а) Тяжелое нежелательное сердечно-сосудистое явление. Большинство женщин находятся в группе с низким риском развития неблагоприятных сердечно-сосудистых явлений, связанных с гинекологическими операциями.
Предоперационная оценка симптомов (стенокардия, одышка, обморок, учащенное сердцебиение) и анамнез (сердечная недостаточность, артериальная гипертония, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность и нарушение мозгового кровообращения или поражение периферических артерий) в сочетании с оценкой функции сердечно-сосудистой системы (метаболический эквивалент) покажут необходимость дополнительного исследования (ЭКГ, стресс-тест сердца, консультация кардиолога).
Для пациенток с коронарными или сосудистыми стентами обязательна предоперационная консультация кардиолога (см. рис. ниже). Раньше считалось, что β-адреноблокаторы снижают риск периоперационных сердечно-сосудистых осложнений у пациенток с сосудистой недостаточностью, однако данные результатов исследования POISE отмечают повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений и инсультов. Именно поэтому периоперационное использование β-адреноблокаторов рекомендуется пациентам, находящимся на длительной терапии по поводу гипертонии, мерцательной аритмии, стенокардии, сердечной недостаточности или инфаркта миокарда.
Пошаговый алгоритм периоперационной оценки состояния функции сердца при ишемической болезни сердца. CPG — протокол диагностики и лечения; GDMT — руководство направленной медикаментозной терапии; МАСЕ — основные сердечно-сосудистые события; NB — никакой пользы
Целесообразно назначать β-адреноблокаторы пациенткам с большим количеством факторов риска (таких как сахарный диабет, сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, почечная недостаточность, инсульт), которым назначена операция, ассоциированная с повышенным послеоперационным риском. Таких пациенток обычно ведут совместно с врачом-консультантом. Периоперационная терапия β-адреноблокаторами должна проводиться за 7-30 дней до операции.
б) Инфекционные осложнения:
1. Инфицирование послеоперационной раны. По определению, инфицирование послеоперационной раны представляет собой инфекцию, обусловленную хирургическим вмешательством и возникшую на месте разреза или рядом с ним в течение 30 дней после операции (или 12 мес, если был установлен имплантат). Большинство подобных гинекологических инфекций представляют собой поверхностную инфекцию кожи или подкожных тканей.
Факторы, влияющие на возникновение инфекции послеоперационной раны, включают вирулентность бактерий и бактериальную нагрузку. Риск возникновения инфекции также обусловлен такими характеристиками самой пациентки, как резистентность, присутствие инородного тела, ожирение, табакокурение, контроль содержания глюкозы в крови при сахарном диабете, продолжительность операции и температура тела.
Зарегистрированный уровень частоты возникновения инфекции послеоперационной раны после гинекологической операции, равный от 2 до 5%, вероятно, занижен, так как многие инфекции, связанные с хирургическим вмешательством, возникают после выписки из больницы (и пациентки могут обратиться за помощью в другое место). Было подсчитано, что каждый случай инфицирования послеоперационной раны, связанный с гистерэктомией, увеличивает расходы пациентки на 5000 долларов.
В ответ на это Объединенная комиссия по аккредитации здравоохранительных учреждений составила рекомендации по снижению частоты инфицирования послеоперационной раны. Рекомендации включают сроки и выбор профилактической антибиотикотерапии, важность контроля уровня глюкозы и соответствующую технику удаления волос.
2. Профилактическая антибиотикотерапия. В отдельных видах операций рекомендован широкий спектр профилактических антибиотиков. При выборе антибиотика следует учитывать спектр его действия в отношении микрофлоры влагалища и кожи, включая грамположительные, грамотрицательные и анаэробные микроорганизмы. Профилактическую антибиотикотерапию лучше всего проводить в течение 60 мин перед началом операции для обеспечения адекватной циркуляции и необходимого уровня антибиотика в тканях до заражения (например, при иссечении кожи).
Цефалоспорины будут хорошим выбором в качестве профилактики при гинекологических операциях благодаря своему широкому спектру действия и низкой частоте аллергических реакций или побочных эффектов. Рекомендуется применять цефазолин по 1 или 2 г внутривенно с добавлением дополнительных доз, если операция длится 4 ч или если объем кровопотери составляет >1500 мл. Для пациенток с ожирением, массой тела >120 кг рекомендуется 3 мг цефазолина. Более подробные рекомендации представлены в табл. 4.
3. Урогинекологические процедуры. Несмотря на то что проспективные исследования в этом отношении не проводились, профилактическая антибиотикотерапия рекомендована при урогинекологических процедурах, включая те, в которых используются хирургические сетки. В случаях, когда пациенток выписывают домой с постоянным мочевым катетером, можно рассмотреть возможность профилактической антибиотикотерапии.
4. Гликемический контроль. Пациентки с сахарным диабетом и гипергликемией подвержены повышенному риску инфекции послеоперационной раны. Для периоперационного периода Американская диабетическая ассоциация установила целевой диапазон глюкозы от 80 до 180 мг/дл. Согласно данным ACOG, рекомендуемый целевой уровень глюкозы не должен превышать 200 мг/дл. При проведении процедур, продолжающихся <2 ч, для контроля уровня глюкозы во время операции можно применять подкожное введение инсулина.
5. Подготовка операционного поля и процедура удаления волос. Профилактика инфекции послеоперационной раны включает надлежащую подготовку кожи живота и влагалища к операции. Центры по контролю и профилактике заболеваний США (the Centers for Disease Control and prevention — CDC) рекомендуют пациенткам накануне операции помыться либо с использованием мыла, либо с применением антисептика.
В некоторых местах для этих целей пациенткам выдают раствор хлоргексидина глюконата. Считается, что сочетание гигиенических процедур с 4% раствором хлоргексидина глюконата, периоперационным введением профилактической дозы антибиотикотерапии и предоперационной подготовкой кожи (с использованием 2% хлоргексидина глюконата и 70% изопропилового спирта) снижает риск развития инфекции послеоперационной раны на 82,4% после крупной операции по поводу онкогинекологической патологии.
В операционной брюшная стенка предварительно обрабатывается 4% раствором хлоргексидина глюконата в сочетании с 70% изопропиловым спиртом. Согласно данным крупного рандомизированного контролируемого исследования, для профилактики инфекций послеоперационных ран такая обработка более эффективна, чем использование повидон-йода. Влагалище должно быть обработано либо с повидон-йодом, либо 4% раствором хлоргексидина глюконата с изопропиловым спиртом.
Если у пациентки аллергия на йод и при этом нельзя использовать хлоргексидин, вместо этого для обработки влагалища можно использовать изотонический раствор натрия хлорида либо детский шампунь.
Согласно данным Кокрановского обзора (2011), удаление волос обычно не рекомендуется внутри или вокруг места разреза. Если же оно необходимо, тогда ножницы следует использовать непосредственно перед операцией. В качестве альтернативы можно использовать перед операцией депилирующие средства. Оба варианта являются более предпочтительными в отличие от использования бритвы.
6. Бактериальный вагиноз (БВ). Бактериальный вагиноз (БВ) является фактором риска инфицирования послеоперационной раны после гистерэктомии. При наличии симптомов следует провести диагностику БВ и назначить лечение до операции. Для того чтобы снизить риск воспаления влагалищной манжетки, лечение БВ следует начать не менее чем за 4 дня до гистерэктомии. Скрининг на БВ у пациенток без симптомов не проводится.
7. Хламидиоз и гонорея. Бактерии Chlamydia trachomatis или Neisseria gonorrhoeae повышают риск развития эндометрита после хирургического прерывания беременности. У женщин, планирующих прерывание беременности хирургическим путем, следует провести соответствующее лечение при положительном результате анализа на наличие этих инфекций. У пациенток, имеющих высокий риск подобных инфекций, следует провести эмпирическое лечение.
8. Инфекционный эндокардит. В 2007 г., согласно пересмотру руководства Американской кардиологической ассоциации по профилактике инфекционного эндокардита, рутинное использование профилактической антибиотикотерапии для предотвращения эндокардита при гинекологических операциях не требуется.
в) Профилактика тромбоза глубоких вен. Согласно закону триады Вирхова, тремя факторами, способствующими развитию тромбоза, считаются гиперкоагуляция, характер кровотока и повреждение эндотелия или травма ткани. Гинекологическая операция отвечает всем трем критериям. Самый высокий риск развития ТГВ характерен для оперативных вмешательств, требующих продолжительного анестезиологического пособия, длительного периода восстановления или наличия злокачественной опухоли.
Для того чтобы определить наиболее подходящий тип периоперационной профилактики ТГВ, хирурги-гинекологи должны учитывать физиологические особенности пациентки, ее анамнез и природу самой операции.
Американская коллегия врачей-специалистов по заболеваниям органов грудной клетки разработала руководства по периоперационной профилактике ТГВ, основанные на степени риска (шкала Каприни). Рекомендации для гинекологических пациенток экстраполируются из общей хирургии, урологии и колоректальной хирургии.
Шкала Каприни (табл. 5), основанная на разнообразии факторов риска, определяет степень риска ТГВ (например, очень низкий, низкий, умеренный или высокий). Рекомендации по периоперационной профилактике ТГВ основаны на этих четырех степенях и могут быть изменены в зависимости от риска развития периоперационного кровотечения (табл. 6).
Большинство пациенток, перенесших гинекологическую операцию, попадают в категорию умеренного риска; пациентки с раком репродуктивной системы находятся в группе с высоким риском. Для группы с умеренным риском варианты профилактики ТГВ включают использование компрессионных чулок, лекарственных средств либо обоих вариантов.
Группа систематического обзора Общества хирургов-гинекологов разработала клиническое руководство для профилактики ТГВ (табл. 7). В сравнении с руководством Американской коллегии врачей-специалистов по заболеваниям органов грудной клетки, эти рекомендации основаны на упрощенной системе оценки рисков с акцентом на наличие злокачественной опухоли и тип гинекологической операции.
г) Подготовка кишечника. В недавних исследованиях было продемонстрировано, что механическая подготовка кишечника не рекомендована при гинекологических операциях. В тех случаях, когда могут произойти травмы тонкой и толстой кишки (например, значительный спаечный процесс после предыдущей операции или воспаления), для лечения инфекции можно использовать энтеральные антибиотики. Однако нет доказательств того, что механическая подготовка кишечника в сочетании с профилактической антибиотикотерапией или без нее снижает риск инфекции или травмы.
д) Кровотечение и переливание крови. Тяжелая степень послеоперационной анемии влияет на частоту осложнений и смертности с выраженным увеличением числа смертей при уровне гемоглобина <7 г/дл. Если основная жалоба связана с сильным и аномальным кровотечением, может потребоваться обследование на предмет нарушения гемостаза.
При проведении несрочных операций в условиях анемии хирург должен скорректировать исходный уровень анемии до начала операции, используя препараты железа (внутрь или внутривенно), применяя медикаментозное лечение аномального кровотечения [агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), комбинированные оральные контрацептивы, прогестин, транексамовую кислоту] или используя стимуляторы эпитропоэза (рекомбинантный эритропоэтин человека и дарбэпоэтин альфа).
Федеральная служба США, контролирующая производство, хранение и реализацию пищевых продуктов, лекарственных препаратов и косметических средств (Food and Drug Administration — FDA), выпустила предупреждение о применении рекомбинантного эритропоэтина человека у онкологических пациентов ввиду риска развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений и прогрессирования опухолей.
Небольшая серия случаев позволяет предположить, что артериальная эмболизация с помощью рассасываемой желатиновой губки до начала миом- и гистерэктомии может быть полезным дополнением для минимизации кровотечения во время операции по поводу больших миом.
При операциях, которые могут привести к значительной анемии, можно использовать переливание аутологичной крови (аутогемотрансфузию). Также такая процедура предпочтительна для пациенток, являющихся свидетелями Иеговы. Аутогемотрансфузия — это процесс забора крови, потерянной во время операции, ее фильтрования и возвращения обратно пациенту. Такое вмешательство считается альтернативой процедуре предоперационного аутологичного донорства или переливания гомологичной донорской крови и обладает потенциалом для устранения риска развития трансфузионной реакции. Доступ к этой процедуре зависит от учреждения.
Было доказано, что вазопрессин, мизопростол и транексамовая кислота, используемые во время операции, снижают кровопотерю во время миомэктомии и могут применяться в качестве дополнения для минимизации кровопотери при отсутствии противопоказаний.
е) Пациенты с хроническими болями. В связи с зависимостью от наркотических веществ, ассоциированных с длительным применением опиоидов, пациентов с подобным анамнезом следует информировать о необходимости комбинированного подхода к послеоперационному лечению болей. Следует установить разумные ожидания для послеоперационного контроля боли, что имеет большое значение для ухода за такими пациентами.
Для более эффективного обезболивания по возможности рекомендуется комбинированное применение неопиоидных анальгетиков [таких как ацетилсалициловая кислота (Аспирин), парацетамол (Ацетаминофен), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), ингибиторы циклооксигеназы-2], трамадола, опиоидов, антидепрессантов, противоэпилептических препаратов, миорелаксантов, антагонистов рецепторов N-метил-D-аспарагиновой кислоты, а также местных анестетиков.
Для оптимизации лечения важно также провести скрининг на такие сопутствующие заболевания, как тревожность и депрессия. Использование нейроаксиальной (эпидуральной) и проводниковой анестезии во время операции (местная инъекция, блокада поперечного пространства живота) особенно эффективно в отношении пациенток, которым показано большое хирургическое вмешательство на органах брюшной полости.
ж) Ведение пациенток, получающих антикоагулянтную терапию. В отношении пациенток, принимающих антикоагулянтную терапию, хирург должен учитывать риски, связанные с продолжением или отменой терапии перед операцией. В некоторых случаях целесообразно будет перевести пациентку на терапию кратковременного действия или на легко обратимую переходную терапию (табл. 8). Примеры переходной терапии включают использование НМГ и НФГ.
Пациенткам, принимающим антагонист витамина К (например, варфарин), рекомендуется отменить препарат за 5 дней до операции и использовать в этот период переходную терапию. Для того чтобы убедиться в том, что антикоагулянтный эффект устранен, команда хирургов за день до операции должна проверить международное нормализованное отношение (МНО). Если результат будет выходить за рамки нормы, тогда следует дать пациентке 1-2 мг витамина К внутрь и повторить анализ в день операции. Обычно пациентка отменяет прием антагониста витамина К через 12-24 ч после операции.
Пациентки, длительное время принимающие НМГ, могут заново начать подкожные инъекции НМГ через 48-72 ч после завершения операции.
О периоперационном применении новой оральной антикоагулянтной терапии [прямые ингибиторы фактора Ха, ривароксабан и апиксабан, прямой ингибитор тромбина, дабигатрана этексилат (Дабигатран)] известно не так много. Без существующего препарата обратного действия применение этих лекарственных средств во время неотложной или экстренной операции затруднено. На настоящий момент существует две схемы действия: отмена препарата за 5 дней до операции и начало переходной терапии; отмена препарата за 1-5 дней до операции без переходной терапии.
Периоперационное применение этих лекарственных средств должно проводиться под контролем кардиолога, терапевта или гематолога.
При переходной терапии хирург должен дать последнюю дозу НМГ за 24 ч до операции и НФГ внутривенно за 4-6 ч до операции. Продолжение переходной терапии послеоперационно происходит до тех пор, пока МНО не достигнет терапевтического уровня, что обычно занимает 5 дней.
з) Ведение пациенток, находящихся на длительной антиагрегантной терапии. Риски, связанные с прерыванием длительной антиагрегантной терапии, отличаются от рисков, обусловленных послеоперационным ТГВ. Антиагрегантная (антитромботическая) терапия помогает предотвратить артериальную тромбоэмболию.
Рекомендации Американской коллегии врачей-специалистов по заболеваниям органов грудной клетки 2012 г. предназначены для пациенток, находящихся на длительной антиагрегантной терапии. Эти рекомендации включают показания к переходной терапии, терапевтические варианты лечения, а также рекомендации для возобновления антиагрегантной терапии после операции (на основе индивидуальных рисков развития тромбозов и риска начала обильного кровотечения, связанного с операцией).
Для уменьшения объема неконтролируемого кровотечения во время операции и для профилактики тромбоэмболических осложнений следует взвесить риск развития кровотечений, обусловленный хирургическим вмешательством.
Для пациенток с механическим сердечным клапаном или мерцательной аритмией рекомендована переходная терапия. Пациентки, принимающие ацетилсалициловую кислоту (Аспирин) в качестве антитромботической терапии, не должны отменять лечение в периоперационном периоде.
