Эта статья на сайте посвящена обсуждению структуры внутренних органов малого таза и специфическим аспектам их взаимосвязи (рис. 1). Здесь мы рассмотрим такие особенности, как кровоснабжение, иннервация и отток лимфы, которые являются уникальными для каждого отдельного органа.
Рисунок 1. Органы малого таза
Однако в отдельной статье на сайте, посвященной описанию анатомии забрюшинного пространства, мы также дадим характеристику сосудистой, нервной и лимфатической системам малого таза - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
а) Внутренние половые органы:
1. Влагалище. Влагалище представляет собой эластичный полый орган, форма которого обусловлена окружающими его структурами и прикреплением к костям таза. Фиксирующие структуры располагаются латерально от влагалища, поэтому его просвет выглядит как поперечная щель, а передняя и задняя стенки соприкасаются друг с другом.
Нижняя часть влагалища сужается, проходя через мочеполовую щель. Верхняя часть — гораздо более широкая. Влагалище изгибается под углом 120° за счет тяги кверху m. levator ani на границе его нижней и средней трети (рис. 2). За счет расположения во влагалище шейки матки его передняя стенка короче задней на 2-3 см. Длина передней стенки обычно составляет 7-9 см.
Рисунок 2. Контрастная цистоуретрография (с барием во влагалище). На снимке изображен нормальный изгиб оси влагалища у пациентки в положении стоя
На передней и задней стенках влагалища расположены срединные гребни, которые образуют выпуклые части складок, сливающиеся в столбы. Каудальная часть переднего столба четко выражена и называется уретральным килем влагалища. Углубления перед, сзади и сбоку от шейки матки называются передним, задним и боковым сводами влагалища соответственно. Складки по бокам влагалища, где встречаются передняя и задняя стенки влагалища, называются латеральными бороздами влагалища.
Связь влагалища с другими структурами малого таза можно понять, разделив его на трети. В нижней трети спереди влагалище соприкасается с уретрой, сзади — с сухожильным центром промежности, а сбоку — с волокнами т. levator ani с помощью волокон Лушки. Часть лобково-копчиковой мышцы, которая прикрепляется к влагалищу, называется лобково-влагалищной мышцей.
В средней трети сверху находятся шейка мочевого пузыря и мочепузырный треугольник, сзади — прямая кишка, а сбоку — т. levator ani. В верхней трети влагалища спереди оно прилегает к мочевому пузырю, сзади — к позадиматочному пространству, а сбоку — к кардинальным связкам матки.
Стенка влагалища имеет те же слои, что и другие трубчатые органы (слизистая, мышечная и адвентициальная оболочки). Кроме области позадиматочного пространства, во влагалище нет серозного покрова (влагалище — экстраперитонеальный орган).
Слизистая оболочка влагалища выстлана неороговевающим многослойным плоским эпителием, который покоится на плотной собственной пластинке. Мышечная оболочка — двухслойная: внутренний циркулярный слой имеет спиральное направление волокон, наружный слой — продольное. Адвентиция влагалища представляет собой висцеральную фасцию, окружающую все органы малого таза, которая имеет отличия в разных частях (третях) влагалища.
Висцеральная фасция таза, по сути, является висцеральным листком тазовой фасции. Когда этот слой рассекается в ходе операции, видно, что мышечная оболочка внутренних органов малого таза обычно прикрепляется к нему, и такая комбинация адвентиции и мышечного слоя становится «фасцией» для хирурга, которую лучше будет назвать фиброзно-мышечным слоем влагалища, как предложили Nichols и Randall в своем пособии «Хирургия влагалища»*.
P.S. * Nichols, David Н., Randall, Clyde L. Vaginal Surgery. Title: Vaginal Surgery, 1989.
2. Матка. Матка представляет собой фиброзно-мышечный орган, чья форма, масса и размеры сильно различаются в зависимости от уровня эстрогена и наличия родов в анамнезе. Она состоит из двух частей: верхней — мышечного тела и нижней — волокнистой шейки. У женщины репродуктивного возраста тело матки значительно больше ее шейки, но до менархе и после наступления менопаузы размер матки и шейки практически одинаковый.
Внутри тела матки находится треугольная полость, выстланная эндометрием и окруженная толстой мышечной стенкой. Часть матки, которая расположена выше маточных труб, называется дном матки.
Мышечные структуры составляют большую часть тела матки, располагаются нестандартно и составляют более сложный рисунок, чем в других полых органах. Этот рисунок отражает специфику образования матки из парных парамезонефральных протоков. При этом мышечные волокна миометрия от каждой половины матки пересекаются по диагонали с волокнами с противоположной стороны.
Матка выстлана уникальной слизистой оболочкой — эндометрием. В его состав входят цилиндрический эпителий, который содержит железы, и специальная строма. Поверхностная часть эндометрия периодически заменяется во время менструального цикла. Спазм гормонально чувствительных спиральных артериол, расположенных внутри эндометрия, вызывает отмирание этого слоя после каждого цикла, при этом более глубокий базальный слой эндометрия остается нетронутым для формирования новой выстилки.
Базальный слой эндометрия кровоснабжают специальные артерии, что объясняет его сохранность во время менструации.
Шейка матки разделяется на две части: влагалищную, которая вдается во влагалище, и надвлагалищную порцию, которая переходит в тело матки. Стенка шейки матки, особенно ее дистальный сегмент, в основном состоит из плотной, грубоволокнистой соединительной ткани с небольшим включением (примерно 10%) гладких мышц. Эти мышечные волокна объединяют миометрий с мышцами в стенках влагалища.
Мышечный слой и сопутствующая волокнистая ткань легко отсекаются от подлежащего плотного фиброзного ядра шейки матки и могут быть отогнуты единым пластом во время интрафасциальной гистерэктомии.
К наружным слоям шейки матки прикрепляются кардинальные и крестцово-маточные связки, образуя своеобразное кольцо.
Влагалищная часть слизистой оболочки шейки матки покрыта неороговевающим плоским эпителием. Надвлагалищная часть канала шейки матки выстлана цилиндрическим эпителием, секретирующим слизь, и содержит ряд V-образных складок, похожих на пальмовые листья и поэтому называемых пальмовидными складками.
Верхняя граница цервикального канала — внутренний зев, ведет в полость эндометрия, нижняя -наружный зев, открывается во влагалище. Переход от плоского эпителия влагалищной части в результате плоскоклеточной метаплазии происходит рядом с наружным зевом. Зона трансформации расположена непостоянно по отношению к наружному зеву, изменяясь в зависимости от гормональных колебаний в жизни женщины. Именно в этой активной зоне клеточного перехода шейка матки наиболее подвержена злокачественному перерождению.
Большая часть тела матки покрыта серозной оболочкой брюшины (матка — интраперитонеальный орган). Передняя часть шейки матки граничит с мочевым пузырем, поэтому там нет серозной оболочки. Точно так же широкая связка охватывает боковые стороны шейки и тела матки, поэтому там нет серозного покрытия. У задней части шейки матки есть серозный слой, который заходит в прямокишечноматочное углубление (дугласово пространство).
3. Придатки матки и широкая связка матки. Маточные (фаллопиевы) трубы представляют собой парные структуры длиной 7-12 см (рис. 3). У каждой трубы выделяют четыре части. В стенке матки выделяют внутристеночную часть трубы, или интерстициальный отдел. При выходе из тела матки начинается перешеек маточной трубы с узким просветом и толстой мышечной стенкой. По направлению к брюшинному концу труба расширяется и образует ампулу с более складчатой слизистой оболочкой.
Рисунок 3. Придатки матки и их кровоснабжение (вид сзади). Маточная артерия пересекает мочеточник у основания широкой связки и разветвляется на шеечную и влагалищную ветви, после чего поднимается к стенке матки и анастомозирует с медиальным концом яичниковой артерии (обратите внимание на наличие небольшой ветви маточной и яичниковой артерий, которая кровоснабжает круглую связку — артерию Сэмпсона)
Заканчивается ампула бахромчатым концом, который состоит из большого числа листовидных выростов, нужных для захвата яйцеклетки. Дистальный конец фаллопиевой трубы плотно примыкает к яичнику с помощью вышеупомянутых фимбрий, которые имеют гладкие мышечные волокна, позволяющие приближаться к яичнику во время овуляции. Наружный слой мышечной оболочки маточной трубы продольный, внутренний слой имеет циркулярную ориентацию.
Латеральная сторона яичника фиксирована к стенке малого таза с помощью подвешивающей связки яичника, в которой проходят яичниковая артерия, вены, лимфатические сосуды и вегетативные нервы. Медиально яичник соединен с маткой через собственную связку яичника.
В репродуктивном возрасте (как и при использовании оральных контрацептивов) размер яичников составляет около 2,5-5,0 см в длину, 1,5-3,0 см в толщину и 0,7-1,5 см в ширину в зависимости от функциональной активности. Помимо вышеизложенного, яичник прикрепляется к широкой связке посредством брыжейки — mesovarium, о чем рассказано ниже.
Яичник не покрыт брюшиной, которая здесь редуцировалась, вместо нее он окружен так называемым зародышевым эпителием, благодаря которому яйцеклетка имеет возможность попасть на поверхность яичника и далее в маточную трубу после овуляции. Паренхима яичника состоит из коркового (cortex) и мозгового (medulla) вещества. Медуллярная часть образована в основном фиброзно-мышечным слоем и содержит сосуды и соединительную ткань. Кора яичника имеет специфическую строму, включающую фолликулы и желтые тела на разных стадиях развития, а также белые тела (corpora albicantia).
Круглые связки матки являются продолжением маточной мускулатуры и представляют собой гомолог направляющей связки яичка (gubemaculum testis). Они начинаются как широкие полосы, которые отходят от боковых сторон передней части тела матки, и, перед тем как выходят в забрюшинное пространство, принимают цилиндрическую форму. Вне полости брюшины круглые связки матки расположены латерально от глубоких нижних эпигастральных сосудов и проникают в паховый канал через его глубокое кольцо.
После выхода из поверхностного пахового кольца они идут подкожно в жировой клетчатке больших половых губ. Таким образом, круглые связки матки не относятся к ее фиксирующему аппарату.
Стенки матки соединяются со стенками таза двойным слоем брюшины, который носит название широкой связки. У верхнего края переднего и заднего листка широкой связки располагаются маточные трубы, круглые связки и яичники (рис. 4). Кардинальные и крестцово-маточные связки находятся у нижнего края широкой связки.
Рисунок 4. Расположение широкой связки
Кардинальные и крестцово-маточные образования называются висцеральными связками, или брыжейками, так как они содержат гладкие мышцы, соединительную ткань, сосуды и нервы, что отличает их от скелетных связок.
У яичников, маточных труб и круглых связок имеются собственные брыжейки — mesovarium, mesosalpinx и mesoteres соответственно. Широкие связки матки заканчиваются в области воронко-тазовых связок (или подвешивающих связок яичников) и срастаются со стенками костей таза.
4. Кровоснабжение и отток лимфы от внутренних половых органов у женщины. Кровоснабжение внутренних половых органов у женщин осуществляется ветвями, отходящими от яичниковых артерий и брюшной аорты, а также от ветвей маточных и влагалищных артерий, отходящих от внутренней подвздошной артерии. Непрерывная серия артериальных анастомозов соединяет данные сосуды у латеральных краев придатков, матки и влагалища (см. рис. 3).
Кровоснабжение придатков матки берет свое начало от яичниковых артерий, которые отходят от брюшной части аорты, непосредственно под уровнем отделения от нее почечных артерий (L3). Сопутствующие артериям вены-сателлиты впадают в полую вену справа и в почечную вену слева. Артерии и вены идут забрюшинно до верхней части яичника. Яичниковая артерия в области ворот яичника отдает ветви к самому яичнику, маточной трубе (через мезосальпинкс), включая фибрин на ее дистальной части.
Маточная артерия — висцеральная ветвь внутренней подвздошной артерии. Иногда она отходит вместе с внутренней половой артерией либо с влагалищной ветвью. Чаще всего она входит в матку на границе ее тела и шейки. Каждая маточная артерия сопровождается крупными маточными венами. Дойдя до латеральной границы матки, маточная артерия идет вдоль ее боковой стенки, здесь от нее отходят нисходящие ветви, которые проходят по боковой стороне влагалища.
Влагалище получает кровоснабжение из нижних ветвей маточной артерии, которые называются влагалищными ветвями маточной артерии, а также непосредственно от влагалищной ветви внутренней подвздошной артерии. Данные сосуды формируют серию анастомозов вдоль боковых сторон влагалища на 3 и 9 ч условного циферблата, ветви этих сосудов сливаются между собой вдоль передней и задней стенок влагалища.
Дистальная часть влагалища получает кровоснабжение от внутренних половых сосудов, дополнительно задняя треть влагалища кровоснабжается из средней и нижней прямокишечных артерий.
Лимфатический дренаж верхних двух третей влагалища и матки в основном осуществляется в запирательный, а также внутренние и наружные подвздошные лимфатические узлы, расположенные у одноименных венозных стволов. Наиболее дистальная часть влагалища дренируется в поверхностные и далее в глубокие паховые лимфатические узлы. Кроме того, некоторые лимфатические сосуды от тела матки идут вдоль круглой связки к поверхностным паховым лимфатическим узлам.
Помимо этого, лимфатические узлы выявлены вдоль крестцово-маточных связок и связаны с латеральными крестцовыми лимфатическими узлами. Более подробное обсуждение маршрутов дренирования представлено в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Отток лимфы от яичника осуществляется в лимфатические узлы, расположенные в нижней части брюшной аорты, где они впадают в поясничную цепь лимфатических узлов (парааортальные лимфатические узлы).
Матка иннервируется из вегетативного маточно-влагалищного сплетения (узел Франкенгойзера), которое расположено в соединительной ткани кардинальных связок. Особенности тазовой иннервации представлены в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
б) Нижние мочевыводящие пути:
1. Мочеточник. Мочеточник представляет собой трубчатый орган около 25-30 см в длину, разделенный на брюшную и тазовую части приблизительно равной длины. Его мышечная оболочка имеет внутренний продольной слой, а наружный — циркулярный. В полости живота мочеточник расположен экстраперитонеально и проходит по задней стенке брюшины, пересекаемый спереди левым и правым ободочными сосудами, а также яичниковыми артериями. Направление мочеточника и его кровоснабжение описаны в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
2. Мочевой пузырь. Мочевой пузырь можно разделить на две части: тело (с верхушкой) и дно (основание) (рис. 5). Мускулатура в стенке мочевого пузыря располагается не послойно, как в других трубчатых органах, а в виде сетчатой структуры из переплетающихся пучков гладких мышц. Мышечная оболочка мочевого пузыря называется мышцей, изгоняющей мочу, или m. detrusor urinae. Мышечный слой в области верхушки органа относительно тонкий и увеличивается по мере приближения к основанию мочевого пузыря, что зависит от степени его растяжения (заполнения).
Рисунок 5. Органы малого таза. Анатомические структуры уретры и мочевого пузыря (вид сбоку). Вставки на рисунке демонстрируют состав гладкомышечных слоев мочевого пузыря и его шейки (сверху справа) и поперечнополосатой мышцы мочеполового сфинктера (слева сбоку). Компрессор уретры не виден [оригинальная иллюстрация хранится в архиве Макса Бределя на кафедре медицинской иллюстрации, школа медицины Университета Джонса Хопкинса, Балтимор, штат Мэриленд, США]
Перед интрамуральной частью мочеточника и до шейки мочевого пузыря слизистая оболочка последнего не имеет складок и описывается как треугольник Льето. В области шейки, где начинается мочеиспускательный канал (уретра), циркулярные волокна детрузора образуют непроизвольный внутренний сфинктер и частично переходят на проксимальную часть уретры. Шейка мочевого пузыря граничит со средней третью влагалища.
Форма и отношение к брюшине мочевого пузыря зависят от степени его заполненности. Когда он пустой, похож на плоский диск, слегка вогнутый кверху, и является интраперитонеальным органом. Когда он заполнен, купол приподнимается над основанием, и мочевой пузырь принимает более сферическую форму, при этом брюшина отодвигается назад, и в этом случае мочевой пузырь становится мезоперитонеальным органом (покрыт брюшиной с трех сторон).
Основание и верхушка мочевого пузыря иннервируются по-разному. Основание мочевого пузыря содержит α-адренергические рецепторы, которые при стимуляции способствуют удержанию мочи. В области верхушки преобладают β-адренергические или холинергические рецепторы, которые отвечают за сокращение детрузора и способствуют изгнанию мочи.
Спереди мочевой пузырь прилегает к лобковым костям и нижней части брюшной стенки, граничит с внутренней запирательной мышцей и мышцей, поднимающей задний проход. Верхушка мочевого пузыря соединяется с пупком за счет срединной пупочной связки, в которой расположен облитерированный мочевой проток плода (урахус). Сзади мочевой пузырь соприкасается с влагалищем и шейкой матки. Подробнее такие связи рассмотрены в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Кровоснабжение мочевого пузыря происходит от верхней пузырной артерии, которая отходит из проходимой части пупочной артерии, а также от нижней пузырной артерии, которая либо составляет независимую ветвь внутренней половой артерии, либо отходит от влагалищной артерии.
Вегетативная иннервация мочевого пузыря производится из мочепузырного венозного сплетения, являющегося частью нижнего гипогастрального сплетения.
3. Женская уретра (мочеиспускательный канал). Уретра начинается внутренним отверстием (meatus) в области шейки мочевого пузыря. Ее структура имеет ряд локальных отличий. Интрамуральная часть уретры (в самой шейке мочевого пузыря) протяженностью чуть менее сантиметра. В дистальных двух третях уретра прилегает к стенке влагалища (см. рис. 5), с которым у нее имеется общее эмбриологическое происхождение из мочеполового синуса.
Наружный сфинктер уретры образован циркулярно ориентированными поперечнополосатыми (произвольными) мышечными волокнами и подкрепляется гладкими (непроизвольными) мышечными структурами продолжением мышечной оболочки уретры. Подслизистая оболочка уретры богато васкуляризирована, эти пещеристые венозные образования составляют губчатое тело уретры — аналог губчатого тела пениса. Слизистая оболочка уретры в нижней ее части такая же, как и эпителиальная выстилка влагалища, реагирует на эстрогенную стимуляцию, а в верхней — аналогична выстилке мочевого пузыря.
В собственной пластинке слизистой оболочки (lamina propria) уретры или подслизистого слоя находится группа трубчатых желез, которые лежат на влагалищной поверхности уретры. Это парауретральные железы, или железы Скина, которые впадают в просвет уретры в нескольких точках на ее заднелатеральной поверхности, но наибольшая их концентрация выявлена над дистальными двумя третями уретры.
Железы Скина являются самыми большими и наиболее дистально расположенными парауретральными железами, они дренируются за пределы уретры, в преддверие влагалища. Хронические инфекции этих желез могут привести к дивертикулу уретры, непроходимость их терминального протока может стать причиной формирования кист.
На уровне мембраны промежности начинается дистальная часть урогенитального сфинктера. Скелетные поперечнополосатые мышцы промежности отходят от уретры и формируют ее наружный сфинктер (см. рис. ниже), а также компрессор уретры. Мышечные произвольные волокна окружают фиброзную основу наружного отверстия уретры. Фиксирующие структуры шейки мочевого пузыря и уретры, которые нужны для удержания мочи, обсуждаются в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Структуры глубокого отдела промежности после удаления поверхностных мышц и мембраны промежности
Уретра кровоснабжается ветвями нижних мочепузырных и внутренних половых артерий.
Поперечнополосатая мускулатура уретры иннервируется соматической нервной системой (ветвями полового нерва или напрямую ветвями крестцового сплетения), а гладкая мускулатура — ветвями нижнего подчревного сплетения.
в) Сигмовидная и прямая кишка. Сигмовидная кишка имеет S-образную форму и начинается у верхнего края входа в малый таз. Она имеет характерное для ободочной кишки строение с тремя лентами (taeniae coli), лежащими поверх циркулярного слоя гладких мышц мышечной оболочки ободочной кишки. В отличие от ободочной кишки, которая находится в забрюшинном пространстве, сигмовидная кишка расположена интраперитонеально и имеет четко выраженную брыжейку. Длина брыжейки и характер искривления сигмовидной кишки сильно различаются.
Сигмовидная кишка кровоснабжается за счет ветви нижней брыжеечной артерии (НБА) — сигмовидной артерией. В малом тазу ободочная кишка выпрямляется и переходит в прямую кишку.
В просвете прямой кишки имеются три поперечные складки, образованные слизистой оболочкой, подслизистой основой и циркулярным слоем мышечной оболочки органа. Самая крупная складка — средняя, лежит несколько правее и выше на 8 см заднепроходного отверстия, что необходимо учитывать при ректороманоскопии.
К влагалищу примыкает верхняя часть ампулы прямой кишки. В дистальном отделе имеется аноректальный изгиб, составляющий угол около 90°, который обеспечивают лобково-прямокишечная мышца и прочная анально-копчиковая связка, которая фиксирует прямую кишку к копчику. В отличие от других частей ободочной кишки, у прямой нет мышечных лент и жировых привесков.
Анальный канал заканчивается заднепроходным отверстием — анусом. У последнего имеются внутренний непроизвольный и наружный произвольный сфинктеры. В анальном канале расположен ряд анальных столбов, способствующих его закрытию. У нижней границы ануса — зубчатой линии — слизистая оболочка прямой кишки уступает место переходному слою — плоскому эпителию перед тем, как превратиться в кожу промежности с волосяными фолликулами у заднепроходно-кожной линии.
Прямая кишка кровоснабжается за счет нескольких источников (рис. 6). Верхняя прямокишечная ветвь НБА лежит внутри брыжейки сигмовидной кишки. У прямой кишки она разделяется на две ветви и заканчивается в стенке органа. Средняя прямокишечная ветвь от внутренней подвздошной артерии участвует в кровоснабжении ампулярного отдела. Анус и наружный сфинктер получают свое кровоснабжение от нижней прямокишечной ветви внутренней половой артерии, которая достигает органа-мишени, пересекая седалищно-прямокишечную ямку.
Рисунок 6. Артериальное кровообращение ректосигмоидного отдела ободочной кишки и анального канала обеспечивается верхней, средней и нижней прямокишечными артериями (ветви нижней брыжеечной, внутренней подвздошной и внутренней половой артерий соответственно)
Наружный анальный сфинктер иннервируется нижним прямокишечным нервом (ветвью полового нерва) или напрямую ветвями крестцового сплетения. Эти нервы также обеспечивают иннервацию кожи промежности и дистального отдела анального канала до уровня аноректальной линии. Внутренний анальный сфинктер иннервируется нижним подчревным сплетением.
Видео анатомия и топография матки, придатков, влагалища
