«Внутритазовая фасция» — термин, который иногда используется для описания как самой париетальной фасции, так и висцеральной фасции брюшной полости и малого таза. Однако термин «внутритазовая фасция» остается спорным.
Висцеральные фасции (адвентициальные слои) тазовых внутренних органов идут непрерывно с уплотнениями неравномерно распределенной соединительной ткани по боковым стенкам органов, с сосудами и нервами, которые сливаются с утолщениями соединительной ткани, которая располагается над мышцами тазовой стенки.
Такие прикрепления, а также прикрепления одного органа к другому отделяют друг от друга различные хирургические плоскости (рис. 1). Уплотнения внутритазовой фасции, окружающие органы малого таза, обеспечивают поддерживающую функцию, соединяя внутренние органы со стенками малого таза, и обеспечивают трофику и иннервацию внутритазовых органов.
Рисунок 1. Схематическое изображение поперечного сечения малого таза. Показаны плоскости расщепления и полости, включающие позадилобковое (предпузырное), пузырно-влагалищное, параректальное, ректовагинальное и позадиректальное пространства
Ткань, которая окружает и соединяет органы со стенками малого таза, получила специальное название «париетальная фасция таза». Этот слой не похож на слой, встречающийся во время оперативного доступа в брюшную полость. Он состоит из сосудов и нервов, переплетающихся с сетью неравномерно распределенной соединительной ткани, содержащей коллаген и эластин.
Эти структуры соединяют мышечный слой внутренних органов с мышечным слоем стенок малого таза. В некоторых участках присутствует значительный слой гладких мышц, как, например, в области крестцово-маточных связок. Хотя в пособиях по хирургии обычно трактуют внутритазовую фасцию как особую структуру, отделенную от внутренних органов, это не совсем верно.
Ее слои могут быть отделены от внутренних органов, как поверхностные слои кишечника могут быть искусственно отделены от более глубоких слоев, но сами по себе это не отдельные структуры.
Термин «связка» наиболее известен в связи с описанием плотной соединительнотканной полосы, которая соединяет две кости, но также он применяется для описания выступов брюшной полости или утолщения внутритазовой фасции. Связки половых органов довольно разнообразны, они бывают разных типов и выполняют различные функции.
а) Связки матки. Широкая связка матки образована складками брюшины, которые подходят к матке сбоку и покрывают ее придатки. Они не обладают никакой поддерживающей функцией, о чем подробнее речь пойдет в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
У основания широкой связки, каудально по отношению к маточным артериям, имеется утолщение париетальной фасции таза, которая прикрепляет шейку матки и верхнюю часть влагалища к боковым стенкам таза (рис. 2).
Рисунок 2. Фиксирующие структуры женских половых органов, которые можно наблюдать после удаления мочевого пузыря (а). Плоскость средней трети влагалища (уровень II) — фиксация средней трети влагалища к сухожильной дуге тазовой фасции. Верхняя поверхность дистальной части уретры и нижней трети влагалища (уровень III) (б)
Эти утолщения описывают как кардинальные и крестцово-маточные связки (параметрий и парацервикс). Использование термина «связка» вызывает путаницу на протяжении многих лет, так как подразумевается, что это отдельная структура, которая соединяет две кости.
На самом деле это брыжейки, которые содержат сосуды и нервы половых органов.
Термин «крестцово-маточная связка» означает участок ткани, который образует медиальный и задний край параметрия, граничащий с прямокишечно-маточным углублением (дугласовым пространством).
Термин «кардинальная связка» используется для описания участка внутритазовой фасции, который прикрепляет латеральную поверхность шейки матки и влагалища к стенкам таза. Мочеточник проходит через туннель между кардинальной и крестцово-маточной связками.
Под термином «параметрий» подразумеваются все ткани, прикрепляющиеся к матке (кардинальная и крестцово-маточная связки), а термин «паракольпиум» используется для описания участка ткани, который прикрепляется к влагалищу.
Участок крестцово-маточной и главной связки в параметрии состоит, главным образом, из гладкой мускулатуры, нервов тазовых органов и сосудов, вплетающихся в соединительную ткань. Несмотря на то что кардинальные связки часто описываются как распространяющиеся латерально от шейки матки к стенке малого таза, в положении стоя они располагаются почти вертикально, что и следует ожидать от подвешивающей структуры.
Рядом с шейкой матки крестцово-маточные связки разделяются на волокна, которые вплетаются в забрюшинный слой и прикрепляются в области II, III и IV крестцового позвонка. Крестцово-маточные связки удерживают шейку матки в заднем отделе таза над леваторной пластинкой тазовой диафрагмы.
Кардинальная связка матки расположена у нижнего края широкой связки, между слоями брюшины, каудально по отношению к маточной артерии. Кардинальные связки прикрепляются к шейке матки под перешейком и прикрепляются к стенкам малого таза над грушевидной мышцей в области большого седалищного отверстия.
Связки матки достаточно прочные, они обеспечивают поддержку не только шейки и самой матки, но также и верхнего участка влагалища (пара-кольпиум).
Во время радикального хирургического вмешательства на малом тазу кардинальные связки составляют своего рода границу между передним околопузырным пространством и задним околопрямокишечным пространством.
б) Связки влагалища и забрюшинного пространства. Фиксация влагалища к стенкам малого таза важна для поддержания его в нормальном положении, ослабление стабилизирующих структур и мышц тазовой диафрагмы может стать причиной пролапса.
Слой, который разрезается во время передней или задней кольпорафии, часто называется влагалищной фасцией. Термин «фасция» имеет несколько значений; в этом случае термин «влагалищная фасция» подразумевает мышечную оболочку влагалища.
Результаты многочисленных гистологических исследований, проведенных за последние 100 лет, не выявили реальную фасцию между мочевым пузырем и влагалищем, влагалищем и прямой кишкой. Гистологически эти образования были представлены соединительной тканью с примесью гладких мышц.
Брыжеечные структуры кардинальной и крестцово-маточной связок соединяют влагалище (и матку) с мышцами и соединительной тканью, которые выстилают боковые стенки малого таза (см. рис. 2). Передняя стенка верхней трети влагалища посредством париетального листка фиксируется к сухожильной дуге тазовой фасции.
Между влагалищем и мочевым пузырем находится пузырно-влагалищное пространство, а между шейкой матки и мочевым пузырем располагается пузырно-шеечное пространство. Эти пространства разделены только несколькими полосками соединительной ткани у места соединения передней стенки влагалища и шейки матки, упомянутые структуры прикрепляют нижний полюс мочевого пузыря к верхней части шейки матки и называются супра-вагинальной перегородкой.
Точное понимание хирургической анатомии является ключевым навыком для безопасного и успешного проведения передней кольпотомии во время надвлагалищной гистерэктомии. При выполнении передней кольпотомии во время надвлагалищной гистерэктомии среднее расстояние диссекции от начального рассечения шеечно-влагалищного соединения до перитонеальной передней складки брюшины составляет приблизительно 3-4 см.
Задняя стенка влагалища прилегает к анусу, анальному каналу и прямокишечно-маточному углублению (рис. 3). Ослабление фиксирующего аппарата этой части влагалища может приводить к развитию ректоцеле, энтероцеле, паховой грыжи или комбинации этих патологий. Клинические проявления объясняются патологией в соответствующих мышцах, соединительной ткани и нервах.
Рисунок 3. Соединительнотканные волокна от мембраны промежности к седалищно-лобковой ветви. Соединительная ткань объединяет анатомические структуры, прилежащие к сухожильному центру промежности
Верхняя треть задней стенки влагалища поддерживается крестцово-маточными связками и сзади ограничена позадиматочным пространством, о котором речь пойдет ниже. Ректовагинальное пространство простирается ниже сухожильного центра промежности. Гистологический анализ отдела показывает наличие рыхлого фиброзно-жирового слоя между влагалищем и прямой кишкой.
Описание состава ткани между влагалищем и прямой кишкой различно, но многие исследователи сходятся во мнении, что настоящей ректовагинальной фасции, или фасции Деновилье, не существует. Несмотря на такие гистологические результаты, Международная классификация Terminologia Anatomica все еще включает в свой состав термин «ректовагинальная фасция».
Ректовагинальное пространство обычно расположено под задней складкой брюшины на расстоянии 4-5 см, не достигая уровня сухожильного центра промежности.
Дистальная треть задней стенки влагалища отделена от стенки прямой кишки и ануса сухожильным центром промежности. Сухожильный центр промежности простирается латерально на 2-3 см от гименального кольца, его правая и левая половины соединяются через центральное фиброзное образование.
Диагностика ослабления или утраты фиксации в одном или более отделе влагалища (дистальном, среднем или проксимальном) поможет выбрать метод хирургического лечения, включая перинеорафию, заднюю кольпорафию или крестцовую кольпоперинеопексию.
в) Фиксирующие структуры уретры. Во время внезапного повышения виутрибрюшного давления фиксирующие структуры именно проксимального отдела уретры способствуют удержанию мочи. Хотя сейчас установлено, что стрессовое недержание мочи (СНМ) в основном обусловлено ослаблением наружного и внутреннего уретральных сфинктеров, прочность закрепления самой уретры играет важную, хотя и второстепенную роль.
Дистальный отдел уретры связан с влагалищем, так как они имеют общее эмбриональное происхождение — из мочеполового синуса. Обе эти структуры прочно фиксируются за счет периуретральной ткани и мембраны промежности, которая прикрепляет влагалище к лобковым костям. Среднюю часть уретры фиксирует гамакоподобный слой, отходящий от париетальной фасции. Фиксирующий аппарат передней стенки влагалища обеспечивает поддержку и проксимального отдела уретры (рис. 4).
Рисунок 4. Вид сбоку уретры с фиксирующими структурами. Латеральная часть влагалища и участок париетальной фасции таза удалены для того, чтобы показать более глубокие образования
Последний стабилизируется за счет латерального прикрепления к сухожильной дуге фасции таза и медиальному краю т. levator ani. Сокращение и расслабление леватора приводят к подъему и опусканию уретры соответственно.
Установлено, что во время повышения внутрибрюшного давления вентральная поверхность уретры сдавливается и ее просвет закрывается. При этом важную роль играет вышеупомянутый гамакоподобный слой: если он состоятельный, то образуется жесткая опора, при котором уретра, сжимаясь, закрывается, и наоборот. Таким образом, сохранность прикрепления уретры к сухожильной дуге фасции таза и леватору имеет решающее значение в механизме возникновения СНМ.
Видео топографическая анатомия фасций малого таза и ее клетчаточных пространств
