В забрюшинном пространстве располагаются основные и наиболее крупные структуры нервной, сосудистой и лимфатической системы, обеспечивающие трофику и иннервацию органов малого таза. Для выявления расположения мочеточника, прерывания иннервации, остановки сильного тазового кровотечения и удаления потенциальных метастазов из регионарных лимфатических узлов проводится ревизия данного пространства.
Обычно здесь не встречаются спайки, поэтому его можно использовать в качестве плоскости для диссекции, если спайки присутствуют в брюшной полости. Структуры, обнаруженные в этих пространствах, рассматриваются далее в контексте принадлежности к определенному участку, потому что именно так во время операции к ним осуществляется доступ.
а) Забрюшинные образования выше пограничной линии малого таза. Брюшная аорта лежит на поясничных позвонках несколько левее от полой вены, которую она частично перекрывает. Почечные кровеносные сосуды берут свое начало на уровне тела II поясничного позвонка. Левая почечная вена пролегает по передней поверхности брюшной аорты, прямо под верхней брыжеечной артерией.
Под почечными сосудами аорта и полая вена обнаруживаются во время забрюшинной диссекции парааортальных лимфатических узлов (рис. 1). Яичниковые сосуды также берут свое начало от передней поверхности аорты в этой области, непосредственно под почечными сосудами. Обычно ветви полой вены следуют за ветвями аорты, за исключением сосудов кишечника, которые впадают в воротную вену, и левой яичниковой вены, которая впадает в почечную вену той же стороны.
Рисунок 1. Строение забрюшинного пространства. Следует отметить аномальное происхождение левой яичниковой артерии от левой почечной артерии, а не напрямую от аорты [оригинальная иллюстрация хранится в архиве Макса Бределя на кафедре медицинской иллюстрации, школа медицины Университета Джонса Хопкинса, Балтимор, штат Мэриленд, США]
НБА отходит от передней поверхности аорты ниже отхождения почечных сосудов, примерно на уровне тела III поясничного позвонка. Она кровоснабжает дистальный отдел поперечной, нисходящей ободочной, сигмовидной и прямой кишки. НБА разветвляется на восходящие ветви левой ободочной артерии и продолжается каудально, кровоснабжая сигмовидную кишку через три или четыре сигмовидные ветви, которые проходят в ее брыжейке.
Эти сосуды следуют за кишечником по мере его изгибов из стороны в сторону, поэтому их положение может различаться в зависимости от степени сокращения органа.
Верхняя прямокишечная артерия представляет собой терминальное продолжение НБА. Этот сосуд пересекает левую наружную подвздошную артерию и располагается на тыльной стороне нижней части сигмовидной кишки. Он кровоснабжает прямую кишку, о чем подробнее шла речь в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
На уровне IV поясничного позвонка аорта разделяется на левую и правую общие подвздошные артерии. Примерно через 5 см на уровне крестцово-подвздошного сустава общие подвздошные артерии (а также расположенные медиально и сзади от них вены) расходятся на внутренние подвздошные сосуды с медиальной стороны и продолжаются в направлении паховой связки как наружные подвздошные артерии. Внутренние подвздошные сосуды, о которых речь идет ниже, расположены внутри тазовой забрюшинной области.
Наружные подвздошные сосуды последовательно пролегают к медиальной поверхности большой поясничной мышцы. Перед тем как эти сосуды пройдут под паховой связкой и станут называться бедренными сосудами, они разветвляются на нижнюю эпигастральную и глубокую подвздошную вены. Последняя обычно проходит над наружной подвздошной артерией и часто используется в качестве ориентира для каудальной границы наружной подвздошной лимфаденэктомии.
Аорта и полая вена окружены лимфатическими узлами со всех сторон. Хирурги обычно называют эту поясничную цепь лимфатических узлов парааортальными лимфатическими узлами, отражая, таким образом, их расположение. В них дренируются общие подвздошные лимфатические узлы, что составляет финальный участок оттока лимфы от внутренних тазовых органов.
Кроме того, в общие подвздошные лимфатические узлы стекает лимфа от яичников, лимфатические сосуды которых следуют за яичниковыми сосудами и не проходят через подвздошные лимфатические узлы. Лимфатические узлы поясничной цепи распространены вдоль медиальной стороны полой вены, ближе к левой стороне аорты, и могут располагаться как спереди, так и сзади от вышеуказанных сосудов.
Над пограничной линией мочеточники неплотно прикреплены к задней брюшной стенке. Спереди мочеточники пересекают яичниковые сосуды, которые участвуют в их кровоснабжении, дополнительное кровоснабжение брюшной части мочеточников происходит от почечных вен и общей подвздошной артерии.
б) Предкрестцовое клетчаточное пространство. Предкрестцовое клетчаточное пространство начинается под бифуркацией аорты и латерально ограничено общей и внутренней подвздошными артериями (рис. 2, 3). Оно располагается позади верхней фасции леватора по средней линии подвздошно-копчикового соединения. Переднюю границу его образуют прямая кишка и брюшная полость, заднюю — V поясничный позвонок, крестец и передняя продольная связка позвоночного столба.
Рисунок 2. Верхнее подчревное сплетение. Показана его топография в области бифуркации аорты. Обратите внимание на отхождения от сплетения левого и правого подчревных нервов
Рисунок 3. Нижнее подчревное сплетение
Вдоль тазовой поверхности крестца проходят средняя крестцовая артерия и вена. Данная артерия берет свое начало от дорсальной стороны нижней части аорты (а не от точки ее бифуркации, как иногда изображают). Средние крестцовые вены (-а) впадают в левую общую подвздошную вену или в полую вену. Крестцовое венозное сплетение образуется в основном за счет этих сосудов, а также из поясничных вен задней брюшной стенки и из базально-позвоночных вен, которые выходят через тазовые крестцовые отверстия.
Базально-позвоночные вены представляют собой тонкостенные сосуды, содержащиеся в больших извилистых каналах губчатой ткани тел позвонков. Крестцовое венозное сплетение достаточно крупное и может стать причиной обильного кровотечения.
Мыс, или promontorium, — место соединения тела V поясничного и I крестцового позвонка, обращен кпереди (вентрально). Он является костным ориентиром, используемым во время сакрокольпопексии, пресакральной нейрэктомии и лимфодиссекции. Большая вариабельность содержания жира в предкрестцовом пространстве может препятствовать точной идентификации этого костного ориентира. Мочеточники, общие подвздошные и внутренние подвздошные сосуды располагаются в 3 см от средней линии мыса.
Наиболее близко к средней линии мыса подходит левая общая подвздошная вена. Межпозвоночный диск между V поясничным и I крестцовым позвонком является наиболее заметной во время операции несосудистой структурой.
Внутри предкрестцового клетчаточного пространства лежит важная часть тазовой вегетативной нервной системы — верхнее подчревное сплетение, или предкрестцовый нерв (см. рис. 4).
Рисунок 4. Пути коллатерального кровообращения в малом тазу
Вегетативные нервы тазовых органов можно разделить на симпатическую (тораколюмбальную) и парасимпатическую части. Парасимпатический отдел вегетативной системы берет свое начало от 2-4-го крестцовых сегментов спинного мозга и называется тазовыми внутренностными нервами.
Симпатическую часть автономной иннервации тазовых органов относят к адренергической системе, а парасимпатическую — к холинергической в соответствии с их нейромедиаторами. α-Адренергическая стимуляция вызывает повышение тонуса уретры и шейки мочевого пузыря, а холинергическая — способствует сокращению детрузора.
Адренергическая стимуляция толстой кишки, включая прямую, способствует удержанию, а холинергическая — эвакуации ее содержимого. β-Адренергические агонисты, которые используются для токолиза, могут оказывать влияние на сократительную способность матки.
У женщин и мужчин повреждение вегетативной нервной системы во время тазовой лимфаденэктомии может иметь серьезные последствия для сексуальной функции. После радикальной тазовой хирургии часто развивается нарушение функции мочеиспускания и дефекации различной степени.
Топография вегетативных нервов по пути к органам-мишеням имеет большое хирургическое значение. Терминология данного вопроса несколько запутанна, потому что авторы часто используют собственные термины. Однако сама анатомия данных структур достаточно проста: единственное ганглиозное сплетение (верхнее подчревное сплетение) располагается над нижней частью аорты.
Данное сплетение разделяется на два ствола — подчревные нервы, каждый из которых соединяется с соответствующим сплетением, расположенным сбоку от органа-мишени, сумма таких структур известна как нижнее подчревное сплетение (см. рис. выше).
В верхнее подчревное сплетение поступают сигналы от ганглиев симпатического ствола через грудные и поясничные внутренностные нервы. Верхнее подчревное сплетение также содержит афферентные волокна, по которым проходят болевые сигналы от внутренних структур малого таза, что делает их перерезку целесообразной в случае первичной дисменореи.
Нижнее подчревное сплетение представляет собой сравнительно крупное скопление подчревных ветвей. Их симпатические волокна начинаются от нисходящих разветвлений верхнего подчревного сплетения и от крестцовых внутренностных нервов, продолжения симпатического ствола в малом тазу. Парасимпатические волокна отходят от 2-4-го крестцовых сегментов спинного мозга и через парасимпатический корешок достигают тазовых ганглиев, от которых отходят тазовые внутренностные нервы.
Последние располагаются в соединительной ткани боковой стенки малого таза, латерально по отношению к матке и влагалищу.
Нижнее подчревное сплетение (иногда именуемое тазовым сплетением) разделяется на три отдела/части — пузырное, маточно-влагалищное (узел Франкенгойзера) и среднее прямокишечное сплетение.
Маточно-влагалищное сплетение содержит волокна, которые происходят от двух источников. Симпатические и чувствительные нервные волокна берут свое начало от 10-го грудного и 1-го поясничного сегментов спинного мозга.
Парасимпатические сигналы поступают от 2-го, 3-го и 4-го крестцовых сегментов спинного мозга и достигают нижнего подчревного сплетения через тазовые внутренностные нервы. Маточно-влагалищное сплетение лежит на дорсальной и медиальной поверхности маточных сосудов, сбоку от места прикрепления крестцово-маточных связок к матке.
Данное сплетение продолжается краниально — вдоль матки и каудально — вдоль влагалища. Последнее содержит волокна, которые иннервируют луковицы клитора, влагалище и сам клитор, и называется пещеристыми нервами клитора. Эти нервы пролегают латеральнее маточной артерии, кардинальной связки и ножек крестцовоматочной связки.
Чувствительные (афферентные, сенсорные) волокна от тела матки в верхнем подчревном сплетении (предкрестцовый нерв) иногда перерезаются, чтобы облегчить стойкую висцеральную боль в процессе пресакральной нейрэктомии. Вследствие того, что в верхнем подчревном сплетении не содержится чувствительных волокон от придатков матки и органов брюшной полости, вышеупомянутая процедура бесполезна при желании облегчить боль в этом случае.
Расширение операционного поля во время радикальной гистерэктомии латерально по отношению к внутренностям может повредить нижнее подчревное сплетение и его ветви, что приведет к потере его связи с мочевым пузырем или прямой кишкой.
Яичник и маточная труба иннервируются из сплетения нервов, которые сопровождают яичниковые сосуды и берут свое начало от почечного сплетения и частично от нижнего подчревного сплетения. Нервные волокна к придаткам матки отходят от 10-го грудного сегмента спинного мозга, а парасимпатические волокна являются ветвями тазовой порции блуждающего нерва.
в) Забрюшинное пространство. В нем располагаются внутренние и наружные подвздошные сосуды, которые отделяются от общих подвздошных структур в области крестцово-подвздошного сустава. Подробнее о направлении и ветвях наружных подвздошных сосудов речь шла выше, в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
1. Внутренние подвздошные сосуды. В отличие от наружной подвздошной артерии с относительно простой морфологией, о чем говорилось выше, топография внутренних подвздошных артерий и вен весьма разнообразна (см. рис. ниже).
Артерии и вены малого таза
Рисунок 4. Пути коллатерального кровообращения в малом тазу
Внутренняя подвздошная артерия кровоснабжает внутренние органы таза и большинство мышц, выстилающих его стенки таза, а также мышцы ягодичной области. Обычно она разделяется на переднюю и заднюю ветви через 3-4 см после отхождения от общей подвздошной артерии (табл. 3). Ответвлениями от задней ветви являются подвздошно-поясничная, латеральная крестцовая, верхняя ягодичная артерия, которые отходят от заднебоковой поверхности внутренней подвздошной артерии, чтобы обеспечить трофику мышцам стенок таза и ягодичных мышц.
Во время перевязки внутренней подвздошной артерии следует избегать повреждения этих ветвей.
Передний ствол внутренней подвздошной артерии отдает три париетальные и несколько висцеральных ветвей, кровоснабжающих внутренние органы таза и его пристеночные структуры. Запирательные и нижние ягодичные сосуды кровоснабжают мышцы. Маточные, верхние пузырные, влагалищные (от нижних пузырных) и средние прямокишечные ветви обеспечивают трофику в этих тазовых органах.
Перевязка внутренней подвздошной артерии считается эффективной для остановки кровотечения в родах. Ангиографические исследования Бурчела (Burchell) продемонстрировали, что активные анастомозы между системным и тазовым артериальным кровообращением обеспечили коллатеральный кровоток после перевязки внутренней подвздошной артерии и почти сразу стали проходимыми (см. рис. выше).
Данные анастомозы (см. табл. 3) соединяли артерии внутренней подвздошной системы с кровеносными сосудами либо напрямую от аорты (например, поясничная и средняя крестцовая артерии), либо опосредованно через НБА (например, верхние прямокишечные сосуды). Пути коллатерального кровотока in vivo значительно отличались от анастомозов, гипотеза о которых строилась чисто на анатомической основе.
Внутренние подвздошные вены проходят сбоку и сзади от артерий. Эти вены образуют большие и сложные сплетения внутри малого таза, в отличие от артерий, которые в малом тазу не теряют характер стволов. Вены в области малого таза обычно располагаются глубже артерий, а их рисунок очень изменчив.
2. Мочеточник. Ход мочеточника подробно обсуждается в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. В отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше) мы рассмотрим несколько не менее значимых анатомических аспектов.
После прохождения над бифуркацией внутренней и наружной подвздошных артерий, медиально по отношению к яичниковым сосудам, мочеточник спускается в малый таз. Здесь он располагается в специальной соединительнотканной оболочке, которая сбоку прикрепляется к париетальной брюшине и медиальному листку широкой связки. Это объясняет, почему мочеточник прикреплен к брюшине, а не к сосудам при входе в полость брюшины.
Мочеточник проходит под маточной артерией (как вода протекает под мостом), у основания широкой связки, непосредственно перед тем, как «занырнуть» под кардинальную связку. Вокруг него имеется своеобразная зона рыхлой соединительной ткани, которая обеспечивает его перистальтику при прохождении через туннель внутри волокон кардинальной связки. На этом участке мочеточник пролегает вдоль переднелатеральной поверхности шейки матки, на 1-2 см латеральнее от нее, через 1,5 см он проникает в стенку мочевого пузыря.
Во время прохождения через малый таз мочеточник получает кровоснабжение от рядом расположенных сосудов — общей подвздошной, внутренней подвздошной, маточной и мочепузырной артерий. Под адвентицией мочеточника эти ветви сливаются и образуют извилистую сосудистую сеть, которую можно наблюдать на его наружной поверхности.
г) Лимфатическая система. Лимфатические узлы и сосуды, которые дренируют тазовые внутренние органы, различаются по численности и степени протяженности, при этом их можно сгруппировать топографически, хотя пути метастазирования злокачественных опухолей до сих пор остаются непредсказуемыми.
Распределение тазовых лимфатических узлов обсуждалось в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Лимфатические узлы в полости малого таза делятся на наружные, внутренние и общие подвздошные, медиальные крестцовые и параректальные.
Медиальных крестцовых лимфатических узлов немного, и они расположены вдоль срединной крестцовой артерии, Параректальные лимфатические узлы дренируют часть прямой и сигмовидной кишки выше складки брюшины, которые кровоснабжаются верхней прямокишечной артерией. Редко срединные и параректальные лимфатические узлы могут быть причастны к гинекологическим заболеваниям.
Группы внутренних и наружных подвздошных лимфатических узлов пролегают рядом с соответствующими кровеносными сосудами, их выносящие сосуды подходят к группе лимфатических узлов вдоль общей подвздошной вены и далее переходят в аналогичные структуры, расположенные вдоль аорты.
Наружные подвздошные лимфатические узлы через поверхностные и глубокие паховые структуры принимают лимфу от нижних конечностей. Наружные подвздошные лимфатические узлы располагаются латерально по отношению к наружной подвздошной артерии, точнее, между ней и одноименной веной. Среди группы наружных подвздошных лимфатических узлов выделяют передневерхние, промежуточные и заднемедиальные структуры.
Упомянутые лимфатические структуры могут быть отделены от пролегающей к ним фасции и надкостницы тазовой стенки вместе с лимфатическими сосудами.
Внутренние подвздошные лимфатические узлы дренируют внутренние органы малого таза и части ягодичной области и залегают вдоль дорсального участка внутренних подвздошных сосудов. Внутренние подвздошные лимфатические узлы окружает жировая ткань, через которую проходят ветви многочисленных сосудов. Самые большие и наиболее многочисленные лимфатические узлы расположены на боковой стенке малого таза.
Рядом с самими тазовыми органами лимфатические узлы более мелкие и называются в соответствии с органом, вблизи которого они располагаются (например, околоматочные лимфатические узлы).
Направление оттока лимфы от матки по лимфатическим сосудам обычно следует вдоль маточных связок — кардинальных, крестцово-маточных и даже круглых. Это может стать причиной метастазирования злокачественной опухоли матки в поверхностные паховые лимфатические узлы, в то время как традиционно считается, что лимфа от матки оттекает во внутренние подвздошные лимфатические узлы, которые связаны лимфотоком с наружными подвздошными и даже с латеральными крестцовыми лимфатическим узлами.
Анастомоз лимфатических путей от матки и яичников делает возможным метастазирование и в этом направлении.
Влагалище и нижние мочевыводящие пути имеют раздельную систему лимфатического дренажа. От верхних двух третей влагалища и мочевого пузыря отток лимфы идет к маточным лимфатическим узлам и далее направляется к внутренним подвздошным лимфатическим узлам. Нижняя треть влагалища и дистальная часть уретры дренируются в поверхностные и далее в глубокие паховые лимфатические узлы. Однако такое разделение не вполне корректно.
Общие подвздошные лимфатические узлы могут пролегать как на медиальной, так и на латеральной поверхности одноименных сосудов. Далее они переходят в аналогичные структуры вокруг аорты и полой вены и находятся спереди, сзади и латерально по отношению к ним.
д) Резюме:
1. Основные анатомо-топографические аспекты, связанные с мочеточником, включают следующее.
- Мочеточник залегает медиальнее яичниковых сосудов у зоны бифуркации внутренней и наружной подвздошной артерий на уровне пограничной линии малого таза.
- Мочеточник спускается в малый таз, прикрепленный к переднему листку широкой связки матки.
- Вследствие своего медиального положения на внутренней поверхности париетального листка брюшины кровоснабжение мочеточника происходит из соседних сосудов.
- Мочеточник пролегает под маточной артерией примерно на расстоянии 1-2 см сбоку от шейки матки.
- Дистальный отдел мочеточника находится непосредственно на передней стенке влагалища, очень близко к тому месту, где влагалище отделяется от шейки матки во время гистерэктомии. Таким образом, мобилизация и отведение мочевого пузыря от передней части влагалища имеют решающее значение для предотвращения травм.
2. Подвздошно-паховые и подвздошно-подчревные нервы проходят в области передней брюшной стенки, которая задействуется при нижних поперечных разрезах или в которую вводят вспомогательные троакары, что увеличивает риск защемления данных нервов. Избежать данного осложнения возможно, если размещать боковые троакары выше передневерхних подвздошных остей и проводить разрезы латеральнее боковых границ прямых мышц живота.
3. Латеральный кожный нерв бедра и бедренный нерв связаны с передней поверхностью подвздошной мышцы и нижнелатеральной поверхностью поясничных мышц соответственно. Они выходят на переднюю поверхность бедра, проходя под паховой связкой. Вышеуказанные нервы могут быть сжаты боковыми лопатками брюшных ретракторов, которые опираются на поясничные мышцы или латерально от них, а также чрезмерным сгибанием бедра, отведением или боковой ротацией в положении литотомии.
- Поддержка органов малого таза осуществляется за счет комбинированных действий мышц, составляющих леваторную пластину, которые закрывают выводные отверстия органов малого таза и обеспечивают их поддержку, а также за счет фасциальных структур, фиксирующих влагалище и матку к боковым стенкам малого таза.
- Внутренние подвздошные сосуды кровоснабжают органы и стенки малого таза, а также ягодичную область. Количественные и топографические характеристики ветвей данных сосудов широко варьируют, но главной их особенностью является наличие многочисленных зон коллатерального кровообращения, которые появляются сразу после перевязки внутренней подвздошной артерии, поэтому кровоснабжение тазовых органов снижает пульсовое давление, но продолжается даже после перевязки.
- Кровоснабжение внутренних женских половых органов представляет собой серию аркад, которые образуются при участии сосудов яичников и матки, а в дистальной части — за счет артерии влагалища. Таким образом, по всей длине половых путей расположены многочисленные артериальные анастомозы. По этой причине перевязка одной из артерий, образующих данные анастомозы, не снизит кровотока в матке.
Видео топографической анатомии поясничной области и забрюшинного пространства
