Вверху передняя стенка живота ограничена нижним краем грудной клетки (ребра с VII по XII), внизу — гребнями подвздошных костей, паховыми связками и верхними ветвями лобковых костей, латеральная граница проходит на уровне передневерхней подвздошной ости и гребня подвздошной кости.
Знание послойного строения передней стенки живота позволит хирургу проникнуть в полость живота и малого таза максимально безопасно и эффективно. Описание данных слоев представлено в табл. 1 и обсуждается ниже.
а) Кожный покров передней стенки живота. Линии натяжения кожи (линии расслабленной кожи, или линии Крайсля) совпадают с ходом волокон коллагена в ретикулярном слое дермы и в области передней стенки живота идут преимущественно в горизонтальном направлении с некоторым плавным изгибом вверх. Разрез, проведенный поперек линий натяжения кожи (вертикально), в дальнейшем приведет к образованию более широкого послеоперационного рубца.
Под слоем дермы расположена гиподерма, или подкожная жировая клетчатка (именуемая далее как фасция Кемпера), которая состоит из групп/кластеров адипоцитов, упакованных в фиброзные капсулы, от которых отходят фиксирующие септы к окружающим тканям. Ближе к поверхности в подкожном жировом слое передней стенки живота преобладает жировой слой над мембранозным, а глубже, ближе к влагалищу прямой мышцы живота, волокнистая ткань начинает преобладать над жировой.
Именно поэтому данный мембранозный слой выделяется как фасция (далее именуемая как фасция Скарпы). Граница между жировым и мембранозным слоем нечеткая. Последний лучше всего развит в латеральных отделах брюшной стенки, непосредственно над влагалищем прямой мышцы живота и книзу, в надлобковой области, но практически неразличим в центральной части живота.
б) Мышечно-апоневротический слой. Под гиподермой располагается слой мышц с фасциями, который способствует удержанию органов брюшной полости и вместе с тем обеспечивает движение нижней части туловища (рис. 1, 2).
Рисунок 1. Наружная косая, внутренняя косая и пирамидальная мышцы живота [оригинальная иллюстрация хранится в архиве Макса Бределя (Max Brodel Archives) на кафедре медицинской иллюстрации, школа медицины Университета Джонса Хопкинса, Балтимор, штат Мэриленд, США]
Рисунок 2. Мышцы брюшной стенки и влагалище прямой мышцы живота [оригинальная иллюстрация хранится в архиве Макса Бределя (Max Brodel Archives) на кафедре медицинской иллюстрации, школа медицины Университета Джонса Хопкинса, Балтимор, штат Мэриленд, США]
Топографически абдоминальные мышцы делятся на две группы: мышцы передней стенки живота (прямая и пирамидальная мышцы) и мышцы боковых стенок (наружная и внутренняя косые, а также поперечная).
В образовании влагалища прямой мышцы живота принимают участие фасции мышц боковых стенок живота, строение данного влагалища имеет отличия выше и ниже пупка (см. табл. 1).
1. Прямая и пирамидальная мышцы живота. Правая и левая прямые мышцы живота начинаются от передней поверхности тела грудины и хрящевых частей V-VII ребер и прикрепляются к верхним ветвям правой и левой лобковых костей. Каждая мышца имеет от трех до четырех горизонтальных сухожильных перемычек, которые фиксируют ее к влагалищу прямой мышцы живота. Именно поэтому в зоне этих волокнистых перемычек влагалище прямой мышцы живота сложно отделить от самой мышцы (например, во время лапаротомии по Пфанненштилю).
Пирамидальные мышцы начинаются от верхних ветвей лобковых костей кпереди от прямой мышцы живота и вплетаются в белую линию на несколько сантиметров выше лобкового симфиза (место крепления данной мышцы имеет индивидуальные различия). Вследствие прочного прикрепления к срединной линии их сложно отделить методом тупой диссекции.
2. Мышцы боковых стенок живота. Группу мышц латеральной стенки живота образуют три мышцы — наружная и внутренняя косые и поперечная. Это три широких мышечных пласта, лежащих друг на друге, сухожильные растяжения которых справа и слева образуют, как было сказано выше, белую линию живота и влагалище для прямой мышцы.
2.1 Наружная косая мышца живота. Самая поверхностная. Начинается в виде зубцов от восьми нижних ребер на боковой поверхности грудной клетки. Волокна наружной косой мышцы представляют собой продолжение наружных межреберных мышц и идут в таком же направлении — косо сверху вниз. Задние пучки наружной косой мышцы живота прикрепляются к подвздошному гребню, а остальные волокна переходят в широкий апоневроз и по средней линии живота переплетаются с аналогичной структурой противоположной стороны.
Нижний свободный край апоневроза наружной косой мышцы перекидывается между передневерхней подвздошной остью (spina iliaca anterior superior) и лобковым бугорком (tuberculum pubicum) на верхней ветви лобковой кости, подворачиваясь внутрь в виде желоба, который носит название паховой связки (lig. inguinale). Над медиальным отделом паховой связки в апоневрозе наружной косой мышцы находится треугольная щель — поверхностное паховое кольцо (annulus inguinalis superficialis).
2.2 Внутренняя косая мышца живота. Лежит под предыдущей. Она берет начало от подвздошного гребня и латеральных двух третей паховой связки. Направление волокон мышцы восходящее, веерообразное (как у внутренних межреберных мышц). Задние пучки мышцы прикрепляются к нижнему краю Х-XII ребер, передние — переходят в широкий апоневроз, который по латеральному краю прямой мышцы живота расщепляется на два листка, принимающих участие в образовании ее влагалища.
В большинстве областей волокна внутренней косой мышцы располагаются перпендикулярно по отношению к волокнам наружной косой мышцы, при этом в нижней части живота волокна внутренней косой мышцы выгибаются, принимая хвостовидную форму, и протягиваются в том же направлении, что и наружная косая мышца.
2.3 Поперечная мышца живота. Волокна самой глубокой и тонкой из трех плоских мышц латеральной стенки живота идут преимущественно поперек, отсюда и ее название. Мышца берет свое начало от внутренней поверхности хрящей нижних шести (с VII по XII) ребер, пояснично-грудной фасции, гребня подвздошной кости и латеральной трети паховой связки. От места своего начала волокна мышцы идут практически горизонтально вперед и переходят в широкий апоневроз, который направляется к linea alba и соединяется с апоневрозом одноименной мышцы противоположной стороны.
Передний листок фасции поперечной мышцы образует заднюю стенку пахового канала и в каудальных отделах срастается с фасцией внутренней косой мышцы, поэтому при поперечных разрезах нижней части живота в боковой области разреза явно различимы только два слоя. Воронкообразное отверстие в поперечной фасции называется глубоким паховым кольцом, через которое выходят так называемые прямые паховые грыжи. Свободные края поперечной и внутренней косой мышц живота образуют верхнюю стенку пахового канала.
Волокна боковых мышц живота не строго перпендикулярны друг другу, но их сравнительно поперечная ориентация и поперечное крепление к фасциальным структурам влагалища прямой мышцы живота способствуют тому, что линии вертикальных швов в области влагалища прямой мышцы живота испытывают большее напряжение, чем поперечных. По этой причине вертикальные разрезы имеют тенденцию к расхождению.
3. Влагалище прямой мышцы живота и паховый канал. Анатомические детали строения влагалища прямой мышцы живота следует знать и учитывать при хирургическом вмешательстве (рис. 3, 4).
Рисунок 3. Иннервация брюшной стенки. Справа: глубокая иннервация поперечной мышцы живота, внутренней косой и прямой мышц. Слева: поверхностная иннервация, включая кожные нервы и иннервацию наружной косой мышцы живота и ее фасции. Также показана иннервация паха и бедра
Рисунок 4. Поперечные срезы нижней брюшной стенки над и под дугообразной линией: 1 — наружная косая мышца; 2 — внутренняя косая мышца; 3 — поперечная мышца живота. Рис. а — выше дугообразной линии (дшпеа arcuata): передняя стенка влагалища прямой мышцы живота (серого цвета) образована передним и задним листками апоневроза наружной косой мышцы живота и передним листком внутренней косой мышцы. Задняя стенка образована передним и задним листками апоневроза поперечной мышцы живота и задним листком внутренней косой мышцы. Рис. б — нижний отдел брюшной стенки, под дугообразной линией. Задняя стенка влагалища прямой мышцы живота образована только задним листком поперечной мышцы живота, все остальные структуры переходят на переднюю стенку
Мышечные волокна наружной косой мышцы переходят в апоневроз (сухожильное растяжение) приблизительно по среднеключичной линии, в нижней части живота этот переход расположен более латерально (см. рис. 3). У внутренней косой мышцы живота граница перехода мышечных волокон в апоневроз располагается более медиально по сравнению с наружной косой мышцей, особенно в нижней части живота. Именно поэтому мышечные волокна внутренней косой мышцы обнаруживаются под апоневротической частью наружной косой мышцы во время нижнего поперечного разреза (см. рис. 4).
Кроме того, между внутренней косой и поперечной мышцами проходит нейроваскулярная плоскость (залегают сосуды и нервы аналогично межреберным структурам), звенья которой иннервируют и кровоснабжают переднюю и боковую стенку живота. В области передней части живота сосуды и нервы лежат поверхностно, преимущественно в подкожной жировой клетчатке, нервы следует по возможности идентифицировать и сохранять, избегая их травм, хотя часто это технически невозможно.
Например, при проведении поперечных разрезов в нижней части живота, которые обычно используются при гинекологических операциях, не следует заходить за латеральные края проекции прямой мышцы во избежание травмы нервов и нижних эпигастральных сосудов. По этой же причине следует избегать наложения швов, которые простираются латеральнее ее границ, так как в шов могут попасть подвздошно-подчревный и/или подвздошно-паховый нервы, что может привести в дальнейшем к потере чувствительности или болевому синдрому (см. раздел о подвздошно-подчревном и подвздошно-паховом нервах).
В нижней трети влагалища прямой мышцы живота практически все его слои лежат на самой мышце. Область перехода листков вышеописанных мышц называется дугообразной линией, которая располагается обычно на границе средней и нижней трети линии, соединяющей пупок и лобковый бугорок. Выше дугообразной линии влагалище прямой мышцы живота рассекают по срединной (белой) линии, применяя метод острой диссекции при доступе по Пфанненштилю. Под дугообразной линией для оперативного доступа в полость живота требуется рассечение заднего листка поперечной мышцы.
Латеральные границы прямой мышцы живота получили название полулунной линии (liпеа semilunaris), которая простирается от хряща IX ребра до лобкового бугорка. В основном ее формирует мышечно-фасциальный переход внутренней косой мышцы и дополняется аналогичной структурой наружной косой и поперечной мышц живота. В области полулунной (спигелиевой) линии могут развиваться боковые грыжи живота.
3.1 Паховый канал расположен в нижней части живота выше и параллельно паховой связке. Среднепаховая точка, где можно прощупать пульс на бедренной артерии, расположена между лонным сочленением и передневерхней подвздошной остью. У пахового канала есть два отверстия — поверхностное и глубокое паховые кольца.
У женщин через паховый канал проходит круглая связка матки, которая оканчивается в большой половой губе, а также проходят подвздошно-паховый нерв и половая ветвь бедренно-полового нерва.
В эмбриональной стадии брюшина формирует пальцевидное выпячивание — влагалищный отросток (processus vaginalis), в постнатальном периоде, если данная структура не атрофируется, может развиться паховая грыжа, когда через глубокое паховое кольцо в канал могут внедриться большой сальник или петли кишечника.
4. Поперечная фасция и париетальный листок брюшины. Под слоем мышц на поверхности париетального листка брюшины располагается поперечная фасция (по сути, это задний листок фасции поперечной мышцы живота). Он представляет собой слой волокнистой ткани, которая выстилает стенки живота и далее простирается в полость малого таза (см. рис. 2). Поперечная фасция отделяется от париетального листка брюшины переменным слоем внутрибрюшинной жировой клетчатки, иногда называемой забрюшинным жиром.
Именно поэтому поперечную фасцию можно легко отделить тупым методом от мочевого пузыря или проникнуть в ио-задилобковое пространство внебрюшинно (не нарушая целостности брюшной полости).
В париетальном листке брюшины морфологически выделяют три основных слоя: мезотелий (один ряд эпителиальных клеток, пропускающий через себя серозную жидкость), пограничную базальную мембрану (примыкает к мезотелию, представляет собой слой фибриллярных волокон, имеет вид сплошного пласта или окончатое строение) и собственную пластинку (слой коллагеновых и эластических волокон, что способствует растяжению брюшины).
В нижней части передней стенки живота брюшина образует пять складок, сходящихся к пупку: срединная непарная — простирается от верхушки мочевого пузыря и содержит урахус — волокнистый остаток мочевого протока зародыша; медиальные парные пупочные складки покрывают заросшие пупочные артерии; латеральные пупочные складки покрывают нижние надчревные артерии и вены, при повреждении которых может возникнуть обильное кровотечение.
Переходная складка брюшины и мочевого пузыря имеет треугольную форму, верхушка которой соединяется с медиальной пупочной связкой. Вследствие того что верхушка переходной складки брюшины является самой высокой точкой по срединной линии, иссечение брюшной полости сбоку от срединной линии с меньшей вероятностью может привести к травме мочевого пузыря.
5. Область пупка. Пупок является важным хирургическим ориентиром и наиболее распространенной точкой входа во время эндоскопии.
Все слои брюшной стенки сходятся в районе пупка (рис. 5).
Рисунок 5. Изображение передней брюшной стенки изнутри (со стороны брюшной полости), на котором видно пять складок париетальной брюшины: срединная пупочная складка (покрывающая срединную пупочную связку), парные медиальные пупочные складки (покрывающие медиальные пупочные связки), а также латеральные пупочные связки (покрывающие нижние надчревные артерии и вены). Следует обратить внимание, что все пупочные брюшные складки (связки) сходятся в области пупка
Пупок обычно находится на уровне, соответствующем суставу между телами III и IV поясничных позвонков. Кожа зоны пупка иннервируется передними сенсорными ветвями 10-го грудного спинномозгового нерва (Th10). Пупок включает так называемое пупочное кольцо, которое, по сути, является слабым местом в белой линии живота, где может сформироваться пупочная грыжа. Через пупочное кольцо сосуды во внутриутробном периоде жизни проходят к пуповине и плаценте и обратно. Помимо вышесказанного, к пупочному кольцу прикрепляются круглая связка печени, срединная и медиальная пупочная связки.
Пупочная фасция образуется путем уплотнения поперечной фасции за областью пупка и, возможно, укрепляется за счет удлинения вверх висцеральной фасции (адвентиции) мочевого пузыря (пупочнопузырная фасция).
в) Нервы и сосуды передней брюшной стенки:
1. Сосуды передней брюшной стенки. Знание хода кровеносных сосудов передней стенки живота поможет хирургу избежать нежелательных последствий во время планирования оперативного доступа или введения лапароскопических троакаров (рис. 6).
Рисунок 6. Классический (типичный) вариант расположения эпигастральных сосудов. Точки А, В и С указывают на безопасные места для введения лапароскопических троакаров. Пунктирные линии указывают на латеральные границы прямой мышцы живота
Сосуды, которые подходят к анатомическим структурам стенки живота, могут быть разделены на те, которые кровоснабжают кожу и подкожные ткани, и те, которые обеспечивают трофику мышечных и фасциальных образований.
Кожный покров боковой стенки живота кровоснабжается тремя ветвями бедренной артерии: поверхностными надчревными артериями, которые проходят в подкожной жировой клетчатке, и их проекция соответствует линии, соединяющей середину паховой связки и пупок; наружная половая артерия — кровоснабжает область лобка, по пути к которому она отдает ветви к большим половым губам; поверхностные огибающие подвздошные сосуды — направляются к коже боковой области живота.
Мышечно-фасциальные структуры боковой стенки живота кровоснабжаются нижними надчревными и глубокими огибающими ветвями наружной подвздошной артерии, и их ход практически совпадает с их поверхностным аналогом (см. рис. 6).
Глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, проходит между внутренней косой и поперечной мышцами живота.
Нижняя надчревная артерия и две одноименные вены берут начало, а во втором случае — сливаются у латеральной границы прямой мышцы живота. Далее они пересекают латеральную границу упомянутой мышцы примерно посередине линии между лобком и пупком и проходят косо по направлению к пупочному кольцу. Над самой мышцей данные сосуды располагаются на глубине, соответствующей передней стенке ее влагалища, здесь они отдают многочисленные ветви и теряют характер стволов.
Угол между нижними эпигастральными сосудами и латеральной границей прямой мышцы живота составляет вершину пахового треугольника (треугольник Гессельбаха), основание которого образует паховая связка. Этот треугольник представляет собой слабое место в медиальной части пахового канала, где могут формироваться паховые грыжи.
Помимо вышесказанного, область пупочного кольца является местом анастомоза нижней и верхней надчревных артерий, последняя отходит от внутренней грудной артерии.
Топография нижних эпигастральных и поверхностных эпигастральных артерий в средней трети живота практически совпадает — оба сосуда следуют к области пупка. Над лобковым симфизом упомянутые сосуды расположены на расстоянии примерно 5,5 см от средней линии живота, а на уровне пупка — сближаются на расстояние примерно 4,5 см (см. рис. 6). Следовательно, размещение троакаров либо сбоку, либо медиально от линии, соединяющей эти точки, уменьшает потенциальные риски сосудистых повреждений. Кроме того, нижние эпигастральные сосуды можно увидеть во время лапароскопических манипуляций (см. рис. 5).
Во время лапароскопии у стройных пациенток часто можно различить поверхностные эпигастральные сосуды путем трансиллюминации. Круглая связка прослеживается до места ее вхождения в глубокое паховое кольцо, учитывая, что сосуды лежат чуть медиальнее этой структуры (рис. 7).
Рисунок 7. Строение женского малого таза в сагиттальной плоскости. Анатомия пахового канала. Нижняя надчревная артерия и одноименная вена располагаются в паховом канале медиальнее круглой связки матки [оригинальная иллюстрация хранится в архиве Макса Бределя на кафедре медицинской иллюстрации, школа медицины Университета Джонса Хопкинса, Балтимор, штат Мэриленд, США]
2. Нервы передней брюшной стенки. Переднюю стенку живота (см. рис. 3) иннервируют передние ветви спинномозговых нервов уровня Th7-Th11, подреберного нерва — уровня Th12, а также подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов (оба — ветви поясничного сплетения).
Шесть нижних межреберных нервов проходят в толщу брюшной стенки, где в промежутке между поперечной и внутренней косой мышцами направляются к прямой мышце живота, куда проникают, прободая ее влагалище. Межреберный нерв 12 подходит к лобковому симфизу, оканчиваясь в нижней части прямой мышцы и т. pyramidalis.
На своем пути межреберные нервы отдают мышечные ветви для всех вентральных мышц в стенках брюшной полости, а также участвуют в иннервации париетальной брюшины. Кроме того, от них отходят латеральные и передние кожные ветви, иннервирующие кожу соответствующих поверхностей живота.
Разрезы вдоль боковой границы прямой мышцы живота могут привести к денервации данной структуры, последующей ее атрофии и ослаблению передней стенки живота. Поднятие влагалища прямой мышцы живота над мышцей во время иссечения по Пфанненштилю способствует растяжению вышеперечисленных перфорирующих нервов, которые иногда случайно перевязываются или прижигаются, когда требуется обеспечить гемостаз сопутствующей артерии. При этом определенная область кожи может потерять чувствительность.
Подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы (рис. 8) проходят медиально относительно передневерхней ости подвздошной кости. Первый иннервирует кожу надлобковой области, второй — нижнюю часть брюшной стенки и, пройдя через паховый канал, верхние части больших половых губ (отдавая к ним передние губные нервы) и медиальные отделы бедра.
Рисунок 8. Проекция нервов и сосудов на переднюю стенку живота относительно важных хирургических ориентиров
Подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы могут быть повреждены во время наложения швов на послеоперационную рану или введения вспомогательных троакаров в нижнюю часть живота, что может привести к возникновению хронического болевого синдрома, который проявится через месяцы или годы после операции.
Риск повреждения подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов можно уменьшить, если боковые троакары поместить над передневерхней остью подвздошной кости или если диссекция нижней поперечной фасции не проходит вдоль боковой границы прямой мышцы живота.
г) Ветви поясничного сплетения к передней стенке живота. Бедренно-половой нерв (L1 и L2) и латеральный кожный нерв бедра (L2 и L3) также можно повредить во время гинекологической операции.
Бедренно-половой нерв лежит на передней поверхности поясничной мышцы (рис. 9), его ятрогенная травма может привести к потере чувствительности кожи медиальной части бедра и латеральной части половых губ. Также этот нерв может быть поврежден во время тазовой лимфаденэктомии и реимплантации мочеточника с подшиванием его к поясничной мышце.
Латеральный кожный нерв бедра расположен над подвздошной мышцей и проходит под паховой связкой медиально по отношению к передневерхней ости подвздошной кости. Он может быть сдавлен ретрактором латеральнее поясничной мышцы или при чрезмерном сгибании бедра в литотомическом положении, что вызовет анестезию передней и задней части бедра — Meralgia paraesthetica, или парестетическую мералгию (часто этот термин используется при наличии болевого синдрома).
Самая крупная ветвь поясничного сплетения — бедренный нерв (L2-L4) также может быть поврежден во время гинекологических операций. Бедренный нерв выходит из полости таза через мышечную лакуну на переднюю сторону бедра и ложится латерально от бедренной артерии, отделяясь от нее глубоким листком fascia lata.
Он распадается на многочисленные ветви: мышечные — иннервируют мышцы пояса нижней конечности (m. quadriceps, m. sartorius и m. pectinous), передние кожные — иннервируют кожу переднемедиальной поверхности бедра. Самая длинная кожная ветвь — подкожный нерв (n. saphenus) доходит до медиального края стопы (рис. 10).
Рисунок 10. Нервы пояснично-крестцового сплетения: следует иметь в виду, что несколько ветвей (бедренный нерв, латеральный кожный нерв бедра и бедренная ветвь бедренно-полового нерва) проходят под паховой связкой и могут быть пережаты в литотомическом положении
Травма бедренного нерва во время операции на брюшной полости может произойти из-за сдавливания нерва боковыми лезвиями ретракторов. Во время операции на влагалище травма бедренного нерва чаще всего происходит в литотомическом положении. Нерв может быть сдавлен в паховой зоне при гиперфлексии бедра (>90°) или при чрезмерной абдукции бедра и/или латеральном вращении.
Клинические симптомы повреждения бедренного нерва могут заключаться в затруднении сгибания бедра и разгибания колена или неспособности сделать это, отсутствии подколенных рефлексов и потере чувствительности в передней части бедра и медиальной части голени.
Запирательный нерв (L2~L4) является единственной ветвью поясничного сплетения, которая следует через малый таз (рис. 11). Он выходит через запирательный канал и ложится на бедро, где иннервирует группу приводящих мышц на его медиальной поверхности и кожу над ними. Запирательный нерв можно повредить во время тазовой лимфаденэктомии, при лечении недержания мочи либо при проведении процедур для укрепления тазового дна, когда происходит проникновение в позадилобковое пространство или на медиальную поверхность бедра.
Рисунок 11. Артерии и вены малого таза
К клиническим симптомам травмы запирательного нерва относятся затруднение при приведении бедра или неспособность сделать это, а также потеря чувствительности на внутренней поверхности бедра. Если во время операции установлена травма запирательного нерва, необходима консультация специалиста в области микрохирургии, так как сведение краев культи нерва может привести почти к полному восстановлению двигательной функции.
Видео топографической анатомии передней брюшной стенки
