздошной или подчревной вены или при разрыве их крупных ветвей. С медиальной стороны этих вен латеральные крестцовые вены исчезают в крестцовом отверстии. В результате разрыва этих сосудов также может произойти смертельное кровотечение, особенно если они разорваны в месте вхождения в крестцовое отверстие, где плохой обзор и вены недоступны, и для контроля такого кровотечения могут потребоваться крайние меры. Тампонирование костного отверстия костным воском обычно не приносит результата.
В течение 20 мин несколько слоев рассасывающейся желатиновой губки (Gelfoam) и микрофибриллярного коллагена (Avitene) можно удерживать на месте с помощью сильного давления, а затем зафиксировать тампонаду с помощью швов. Это пространство заслуженно пользуется репутацией венца смерти (рис. 5).
Рисунок 5. Наложение зажима на разрыв вены при подготовке к процедуре
2. Запирательная ямка. При рассечении запирательной ямки встречаются многочисленные вариации ветвей подчревной артерии и вены, особенно на дне ямки. В «паутине» парацервикальной ткани, разделяющей паравезикальное и параректальное пространства, находятся ветви гипогастральной артерии и вены. Эти сосуды должны быть тщательно перевязаны с помощью зажимов или швов во время радикальной гистерэктомии. Рассечение можно провести вниз между паравезикальным и параректальным пространством, тщательно перевязывая или клипируя каждый встреченный сосуд, тем самым объединяя эти два пространства. Запирательная артерия и вена обычно находятся чуть ниже запирательного нерва. При повреждении они могут быть перевязаны или перерезаны.
Если эти сосуды втягиваются через запирательное отверстие в верхнюю часть бедра без перевязки, возникает кровотечение в бедре.
3. Параректальное пространство. Раскрытие параректального пространства между мочеточником и подчревной артерией должно выполняться осторожно из-за опасности травмировать внутренние подвздошные вены, расположенные на боковой стенке таза. Вначале диссекция проводится в заднем направлении, но вскоре меняется на более каудальное. Неспособность выполнить это изменение направления может привести к разрыву и кровотечению из вен на дне пространства. Если освоение параректального пространства затруднено, например, после лучевой терапии органов малого таза, сначала следует вскрыть паравезикальное пространство, что позволяет идентифицировать кардинальную связку и провести ее последовательное рассечение, начиная с маточных сосудов у их истоков.
Параректальное пространство должно постепенно открываться в нижнем направлении, при этом мочеточник должен быть идентифицирован медиально, а подвздошные вены визуализированы латерально. Параректальное пространство можно расширить с помощью острого рассечения или давления тупфером.
4. Залобковое пространство. Залобковое пространство, или пространство Ретциуса, — это пространство между мочевым пузырем и лобковым симфизом, а его латеральными границами являются сухожильная фасция таза и седалищная ость. Венозное сплетение Санторини может встречаться во время кольпосуспензии. Другие важные сосудистые структуры, которые могут быть обнаружены в этом пространстве, включают обтураторный сосудисто-нервный пучок, аберрантные запирательные артерию и вену, а также наружные подвздошные артерию и вену. Кровотечение, обычно возникающее при установке влагалищной ленты без натяжения, можно остановить с помощью обычного надавливания, однако есть сообщения о случаях установки катетера Фолея из влагалища в пространство Ретциуса для тампонады кровотечения в залобковом пространстве.
5. Аорта и полая вена. Хотя полая вена обычно может быть перевязана без серьезных проблем, ее разрыв должен быть устранен. Кровотечение контролируется путем наложения пальца на место повреждения и получения необходимого доступа путем втягивания и отсасывания крови. Непрерывный шов с использованием пролена 5-0 на маленькой сосудистой игле используется для закрытия разрыва из стороны в сторону по мере медленного отведения пальца. Эта же техника может быть использована для сшивания разрывов других крупных вен, таких как общая и наружная подвздошные вены. Зачастую никаких неприятных последствий не возникает, но зашивание рваной раны предпочтительнее.
На разрыв может быть наложен пластырь Gore-Tex или другой подобный материал. Поскольку вены находятся под низким давлением, это нередко оказывается успешным и сохраняет функцию вены. Наоборот, разрывы общей и наружной подвздошных артерий всегда подлежат восстановлению. Эти сосуды нельзя перевязать без серьезных последствий, и, если повреждение не поддается коррекции, артерию следует заменить. Восстановление разрывов нижней полой вены должно выполняться хирургами, знакомыми с восстановлением сосудов, или консультантами по сосудистой хирургии. О сосудистой системе аорты см. отдельную статью на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
6. Предкрестцовое пространство. При вскрытии предкрестцовой области кровотечения обычно удается избежать, если выбрать плоскость разреза над передней крестцовой артерией и веной. В позадипрямокишечное пространство можно легко войти с помощью тупой диссекции, оставаясь в правильной плоскости поверхностно относительно предкрестцовой фасции и сосудов, которые лежат над надкостницей крестца. Если все сделано правильно, эта плоскость может быть расширена ниже верхушки и латеральных краев крестца без заметного кровотечения. Timmons и соавт. совместно с Khan и соавт. рекомендовали использовать металлические кнопки для контроля кровотечения в предкрестцовой области, когда обычные методы не помогают.
Стерилизованные металлические кнопки устанавливаются непосредственно над местом кровотечения в предкрестцовой фасции и проталкиваются большим пальцем в крестец. Другие с одинаковым успехом используют комбинацию костного воска, кнопок, тампонов и гемостатических средств. Следует быть осторожным при использовании зажимов, лигатур или каутеризации, так как кровотечение из вен может усилиться при неточном использовании этих методов (рис. 6) (см. анатомию предкрестцового пространства в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Рисунок 6. Предкрестцовое пространство
Видео шоковый индекс Альговера, степени кровопотери и анемии
